Alergiczne zapalenia powiek

Prof. dr hab. n.med. Andrzej Grzybowski

Streszczenie

Alergiczne zapalenie powiek stanowi ważny problem kliniczny o rosnącym znaczeniu. Zapalenie powiek może być elementem obrazu klinicznego w różnych alergicznych chorobach oka. Może też dominować, jak to ma miejsce w przypadku kontaktowego zapalenia powiek. Znaczenie tego schorzenia rośnie ze względu na coraz większą liczbę substancji stosowanych w kosmetykach do skóry twarzy i powiek oraz pielęgnacji rzęs.

Słowa kluczowe: okulistyka, alergiczne zapalenie powiek, kontaktowe zapalenie skóry

Abstract

Allergic dermatitis of the lids and allergic blepharitis are important clinical problem of rising significance. Blepharitis and lid dermatitis are common elements of clinical picture of different allergic ocular disorders. In allergic contact dermatitis the inflammation of the eyelid predominates. The importance of this disorder increases because of rising number of different substances used in cosmetics for face and periocular skin and eyelashes care.

Key words: ophthalmology, allergy of the eye, contact dermatitis

Zapalenie powiek należy do częstych problemów okulistycznych. Według różnych danych występuje u 35–50% pacjentów zgłaszających się do okulisty. Ze względu na rosnące znaczenie alergii we współczesnym świecie każdorazowo różnicowanie przyczyn zapalenia powiek musi obejmować właśnie podłoże alergiczne.

Definicja i różnicowanie

Zasadnicze cechy zapalenia powiek to ich zaczerwienienie oraz obrzęk. Ponadto, dodatkowe cechy zależne są od specyficznej etiologii (infekcja, dysfunkcja gruczołów Meiboma, alergia, etc.). Objawy podmiotowe obejmują: pieczenie, podrażnienie, uczucie ciała obcego, świąd, a czasami światłowstręt czy zaburzenia widzenia.

Najczęstszym schorzeniem koniecznym do uwzględnienia w różnicowaniu jest zapalenie brzegów powiek. Występuje jako przednie (częściej u osób młodych), tylne (częściej u osób starszych) oraz mieszane (przednio-tylne). Wszystkie typy prowadzą do zapalenia spojówek, zapalenia rogówki, nasilenia objawów alergii ocznej i zespołu suchego oka. Warto pamiętać, że niektóre cechy zapalenia brzegów powiek, takie jak teleangiektazje brzegów powiek, rozdęcia ujść gruczołów Meiboma, występują również jako cechy prawidłowego procesu starzenia się u osób bez żadnych dolegliwości [1].

Przednie zapalenie brzegów powiek – obejmuje obszar okolicy podstawy rzęs; najczęściej jest spowodowany infekcją gronkowcową lub zapaleniem łojotokowym (Ryc. 1). Objawy podmiotowe nie są charakterystyczne i obejmują: pieczenie, uczucie szorstkości oraz niewielkiego stopnia światłowstręt. Są zwykle bardziej nasilone rano niż wieczorem. Charakterystyczne są okresy remisji i zaostrzeń, co znacznie utrudnia ocenę skuteczności leczenia. Gronkowcowe zapalenie brzegów powiek charakteryzuje się twardą skorupą wydzieliny wokół podstawy rzęs, często współtowarzyszącym brodawkowatym zapaleniem spojówek i przewlekłym zaczerwienieniem spojówek oraz zapaleniem mieszków włosowych i jęczmieniem zewnętrznym. W ciężkich postaciach może prowadzić do owrzodzenia brzegu powiek, jego bliznowacenia i ubytków, nieprawidłowości rzęs (utrata, nieprawidłowy wzrost i przebarwienia) oraz do wtórnych zmian rogówki, tj. punktowate erozje, brzeżne zapalenie rogówki, jej waskularyzacja, a także pryszczykowatości spojówki. Jest często powiązane z atopowym zapaleniem rogówki i spojówki.

Leczenie zapalenia gronkowcowego pomaga często w ustąpieniu objawów alergicznego zapalenia spojówek. Łojotokowe zapalenie brzegów powiek charakteryzuje się przekrwioną i przetłuszczoną przednią granicą powieki z posklejanymi rzęsami, miękką łuską zlokalizowaną na granicy powiek i rzęs oraz w większości przypadków łojotokowym zapaleniem skóry zajmującym inne obszary [1].

Tylne zapalenie brzegów powiek – jest wywołane przez dysfunkcję gruczołów Meiboma, co prowadzi do utraty apolarnych lipidów i obniżenia estrów cholesterolu, wosków i nienasyconych kwasów tłuszczowych (Ryc. 2). Skutkuje to podrażnieniem powierzchni oka, wspiera wzrost gronkowca złocistego, powoduje zwiększone odparowywanie łez i zwiększoną ich osmolarność, co prowadzi do niestabilności filmu łzowego. Wiadomo, że istnieje bliski związek między dysfunkcją gruczołów Meiboma a trądzikiem różowatym. Objawy podmiotowe nie różnią się od występujących w przednim zapaleniu brzegu powiek. Natomiast objawy przedmiotowe to nadmierne i zaburzone wydzielanie gruczołów Meiboma, rozdęcie lub zatkanie ujść gruczołów Meiboma, przekrwienie i teleangiektazje na tylnym brzegu powieki, cysty gruczołów Meiboma, pienisty i tłusty film łzowy oraz często – okołobrodawkowe zapalenie spojówek, cysty wtrętowe i punkcikowate erozje nabłonka rogówki [1].

Niezwykle ważne jest również zwrócenie uwagi na tzw. nietypowe przypadki, ze względu na możliwość podobnego wyglądu niektórych zmian nowotworowych (tzw. maskowanie nowotworowe), np. raka podstawnokomórkowego (Ryc. 3) czy raka gruczołu łojowego [1].

Alergiczne zapalenia powierzchni oka wg Grupy Ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (PTA) i Polskiego Towarzystwa Okulistycznego (PTO) [2]

• Ostre alergiczne zapalenie spojówek (AAC – acute allergic conjunctivitis)

• Sezonowe (okresowe) alergiczne zapalenie spojówek (SAC/IAC – seasonal/intermittent allergic conjunctivitis)

• Przewlekłe (przetrwałe) alergiczne zapalenie spojówek (PAC – perennial/persistent allergic conjunctivitis)

• Wiosenne zapalenie spojówek i rogówki (VKC – vernal keratoconjunctivitis)

• Atopowe zapalenie rogówki i spojówek (AKC– atopic keratoconjunctivitis)

• Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek (GPC – giant papillary conjunctivitis)

• Kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówki (ConBC – contact blepharoconjunctivitis)

• Zawodowe alergiczne zapalenie spojówek (OAC – occupational allergic conjunctivitis)

Alergiczne zapalenie powierzchni oka

Alergiczne zapalenia powierzchni oka charakteryzują się zróżnicowanymi etiologią i obrazem klinicznym, różne jest także postępowanie terapeutyczne. Szczegółowe omówienie specyfiki, diagnostyki i leczenia wszystkich tych chorób wykracza poza ramy tego opracowania, dlatego zostaną one omówione tu jedynie skrótowo.

Ostre alergiczne zapalenie spojówek – to reakcja z nadwrażliwości, objawiająca się przekrwieniem i obrzękiem spojówek, silnym łzawieniem oraz świądem.

Sezonowe (okresowe) alergiczne zapalenie spojówek – to reakcja alergiczna spojówek zależna od immunoglobuliny typu E (IgE), zwykle w przebiegu uczulenia na pyłki roślin, najczęściej towarzysząca sezonowemu alergicznemu zapaleniu błony śluzowej nosa. Objawia się świądem, łzawieniem i przekrwieniem oczu, którym towarzyszyć mogą obrzęk spojówek i powiek oraz brodawki spojówki powiekowej.

Przewlekłe (przetrwałe) alergiczne zapalenie spojówek – to reakcja alergiczna spojówek zależna od IgE, w przebiegu uczulenia na roztocza kurzu domowego, grzyby, lateks czy sierść zwierząt domowych. Charakteryzuje się świądem, łzawieniem i przekrwieniem oczu. Mogą im towarzyszyć obrzęk spojówek i powiek oraz małe brodawki spojówki powiekowej. Objawy mają zwykle nieznaczne nasilenie, występują przez cały rok oraz potęgują się po większej lub długotrwałej ekspozycji na alergen lub nieswoiste czynniki drażniące.

Wiosenne zapalenie spojówek i rogówki – to przewlekła, ciężka i zagrażająca widzeniu choroba dzieci i młodzieży o mieszanym mechanizmie alergicznym. Występują tu typowo brodawki w obrębie spojówki tarczki górnej, uszkodzenie rogówki i plamki Trantasa wokół jej rąbka, silne przekrwienie i przerost spojówki, gęsta śluzowa wydzielina oraz uporczywy świąd, łzawienie, pieczenie i zaburzenia widzenia połączone ze światłowstrętem.

Atopowe zapalenie rogówki i spojówek – to forma zapalenia narządu wzroku występująca u chorych z atopowym zapaleniem skóry (AZS). Charakteryzuje się obustronnymi zmianami skóry powiek typowymi dla atopowego zapalenia skóry, zaburzeniami wzrostu rzęs i brwi, podrażnieniem mieszanym spojówek, brodawkami na spojówce powiekowej, plamkami Trantasa, śluzowo-ropną wydzieliną oraz światłowstrętem, łzawieniem, świądem i pieczeniem.

Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek – to reakcja nadwrażliwości na soczewki kontaktowe, protezy oczne, drażniące szwy po operacjach okulistycznych lub na nierówności powierzchni gałki ocznej. Charakteryzuje się występowaniem brodawek spojówki tarczki górnej, przekrwieniem i obrzękiem spojówki gałkowej, białą lub przezroczystą wydzieliną widoczną po przebudzeniu, uczuciem ciała obcego, łzawieniem, świądem, pieczeniem oraz czasami zaburzeniami widzenia.

Kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówki – to wynik reakcji alergicznej lub alergiczno-toksycznej po kontakcie z różnorodnymi substancjami podanymi w okolice oka. Objawy pojawiają się lub zaostrzają po 24–72 godz. od ekspozycji i charakteryzują się obrzękiem i zaczerwienieniem skóry powiek, wypryskiem lub lichenizacją skóry wokół oczu, przekrwieniem spojówki, obecnością brodawek spojówkowych oraz wodnistej wydzieliny.

Zawodowe alergiczne zapalenie spojówek – to alergiczny proces zapalny w obrębie spojówek, spowodowany reakcją na wprowadzenie do ustroju alergenu specyficznego dla środowiska pracy.

We wszystkich ww. jednostkach chorobowych zapalenie powiek może stanowić część obrazu klinicznego [2].

Według Kańskiego choroby alergiczne powiek to: ostry obrzęk alergiczny, atopowe zapalenie skóry oraz kontaktowe zapalenie skóry [1].

Ostry obrzęk alergiczny – jest spowodowany najczęściej przez pyłki roślin lub ukąszenie owada. Charakteryzuje się nagłym początkiem, obustronnym ciastowatym obrzękiem powiek oraz skóry okolicy okołooczodołowej, zwykle z obrzękiem spojówek (Ryc. 4). Leczenie polega na eliminacji czynnika uczulającego i podawaniu leków przeciwhistaminowych ogólnie oraz miejscowo, a także glikokortykosteroidów (GKS) w maści miejscowo.

Atopowe zapalenie skóry – ma charakter idiopatyczny i przeważnie współistnieje z astmą oskrzelową i gorączką sienną. Charakteryzuje się pogrubiałą, szorstką i popękaną skórą powiek (Ryc. 5), często ze współwystępującym gronkowcowym zapaleniem skóry powiek lub wiosennym czy atopowym zapaleniem spojówek i rogówki. Ze względu na uogólniony charakter choroby leczeniem zajmują się dermatolodzy. Polega ono na stosowaniu środków natłuszczających i nawilżających skórę oraz łagodnych GKS miejscowo.

Kontaktowe zapalenie skóry powiek

Schorzenie to ze względu na swój szczególny charakter i rosnące znaczenie wymaga osobnego i obszernego omówienia. Dotyczy w 85% kobiet i rozwija się w odpowiedzi na stosowane leki (np. krople do oczu) (Ryc. 7 i Ryc. 8), kosmetyki, barwniki, żywice, metale, środki dezynfekcyjne lub substancje lotne w otoczeniu chorego, wyciągi ziołowe, kontakt z toksyczną rośliną (np. barszcz, sumak jadowity etc.) lub sierścią zwierząt, roztocza etc. [2–10]. Czynnikiem sprawczym mogą być też kosmetyki stosowane w innych częściach ciała lub lakier do paznokci wprowadzone na powierzchnie powiek przypadkowym dotknięciem dłoni. Ponadto większość substancji konserwujących w kroplach okulistycznych (np. chlorek benzalkonium, tiomersal, EDTA etc.) może być jedynym lub dodatkowym czynnikiem drażniącym.

Wykazano, że leki okulistyczne są odpowiedzialne za 20% wszystkich przypadków kontaktowego zapalenia powiek i spojówek. W zasadzie każdy lek okulistyczny może uczulać lub wywoływać reakcję toksyczną, lecz najczęściej uczulającymi lekami są m.in.: atropina i homatropina, aminoglikozydy, leki przeciwwirusowe, sulfonamidy oraz analogi prostaglandyn [4–10]. Trzeba też pamiętać, że liczba doniesień jest również pochodną częstości stosowania danej grupy leków, np. preparaty przeciwjaskrowe, przeciwwirusowe i antybiotyki są najczęściej stosowanymi lekami okulistycznymi.

Niedawno opublikowane badanie oceniające występowanie tego schorzenia na przestrzeni 27 lat w jednym z ośrodków w Belgii wykazało na podstawie testów płatkowych, że w 59,3% przypadkach substancją sprawczą był aktywny składnik leku okulistycznego, w 28,8% – składnik nieaktywny, a w 11,9% przypadków – były to oba składniki [5]. Potwierdzono 30 składników uczulających, w tym 7 różnych składników substancji pomocniczej lub konserwantów oraz 23 aktywne składniki, wśród których najczęstsze były antybiotyki i GKS. Pozostałe grupy leków to były leki adrenergiczne, antymuskarynowe, antyseptyki i β-blokery. Najczęstsze substancje czynne stwierdzone w ww. badaniu to w kolejności: tobramycyna, neomycyna, polimyksyna B, gentamycyna, chloramfenikol, hydrokortyzon, fenylefryna i atropina. Do najczęstszych substancji pomocniczych lub konserwantów należały w kolejności: alkohole wełniane (np. alkohol lanolinowy), tiomersal i chlorek benzalkonium [5]. Interesujące opisy przypadków w literaturze ostatnich lat dotyczyły stosowania diklofenaku [6], fenylefryny [7] oraz brymonidyny [8]. Ponadto wykazano uczulające działanie glikolu pentylenowego dodawanego do kosmetyków jako konserwant [9].

Czynnik sprawczy może również działać jako fotouczulacz lub powodować efekt fototoksyczny, np. dziurawiec, kremy z filtrem przeciwsłonecznym, miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ketoprofen), wyciągi roślinne, chlorpromazyna oraz substancje mogące występować w miejscu pracy, np. barwnik przemysłowy akrydyna oraz pochodne smołowcowe (dziegcie, antracen, benzen, smoła). Ważnym alergenem kontaktowym jest nikiel występujący w wielu kosmetykach. Zawierają go podkłady do makijażu, szczoteczki tuszów do rzęs, cienie do powiek i kredki do oczu. Bywa również zanieczyszczeniem w procesie produkcji kosmetyków i wtedy może nie być wykazany w składzie danego produktu. Ponadto substancją wywołującą częste reakcje alergiczne i toksyczne są formaldehyd i związki uwalniające formaldehyd, np. Quaternium 15, imidazodylinomocznik, diazodylinomocznik [3, 10].

Kosmetyki stają się coraz częstszą przyczyną kontaktowego zapalenia skóry powiek, również ze względu na stosowanie wielu substancji nieprzebadanych, a czasami – na zafałszowane informacje na temat ich składu. Ocenia się, że jedynie 1–3% działań niepożądanych zostaje odnotowanych w postaci zgłoszeń do instytucji państwowych lub w artykułach naukowych. Badania rynku w Wielkiej Brytanii wskazują, że 80% kobiet używa kosmetyków do twarzy i oczu; ponad 80% kobiet używa środków nawilżających skórę twarzy, 36% – kremów i żeli do oczu, 35% – preparatów przeciw starzeniu. Pamiętać również warto, że produkty przeznaczone do skóry twarzy mogą być aplikowane w bezpośredniej bliskości oczu i łatwo dostawać się na powierzchnię oka. Niektóre zabiegi kosmetyczne związane są ze szczególnie wysokim ryzykiem kontaktowego zapalenia powiek i spojówki. Wykazano, że stanowi ono najczęstsze powikłanie zabiegu wydłużania rzęs (79% wszystkich powikłań), zabiegu tatuowania powiek (56% wszystkich powikłań) oraz barwienia rzęs (60% wszystkich powikłań).

Większość przypadków ma charakter nieimmunologiczny (niealergiczne zapalenie skóry) i jest skutkiem toksycznego działania substancji drażniącej. W takich sytuacjach objawy zapalenia pojawiają się w ciągu minut od ekspozycji na substancję drażniącą i nie wymagają uprzedniego kontaktu z substancją drażniącą. Patomechanizm zapalenia alergicznego jest odmienny. Podczas pierwszego kontaktu z daną substancją dochodzi do uczulenia, a podczas kolejnego kontaktu rozwija się reakcja nadwrażliwości typu późnego. Zwykle objawy występują po 24–48 godz. od kontaktu z substancją. Reakcja alergiczna może pojawić się nawet na lek/substancję wcześniej długotrwale aplikowane dospojówkowo lub w okolicy oczu. W obu przypadkach aktywność substancji wywołującej reakcje jest wzmocniona przez równoczesne stosowanie środków odtłuszczających (np. nawilżających lub o pH zasadowym), co umożliwia uszkodzenie naskórka i dotarcie jej bezpośrednio do skóry właściwej. Czasami ta sama substancja może jednocześnie działać jako alergen i czynnik drażniący. W innych wypadkach zapalenie wywoływane może być przez wspólne działanie substancji o charakterze drażniącym i alergizującym. Substancja drażniąca, podobnie jak czynniki mechaniczne (mikrouszkodzenia, niska wilgotność, gorąco lub zimno), poprzez uszkodzenie powierzchownych warstw skóry umożliwia penetrację czynnika alergizującego do skóry właściwej i rozpoczęcie procesów odpowiedzi immunologicznej.

Typowe objawy to: obrzęk powiek, łuszczenie, pękanie i napięcie skóry (Ryc. 6). Towarzyszyć im mogą: zaczerwienienie, wydzielina śluzowa, obrzęk oraz brodawkowate zapalenie spojówek oraz punkcikowate erozje nabłonka rogówki.

Typowo choroba dotyczy górnej powieki, która jest pierwszym, a czasami jedynym dotkniętym obszarem. Najczęstszymi przyczynami są tusze do brwi (np. maskara), barwniki do włosów, cienie do powiek lub inne produkty stosowane do włosów i rzęs oraz nikiel i plastik z oprawek okularowych. Dolna powieka jest zwykle zajęta, gdy przyczyną są substancje wchodzące w skład leków ocznych.

Kontaktowe zapalenie skóry powiek może być schorzeniem zawodowym, np. stomatologów, farmaceutów, kosmetyczek, malarzy etc. Główne dolegliwości pacjentów to: świąd skóry i/lub spojówek. Zmiany chorobowe mogą dotyczyć jedynie skóry wokół oczu, wyłącznie powiek górnych oraz dodatkowo zajmować spojówkę i rogówkę. Objawy mogą być jednostronne. Skóra powiek jest nadmiernie sucha, łuszczy się otrębiasto, a nadmiar zmarszczek nadaje „starczy wygląd” oczom. U 50% chorych zmiany skórne występują również na innych częściach ciała.

W każdym przypadku, a szczególnie przy podejrzeniu kontaktowego zapalenia skóry o charakterze zawodowym, zaleca się trzymanie rąk z dala od oczu, gdyż tą drogą wprowadzane są alergeny, a także zakażenia bakteryjne i wirusowe, a tarcie oczu powoduje mechaniczną degranulację mastocytów i nasilenie świądu. Ma to obecnie dodatkowe znaczenie ze względu na ryzyko zakażenia COVID-19. Ulgę przynoszą, zmniejszając świąd oraz obkurczając powierzchowne naczynia krwionośne, zimne okłady oraz przemywanie worka spojówkowego preparatami sztucznych łez. W przypadkach udowodnionej alergii na pyłki, roztocza, grzyby, sierść zwierząt powinno się zalecać standardowe postępowanie profilaktyczne stosowane w tych przypadkach.

Podejrzenie potwierdza się testami płatkowymi. Polegają one na nałożeniu na skórę pleców małych krążków bibułek nasączonych różnymi substancjami wywołującymi kontaktowe zapalenie skóry. Pojawienie się pod ich wpływem zaczerwienienia, grudek czy pęcherzyków może oznaczać uczulenie na daną substancję.

Leczenie wymaga usunięcia substancji uczulającej, obejmuje też zakaz dotykania i tarcia oczu oraz ograniczenie stosowania wszelkich leków i kosmetyków miejscowo. Warto też dbać o prawidłowe nawilżenie i natłuszczenie skóry maściami bez konserwantów. Podstawowymi preparatami wykorzystywanymi w przypadku ostrego stanu są glikokortykosteroidy w maści, same lub z dodatkiem innych substancji. Należy je jednak stosować krótkotrwale. Można stosować również zimne okłady i sztuczne łzy bez konserwantów. W leczeniu stosuje się czasami inhibitory kalcyneuryny w postaci maści (takrolimus) lub kremu (pimekrolimus). Zaleca się stosowanie maści immunosupresyjnych na skórę już natłuszczoną emolientem (np. Topialyse Palpebral, Cutibaza, Nanobaza, Cerkopil, sterylne takie jak Tolerance Extreme czy Toleriane lub inne obojętne kremy), aby uniknąć pieczenia lub podrażnienia po bezpośrednim zaaplikowaniu tego typu maści na uszkodzoną skórę. Ponadto wskazane jest zalecenie choremu, aby unikał nasłoneczniania leczonych okolic. Świąd zwalczają leki przeciwhistaminowe. W postaciach przewlekłych, gdy dotychczasowe metody nie dały satysfakcjonujących efektów, należy rozważyć stosowanie stabilizatorów komórek tucznych i eozynofilów.

Piśmiennictwo:

Bowling B.: Kański Okulistyka kliniczna. Edra, Urban & Partner, Wrocław 2017.

Stanowisko Grupy ekspertów PTA i PTO w sprawie diagnostyki i leczenia alergicznych chorób narządu wzroku, 2007. [https://www.pta.med.pl/uploads/files/pl/strony
/o-nas/sekcje-problemowe/sekcja-okulistyczna/Stanowisko_Grupy_Ekspertow_PTA_i_PTO_narzad_wzroku.pdf]

Bogacka E., Górski P., Groblewska A. i wsp.: Polski Konsensus Diagnostyki i Leczenia Alergicznych Chorób Narządu Wzroku. Klin. Oczna 2008; 4–6: 219.

Bogacka E.: Kontaktowe zapalenie spojówek i skóry powiek i CBC na podstawie opisu 2 przypadków. Alerg. Astma Immun. 2018; 23(3): 157–159.

Gilissen L., De Decker L., Hulshagen T., Goossens A.: Allergic contact dermatitis caused by topical ophthalmic medications: Keep an eye on it! Contact Dermatitis. 2019 May; 80(5): 291–297.

Miyazato H., Yamaguchi S., Taira K. i wsp.: Allergic contact dermatitis due to diclofenac sodium in eye drops. J. Dermatol. 2011 Mar; 38(3): 276–279.

Lokhande A.J., Soni R., D’souza P. i wsp.: Allergic contact dermatitis to phenylephrine eye drops in an infant. Pediatr. Dermatol. 2019 Nov; 36(6): 975–977.

Ringuet J., Houle M.C.:Case report: Allergic contact dermatitis to topical brimonidine demonstrated with patch testing: insights on evaluation of brimonidine sensitization. J. Cutan. Med. Surg. 2018; 22(6): 636–638.

Gallo R., Russo R., Trave I. i wsp.: Allergic contact dermatitis to pentylene glycol in an eye contour cream. Contact Dermatitis. 2020 Apr; 82(4): 254–255.

Masud M., Moshirfar M., Shah T.J. i wsp.: Eyelid cosmetic enhancements and their associated ocular adverse effects. Med. Hypothesis Discov. Innov. Ophthalmol. 2019; 8(2): 96–103.