Mgr Michalina Kątowska

Klinika Okulistyczna Optegra w Lublinie

Mgr inż. Zuzanna Lis

Klinika Okulistyczna Optegra Warszawa Wilanów

Chirurgia Refrakcyjna. Porównanie Femtolasik i Reflex Smile...

Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa metod FemtoLASIK i ReLEx SMILE w korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego – wyniki najnowszych metaanaliz

Comparison of the effectiveness and safety of the FemtoLASIK and ReLEx SMILE methods in the correction of myopia and myopic astigmatism – the results of the latest meta-analyses

dr hab. n. med. prof. WIM Joanna Wierzbowska^1,2

¹Klinika Okulistyki CSK MON, Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Marek Rękas

²Kliniki Okulistyczne Optegra Polska

Kierownik Medyczny: dr n. med. Jolanta Oficjalska

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. prof. WIM Joanna Wierzbowska

Klinika Okulistyki, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Obrony Narodowej

Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy

04-141 Warszawa, ul. Szaserów 128

e-mail: j.wierzbowska@optegra.com.pl

STRESZCZENIE

FemtoLASIK i SMILE są obecnie najczęściej wykonywanymi laserowymi procedurami refrakcyjnymi w celu korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego. Wyniki najnowszych metaanaliz (opublikowanych w latach 2019–2022) wskazują porównywalne skuteczność, profil bezpieczeństwa i przewidywalność obu tych metod w korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego. Zabieg SMILE wiąże się z niższym poziomem pooperacyjnych aberracji wyższego rzędu (zwłaszcza w oczach z wysoką krótkowzrocznością) oraz mniejszym naruszeniem biomechaniki rogówki i biologii powierzchni oka w porównaniu z zabiegiem FemtoLASIK lub LASIK.

ABSTRACT

FemtoLASIK and SMILE are currently the most commonly performed laser refractive procedures to correct myopia and myopic astigmatism. The results of the latest meta-analyses (published in 2019–2022) indicate comparable effectiveness, safety profile and predictability of both methods in the correction of myopia and myopic astigmatism. The SMILE procedure is associated with lower levels of postoperative higher order aberrations (especially in highly myopic eyes) and less disruption of corneal biomechanics and ocular surface biology compared to FemtoLASIK or LASIK.

Słowa kluczowe: laser in situ keratomileusis, laser femtosekundowy, krótkowzroczność, astygmatyzm, metaanaliza

Key words: keratomileusis laser in situ, femtosecond laser, myopia, astigmatism, meta-analysis

Laserowa chirurgia refrakcyjna obejmuje wiele inwazyjnych metod przeprowadzanych przy użyciu lasera ekscymerowego i/lub femtosekundowego w celu zmiany kształtu powierzchni rogówki, a tym samym refrakcji oka. Liczba wykonywanych laserowych zabiegów refrakcyjnych na świecie systematycznie rośnie; szacuje się, że obecnie wykonywanych jest ok. 5 mln procedur rocznie. Korekcja krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego stanowi ponad 80% laserowych procedur refrakcyjnych.

Złotym standardem i najczęściej wykonywaną procedurą refrakcyjną na świecie jest metoda FemtoLASIK. Polega na wypreparowaniu płatka rogówki za pomocą lasera femtosekundowego, a następnie wykonaniu ablacji laserowej na odsłoniętą istotę właściwą rogówki. FemtoLASIK jest modyfikacją metody LASIK, ktora zapoczątkowała rozwój technik głębokich (inaczej stromalnych), oferujących minimalny dyskomfort pooperacyjny, szybką rehabilitację wzrokową oraz stabilny efekt refrakcyjny. Zmiana technologii wytwarzania płatka z mechanicznej przy użyciu mikrokeratomu na laserową przy użyciu lasera femtosekundowego skutkowała zwiększeniem profilu bezpieczeństwa metody, możliwościami indywidualizacji płatka i jego zawiasu oraz wzrostem skuteczności i przewidywalności przeprowadzanej korekcji wady wzroku.

Wprowadzona w 2010 r. metoda ReLEx (Refractive Lenticule EXtraction), nazywana także metodą SMILE (SMall Incision Lenticule Extraction), jest związana z wyłącznym zastosowaniem lasera femtosekundowego w celu korekcji krótkowzroczności od -0,5 D do -10,0 D i astygmatyzmu od -0,25 D do -5,0 D. Jest to jednostopniowa i najkrótsza, bo trwająca zaledwie 2–3 min, procedura refrakcyjna, w której laser preparuje mikrosoczewkę (lenticule) w stromie rogówki, która jest następnie wydobywana na zewnątrz przez 2–4-milimetrowe łukowate nacięcie w górnym skraju kieszonki śródrogówkowej.

Głównymi zaletami metody SMILE są: krótki czas trwania zabiegu, bardzo wysoka efektywność, mniejsze naruszenie biomechaniki rogówki oraz zredukowanie ryzyka powikłań związanych z wytworzeniem i istnieniem płatka. Jej ograniczeniami w porównaniu z metodą FemtoLASIK są natomiast: nieco wolniejsza rehabilitacja wzrokowa we wczesnej fazie po zabiegu, bardziej inwazyjne metody rekorekcji, brak możliwości wykonywania zabiegów w nadwzroczności (trwają badania) oraz zabiegów zindywidualizowanych, czyli w oparciu o protokoły wavefront-guided i topo-guided.

Od kilku lat przedmiotem dyskusji jest porównanie skuteczności i bezpieczeństwa zabiegów FemtoLASIK i SMILE w korekcji krótkowzroczności. Wyniki badań head to head obu metod stromalnych są niejednoznaczne. W ostatniej dekadzie ukazało się kilka metaanaliz, które będąc ilościową syntezą wyników pochodzących z niezależnych randomizowanych i prospektywnych badań klinicznych, są źródłem najbardziej wiarygodnych wyników i wniosków. Pierwszą metaanalizą porównującą obie techniki była metaanaliza Zhanga [1], opublikowana w 2016 r. i zawierająca 11 randomizowanych badań klinicznych (1101 oczu – 532 oczu poddanych zabiegowi SMILE i 569 oczu poddanych zabiegowi FemtoLASIK). Autorzy wykazali, że metody SMILE i FemtoLASIK są porównywalne zarówno pod względem skuteczności, jak i bezpieczeństwa. Wyniki te, brak różnic między metodami FemtoLASIK i ReLEx SMILE potwierdziła kolejna, opublikowana w 2017 r. metaanaliza Yana i wsp. [2], w której łącznej ocenie poddano wyniki 27 randomizowanych badań klinicznych (4223 oczu – 1928 oczu poddanych zabiegowi SMILE i 2295 oczu poddanych zabiegowi FemtoLASIK). Metaanalizą porównującą wpływ obu technik na występowanie pooperacyjnego zespołu suchego oka była metaanaliza Shen i wsp. [3], opublikowana w 2016 r. i zawierająca 6 badań klinicznych (568 oczu – 291 oczu poddanych zabiegowi SMILE i 277 oczu poddanych zabiegowi FemtoLASIK). Autorzy wykazali, że obie metody wiążą się z przejściowym zaburzeniem parametrów powierzchni oka, jednak ich nasilenie było mniejsze, a normalizacja szybsza w grupie oczu poddanych zabiegowi SMILE.

Poniżej przedstawiono wyniki najnowszych metaanaliz, opublikowanych w latach 2019–2022, dotyczących analizy porównawczej metod FemtoLASIK/LASIK i ReLEx SMILE.

Skuteczność i bezpieczeństwo w korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego

Metaanaliza Yao i wsp. [4] zawiera tzw. efekt łączny 11 randomizowanych, prospektywnych badań klinicznych (1125 oczu – 589 oczu poddanych zabiegowi SMILE i 536 oczu poddanych zabiegowi FemtoLASIK lub LASIK). Kryteriami włączenia do metaanalizy były, poza randomizacją badań, wiek pacjentów poddanych korekcji mieszczący się w przedziale 18–50 lat i okres obserwacji wynoszący > 3 mies.

Analiza porównawcza wykazała brak różnic pomiędzy badanymi grupami w zakresie następujących parametrów pooperacyjnych: średni ekwiwalent sferyczny (SE, spherical equivalent) – średnia różnica (MD, mean difference) -0,04; przedział ufności 95% (CI, confidence interval) -0,12 do 0,03; p = 0,22; nieskorygowana ostrość wzroku do dali (UDVA, uncorrected distance visual acuity) – MD 0,01; 95% CI -0,00 do 0,03; p = 0,13; odsetek oczu z UDVA ≥ 20/20 – ryzyko względne (RR, relative risk) 0,99; 95% CI 0,94 do 1,05; p = 0,71; odsetek oczu z utratą skorygowanej ostrości wzroku do dali (CDVA, corrected distance visual acuity) o 1 lub więcej linii Snellena – RR 1,14; 95% CI 0,58 do 2,27; p = 0,70; odsetek oczu z astygmatyzmem ±0,25, 0,5 i 1,0 D – odpowiednio: RR 0,80; 95% CI 0,35 do 1,83; p = 0,60; RR 0,99; 95% CI 0,94 do 1,05; p = 0,86 i RR 1,00; 95% CI 0,94 do 1,04; p = 0,21; poziom aberracji wyższego rzędu (HOA, higher order aberration) – RR 0,00; 95% CI -0,16 do 0,16; p = 0,99.

            Odnotowano natomiast, że odsetek oczu z SE ±0,5 D był wyższy w grupie LASIK niż w grupie SMILE – RR, 0,91; 95% CI -0,83 do 0,99; p = 0,04; zaś poziom aberracji sferycznej (SA, spherical aberration) był niższy w grupie SMILE – RR -0,12; 95% CI -0,23 do -0,01; p = 0,04 [4].

Wniosek: Wykazano wyższą przewidywalność zabiegu FemtoLASIK/LASIK niż SMILE, porównywalne skuteczność i profil bezpieczeństwa obu metod oraz niższy poziom pooperacyjnych aberracji sferycznych w oczach po zabiegu SMILE.

Skuteczność i bezpieczeństwo w korekcji krótkowzroczności wysokiej

Badanie Fu i wsp. [5] obejmowało analizę 12 randomizowanych, prospektywnych badań klinicznych (766 pacjentów, 1440 oczu – 748 oczu poddanych zabiegowi SMILE i 652 oczu poddanych zabiegowi FemtoLASIK). Kryteriami włączenia do metaanalizy były: przedoperacyjny SE ≤ -6,00 D oraz krótkowzroczność < -5,00 D ze współistniejącym astygmatyzmem wynoszącym ≥ -1,00 D. Okres obserwacji poszczególnych badań wynosił: 3 miesiące (1), 6 miesięcy (4), 12 miesięcy (3), 2 lata (2) i 3 lata (2).

Analiza porównawcza wykazała brak różnic pomiędzy badanymi grupami w zakresie następujących parametrów pooperacyjnych: nieskorygowana ostrość wzroku do dali wyrażona w skali opartej na logarytmie dziesiętnym z kąta najmniejszej rozdzielczości wzrokowej (logMAR, logarithm of the mean angle of resolution) – średnia ważona różnic (WMD, weighted mean difference) -0,01; 95% CI -0,02 do 0,00; p = 0,07 po 1 mies.; WMD -0,00; 95% CI -0,01 do 0,01; p = 0,83 po 3 mies.; WMD -0,00; 95% CI -0,01 do 0,00; p = 0,33 powyżej 3 mies.) i średni ES (WMD -0,03; 95% CI -0,09 do 0,03; p = 0,30).

Jednocześnie stwierdzono, że pacjenci poddani zabiegowi SMILE wykazywali istotnie wyższą CDVA niż pacjenci poddani zabiegowi FemtoLASIK (WMD -0,04; 95% CI -0,05 do -0,02; p < 0,00001). W obserwacji długoterminowej poziom całkowitych aberracji wyższego rzędu (WMD -0,09; 95% CI -0,10 do -0,07; p < 0,00001), aberracji sferycznej (WMD -0,15; 95% CI -0,19 do -0,11; p < 0,00001) i komy (WMD -0,05; 95% CI -0,06 do -0,03; p < 0,00001) były statystycznie niższe w oczach poddanych metodzie SMILE niż w oczach poddanych metodzie FemtoLASIK [5].

Wniosek: Wykazano porównywalne skuteczność, profil bezpieczeństwa i przewidywalność zabiegów FemtoLASIK i SMILE w korekcji krótkowzroczności wysokiej. Zabieg SMILE wiązał się z lepszą pooperacyjną skorygowaną ostrością wzroku do dali i niższym poziomem pooperacyjnych aberracji wyższego rzędu w porównaniu z zabiegiem FemtoLASIK w tej grupie pacjentów.

Wpływ na biomechanikę oka

Porównanie wpływu zabiegów SMILE oraz LASIK lub FemtoLASIK na parametry biomechaniczne rogówki mierzone za pomocą technologii Ocular Response Analyzer (ORA) i Corvis ST (CST) było jednym z przedmiotów metaanalizy Guo i wsp. [6]. Opracowanie objęło 22 badania kliniczne (1081 oczu poddanych zabiegowi SMILE i 749 oczu poddanych zabiegowi FemtoLASIK lub LASIK). Czas obserwacji w większości badań (17) wynosił od 3 do 6 mies. (17), a w czterech badaniach od 12 do 37 mies.

Analiza wykazała, że histereza rogówki i współczynnik oporu rogówkowego ulegają istotnie większemu obniżeniu w oczach poddanych zabiegowi FemtoLASIK lub LASIK w porównaniu z oczami poddanymi procedurze SMILE (współczynnik g Hedgesa dla SMILE vs FemtoLASIK 0,41; 95% CI 0,00 do 0,81; p = 0,049), vs LASIK 1,31; 95% CI 0,54 do 2,08; p < 0,001). Analiza łączna wyników 5 badań klinicznych oceniających zmianę parametrów biomechanicznych za pomocą aparatu CST nie wykazała różnic między metodami SMILE i FemtoLASIK lub LASIK i SMILE oraz LASIK i SMILE (współczynnik g Hedgesa – 0,05; 95% CI -0,24 do 0,14; p = 0,612) [6].

Wniosek: Wykazano wyższość metody SMILE nad metodami FemtoLASIK i LASIK w zachowaniu właściwości biomechanicznych rogówki po korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego.

Wpływ na powierzchnię oka

W metaanalizie Jianga i wsp. [7], obejmującej 12 randomizowanych, prospektywnych badań klinicznych (755 oczu – 401 oczu poddanych zabiegowi SMILE i 151 oczu poddanych zabiegowi FemtoLASIK oraz 303 oczu grupy kontrolnej) porównywano gęstość nerwowego splotu podpodstawnego oraz liczbę pni i gałęzi nerwów rogówki badanych in vivo za pomocą mikroskopii konfokalnej. Czas obserwacji w dziewięciu badaniach wynosił od 6 do 12 mies. (9) a w trzech odpowiednio: 1, 3 i 36 mies. Pooperacyjna gęstość splotu nerwowego rogówki była istotnie niższa w grupach FemtoLASIK i SMILE w porównaniu z wartościami przedoperacyjnymi. Metaanaliza sieciowa (network meta-analysis) wykazała istotny wzrost gęstości splotu podpodstawnego rogówki w grupie SMILE w porównaniu z grupą FemtoLASIK po 1 mies. po zabiegu (mean: 4,23; 95% CI 0,06 do 8,39; p < 0,05) oraz liczby rogówkowych pni nerwowych po 6 mies. po zabiegu (mean: 13,25; 95% CI 10,20 do 16,30; p < 0,05). Z kolei analiza tradycyjna wykazała istotnie większy wzrost gęstości splotu podpodstawnego rogówki w grupie SMILE w porównaniu z grupą FemtoLASIK po 1 i 3 mies. po zabiegu oraz większy wzrost liczby pni i gałęzi nerwowych w grupie SMILE niż w grupie FemtoLASIK po 1 mies. po zabiegu [7].

 Wniosek: Wykazano wyższość metody SMILE nad metodami FemtoLASIK i LASIK w ochronie biologii unerwienia podpodstawnego rogówki i jego regeneracji po korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego.

Analiza wpływu zabiegów SMILE oraz LASIK na wydzielanie łez i czas przerwania filmu łzowego (TBUT, tear break-up time) była jednym z przedmiotów metaanalizy Sambhi i wsp. [8], obejmującej 14 badań klinicznych. Wykazano istotne statystycznie obniżenie obu parametrów w grupie LASIK – standaryzowana średnia różnic (SMD, standardized mean difference)  -0,3; CI -0,53 do -0,08 dla TBUT i SMD -0,23; CI -0,46 do -0,01 dla testu Schirmera). W grupie oczu poddanych zabiegowi SMILE wyniki TBUT i testu Schirmera były obniżone po zabiegu w porównaniu z wartościami przedoperacyjnymi, jednak różnice nie były znamienne statystycznie (SMD -0,34; CI -0,95 do 0,27 dla TBUT i SMD 0,04; CI -0,28 do 0,36 dla testu Schirmera) [8].

Wniosek: Wykazano wyższość metody SMILE nad metodami FemtoLASIK i LASIK w zachowaniu biologii filmu łzowego po korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego.

Podsumowanie

Wyniki najnowszych metaanaliz wskazują porównywalne: skuteczność, profil bezpieczeństwa i przewidywalność zabiegów FemtoLASIK i SMILE w korekcji krótkowzroczności oraz astygmatyzmu krótkowzrocznego. Zabieg SMILE wiąże się z niższym poziomem pooperacyjnych aberracji wyższego rzędu (zwłaszcza w oczach z wysoką krótkowzrocznością) oraz mniejszym naruszeniem biomechaniki rogówki i biologii powierzchni oka w porównaniu z zabiegiem FemtoLASIK lub LASIK.

Piśmiennictwo:

1. Zhang J., Wang Y., Chen X.: Comparison of moderate- to high-astigmatism corrections using wavefront-guided laser in situ keratomileusis and small-incision lenticule extraction. Cornea 2016; 35: 523-30.
2. Yan H., Gong L.Y., Huang W. i wsp.: Clinical outcomes of small incision lenticule extraction versus femtosecond laser-assisted LASIK for myopia: a meta-analysis. Int. J. Ophthalmol. 2017; 10: 1436-1445.
3. Shen Z., Zhu Y., Song X. i wsp.: Dry eye after small incision lenticule extraction (SMILE) versus femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis (FS-LASIK) for myopia: a meta-analysis. PLoS One 2016; 11(12): e0168081. https://10.1371/journal.pone.0168081
4. Yao L., Zhang M., Wang D. i wsp.: Small incision lenticule extraction (SMILE) and laser in situ keratomileusis (LASIK) used to treat myopia and myopic astigmatism: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Semin. Ophthalmol. 2022; 31: 1-11. https://10.1080/08820538.2022.2107399
5. 5.      Fu Y., Yin Y., Wu X. i wsp.: Clinical outcomes after small-incision lenticule extraction versus femtosecond laser-assisted LASIK for high myopia: A meta-analysis. PLoS One 2021; 8;16(2): e0242059. https://10.1371/journal.pone.0242059 
6. Guo H., Hosseini-Moghaddam S.M., Hodge W.: Corneal biomechanical properties after SMILE versus FLEX, LASIK, LASEK, or PRK: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol 2019; 19: 167.
7. Jiang X., Wang Y., Yuan H. i wsp.: Influences of SMILE and FS-LASIK on corneal sub-basal nerves: a systematic review and network meta-analysis. J. Refract. Surg. 2022; 38: 277-284. https://10.3928/1081597X-20220127-01
8. Sambhi R.S., Sambhi G.D.S., Mather R., Malvankar-Mehta M.S.: Dry eye after refractive surgery: a meta-analysis. Can. J. Ophthalmol. 2020; 55: 99-106. https://10.1016/j.jcjo.2019.07.005

Aberracje wyższego rzędu a laserowa korekcja wzroku

Mgr Jagoda Świątek
Absolwentka Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu – Klinika Okulistyczna Optegra w Szczecinie

Dr hab. n. med., prof. nadzw. Joanna Wierzbowska
Klinika Okulistyczna Optegra w Warszawie, Klinika Okulistyki CSK MON, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Mgr Dominika Worek
Absolwentka Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu – Klinika Okulistyczna Optegra w Warszawie

Streszczenie

Z uwagi na wpływ aberracji na układ optyczny oka ich pomiar jest bardzo ważnym elementem badań kwalifikacyjnych do zabiegów laserowej korekcji wad wzroku. W związku z charakterem aberracji sferycznych występujących w krótkowzroczności i nadwzroczności, w zabiegach korygujących krótkowzroczność indukowane są dodatnie aberracje sferyczne, a korygujących nadwzroczność – ujemne. W zabiegach laserowych zwykle dąży się do jak najmniejszej indukcji aberracji wyższych rzędów, które są przyczyną takich efektów jak halo i glare. Są jednak metody, w których niewielka indukcja aberracji sferycznych jest jak najbardziej pożądana, by zwiększyć głębię ostrości. Uwzględniając wartości aberracji sferycznych, można w znacznym stopniu poprawić jakość widzenia.

Słowa kluczowe: aberracje wyższego rzędu, aberracje sferyczne, laserowa korekcja wzroku, krótkowzroczność, nadwzroczność, prezbiopia

Abstract

Knowing the influence of aberration on eye optics, aberration measurements are a very important element of qualification tests for laser vision correction. Due to the nature of spherical aberrations occurring in myopia and hyperopia, positive spherical aberrations are induced in treatments correcting myopia, and those correcting hyperopia – negative. In laser treatments, the aim is to minimize the induction of higher-order aberrations which are the cause of effects such as halo and glare. However, there are methods where a slight induction of aberration is most desirable to increase the depth of field. By taking into account the values of spherical aberrations, the quality of vision can be significantly improved.

Key words: high order aberrations, spherical aberration, laser vision correction, myopia, hyperopia, presbiopia

W pierwszej części artykułu, opublikowanej w poprzednim numerze „Przeglądu Okulistycznego”, wyjaśniono definicję, pomiar i znaczenie kliniczne aberracji wyższych rzędów (HOA – high order aberrations). Wspomniano również, jakie parametry wpływają na ich wzrost oraz dlaczego podczas chirurgii refrakcyjnej dąży się do zminimalizowania ich liczby. W niniejszym artykule przedstawiono wpływ laserowej korekcji wady wzroku na poziom aberracji wyższych rzędów oraz dlaczego tak ważna jest ich kontrola podczas zabiegów.

Aberracje sferyczne

Ludzkie oko, jak każdy układ optyczny, obarczone jest aberracjami. Na całkowity poziom aberracji sferycznej oka składają się aberracje pochodzące z przedniej i tylnej powierzchni rogówki oraz z soczewki oka. Poziom aberracji rogówkowej jest dodatni i zwiększa się wraz z wiekiem. Pomiary wykonane aberrometrem w analizach J.S. McLellana i wsp. [1] wykazują wzrost aberracji trzeciego i czwartego rzędu, w tym komy i aberracji sferycznej. Aberracja soczewkowa natomiast początkowo jest ujemna, wyrównując tym samym aberrację rogówkową. Następnie także wzrasta z wiekiem i ok. 45. r.ż. przechodzi w aberrację dodatnią. W dodatniej aberracji sferycznej promienie światła wpadające do oka w pobliżu krawędzi źrenicy skupiają się przed ogniskiem promieni z centrum soczewki, podczas gdy w ujemnej aberracji sferycznej promienie w pobliżu środka źrenicy są zogniskowane za promieniami z centrum soczewki (ryc. 1). Odległość między tymi ogniskami nazywana jest osiową aberracją sferyczną.

Aberracja sferyczna (SA – spherical aberration) jest przyczyną krótkowzroczności zmierzchowej oraz efektu halo. W warunkach słabego oświetlenia średnica źrenicy zwiększa się, więcej promieni obwodowych dociera do oka, a ognisko przesuwa się do przodu. W efekcie pacjent jest bardziej krótkowzroczny. Efekt aberracji sferycznej wzrasta wraz z czwartą potęgą średnicy źrenicy. Dwukrotne zwiększenie źrenicy zwiększa SA 16 razy. Ludzkie oko ma wrodzone mechanizmy adaptacyjne, co pozwala zminimalizować aberracje sferyczne:

1. Rogówka nie jest idealnie kulista i spłaszcza się ku obwodowi, przez co na obwodzie występuje mniejsza moc refrakcyjna, co skutkuje mniejszym załamaniem promieni wpadających do oka na jej peryferiach.

2. Soczewka ma zmienny współczynnik załamania światła i krzywiznę; jądro centralne ma wyższy współczynnik załamania niż kora, dzięki czemu promienie centralne są bardziej załamywane, a SA jest ogólnie zmniejszona.

3. Czopki są pobudzane silniej, gdy padające na nie światło przechodzi przez środek źrenicy. Promienie obwodowe, które są bardziej załamywane z powodu aberracji sferycznych, są mniej zauważane.

Co więcej, badania dotyczące rozmiarów źrenic i ostrości wzroku dowodzą, że standardowy rozmiar źrenicy w ciągu dnia (średnia 3–3,2 mm) jest optymalny dla osiągnięcia najlepszej ostrości wzroku w oku emmetropowym, równoważąc efekty dyfrakcji, które pojawiają się przy niewielkich rozmiarach źrenic (zwłaszcza < 2 mm), oraz aberracje powstające przy szerokiej źrenicy [3].

Aberracje sferyczne w laserowej korekcji krótkowzroczności

Laserowa korekcja krótkowzroczności powoduje zmniejszenie krzywizny rogówki w centrum (spłaszczenie). Im większa wartość korekcji i głębokość ablacji, tym większa zmiana asferyczności rogówki i większa indukcja aberracji sferycznych (każda dioptria korekcji krótkowzroczności indukuje około 0,1 µm aberracji sferycznej) [4]. Według badań J. Wang i wsp. [5], po laserowej korekcji wzroku u osób krótkowzrocznych metodą FemtoLASIK aberracje sferyczne przedniej powierzchni rogówki wzrastają w 1. miesiącu po zabiegu, po czym maleją do 6. miesiąca i stabilizują się, pozostając nadal na poziomie wyższym niż przed zabiegiem. Aberracje tylnej powierzchni rogówki się nie zmieniają (ryc. 2). Według badań Mirafteb i wsp. [6] liczba aberracji indukowanych podczas korekcji zbliżonych do siebie wartości krótkowzroczności za pomocą metod PRK (Photorefractive Keratectomy), FemtoLASIK (Femtosecond Laser-Assisted In Situ Keratomileusis) i ReLEx SMILE (Refractive Lenticule Extraction, Small Incision Lenticule Extraction), mierzona w obrębie źrenicy o szerokości 3,0 mm, nie różniła się znacząco. W przypadku pomiarów przeprowadzonych na źrenicy o szerokości 6,0 mm indukcja aberracji sferycznych po zabiegu SMILE jest mniejsza w stosunku do innych metod. Wiąże się to z techniką przeprowadzenia zabiegu. Niektóre badania wykazały, że pionowe boczne nacięcia blaszek rogówki podczas tworzenia płatka w FemtoLASIK prowadzą do utraty sztywności rogówki i wystromienia środkowo-obwodowej części rogówki, co zwiększa poziom aberracji sferycznych. Ponadto, większa funkcjonalna strefa optyczna po zabiegu metodą SMILE wiąże się z mniejszą asferycznością rogówki i może wpływać na obniżenie poziomu SA [5,6].

Ryc. 1. a) Soczewka bez aberracji sferycznej; b) Soczewka z ujemną aberracją sferyczną; c) Soczewka z dodatnią aberracją sferyczną [2]

Z. Feng i wsp. [7] badali związek między zmianami HOA a RCST/CT (Residual Corneal Stroma Thickness/ Corneal Thickness), czyli ilorazem grubości nienaruszonej stromy rogówki i grubości rogówki po zabiegu FemtoLASIK. Aberracje wyższych rzędów, tj. koma pozioma, aberracje sferyczne, wtórna koma pozioma, wtórny trefoil i poziomy pentafoil były istotnie zwiększone w pierwszym tygodniu oraz w 1. i 3. miesiącu po zabiegu. Ponadto, koma pozioma i aberracje sferyczne były większe w 3. miesiącu po zabiegu w porównaniu z wartościami, które odnotowano w 1. tygodniu. Stwierdzono dodatnie korelacje między głębokością ablacji a wysokością aberracji sferycznych. Aberracje rogówki u pacjentów z wysoką krótkowzrocznością znacznie wzrosły po zabiegu FemtoLASIK, szczególnie koma i SA. Zaobserwowano, że im większa głębokość ablacji, tym większy wpływ wywiera na indukcję aberracji sferycznych. Z kolei im większy RCST/CT, tym mniejszy wpływ HOA na rogówkę.

Ryc. 2. Zmiana całkowitej aberracji sferycznej rogówki, jej przedniej oraz tylnej powierzchni na średnicy 6 mm przed zabiegiem oraz 1, 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu FemtoLASIK w badaniach przeprowadzonych przezJ. Wang i wsp. [5]

Aberracje sferyczne w laserowej korekcji nadwzroczności

W korekcji nadwzroczności indukowana jest ujemna aberracja sferyczna. Badanie L. Llorente i wsp. [8] wykazało, że korekcja nadwzroczności metodą LASIK spowodowała znaczny wzrost aberracji wyższych rzędów, w szczególności aberracji sferycznych. Indukowana aberracja sferyczna rogówki była sześciokrotnie większa niż w przypadku korekcji krótkowzroczności tą samą metodą, przy podobnym zakresie korekcji. Podobne badania przeprowadzili A. Biscevic i wsp. [9]. Wśród osób nadwzrocznych, które poddały się zabiegowi LASIK, zmierzono aberracje przed zabiegiem oraz w 1. tygodniu po zabiegu, a następnie po 1, 3, 6 i 12 miesiącach od zabiegu. Stwierdzono istotny wzrost komy, trefoilu i aberracji sferycznych w 1. tygodniu i 1. miesiącu po zabiegu, bez zmian przez pozostały okres obserwacji. LASIK wykazał zadowalające wyniki, bez znaczącej utraty linii ostrości wzroku.

Laserowa korekcja nadwzroczności wiąże się z większym ryzykiem regresji po zabiegu niż w przypadku korekcji krótkowzroczności. Częstsza utrata linii CDVA spowodowana jest bowiem sposobem ablacji rogówki. W korekcji nadwzroczności dąży się do zwiększenia mocy rogówki poprzez uwypuklenie jej centralnej części. Badania ultrasonograficzne o bardzo wysokiej częstotliwości wykonane wśród osób po korekcji nadwzroczności metodą LASIK wykazały większe zmiany grubości netto nabłonka rogówki niż u osób, u których korygowano krótkowzroczność tą samą metodą. U osób ze średnią ekwiwalentu sferycznego +3,84 D przed zabiegiem, po LASIK nabłonek rogówki stał się średnio o 8 µm cieńszy centralnie i 24 µm grubszy obwodowo. Jednym z możliwych wyjaśnień większej regresji jest to, że wzrost nabłonka jest przyspieszony przez bardziej strome gradienty rogówki generowane podczas korekcji nadwzroczności [10]. Reinstein i wsp. [11] porównali również strefy optyczne oczu nadwzrocznych, które zostały poddane zabiegom SMILE i LASIK. W tym badaniu, dla metody SMILE strefa przejściowa wynosiła 2 mm, a średnia zaprogramowana strefa optyczna 6,37 mm (zakres 6,3–6,7 mm). W przypadku LASIK utworzono dwie grupy kontrolne, ze strefami optycznymi 6,5 mm oraz 7 mm. Dla każdego oka 3 miesiące po zabiegu, wygenerowano mapy krzywizny osiowej i stycznej rogówki oraz zmierzono uzyskane strefy optyczne po ww. zabiegach. Stwierdzono, że średnica osiągniętej strefy optycznej po zabiegu SMILE jest większa od średnicy osiągniętej strefy optycznej metodą LASIK (z zaprojektowaną strefą 7 mm). W konsekwencji, indukcja aberracji sferycznych w metodach SMILE i LASIK była zbliżona. W metodzie LASIK, kontrola średnicy strefy optycznej może mieć związek ze sposobem ablacji. Tak jak wcześniej wspomniano, w korekcji nadwzroczności laser modeluje obwodową część rogówki, tym samym uwypuklając jej centrum. W rezultacie, w LASIK wymagane jest zastosowanie większej strefy optycznej oraz strefy przejściowej.

Aberracje sferyczne w laserowej korekcji prezbiopii

Kolejnym wyzwaniem w laserowej korekcji wzroku jest prezbiopia. Do metod wykorzystywanych w korekcji prezbiopii zalicza się: monowizję, ablację wieloogniskową oraz nielinijny asferyczny profil ablacji z mikromonowizją (LBV – Presbyond Laser Blended Vision). W metodzie Presbyond LBV zastosowanie nielinijnego asferycznego profilu ablacji obejmuje także zaindukowanie niewielkich ilości aberracji sferycznych w obojgu oczach, co skutkuje powstaniem dodatkowych ognisk skupienia światła pochodzących z obwodowej rogówki i wydłużeniem głębi ostrości widzenia. Dodatkowo zastosowanie mikromonowizji zwiększa zakres wyraźnego widzenia odpowiednio, w oku dominującym – od nieskończoności do odległości pośrednich (blend zone) i w oku niedominującym – od odległości pośrednich do bliży [12].

Badania naukowe wykazały, że poziom aberracji sferycznych powyżej 0,56 µm pogarsza jakość widzenia. Wykorzystując tę wiedzę, podczas zabiegu Presbyond LBV poziom SA jest tak kontrolowany, aby nie usunąć jej całkowicie, jednocześnie nie przekraczając ich poziomu toksycznego (0,56 µm).

W oczach presbiopijnych z krótkowzrocznością poddanych zabiegowi Presbyond LBV należy kontrolować indukcję aberracji sferycznych pozytywnych, zaś w oczach z nadwzrocznością – aberracji sferycznych negatywnych, aby nie przekroczyć progu tolerancji neuroadaptacji. U pacjentów emmetropijnych poddanych zabiegowi korekcji starczowzroczności metodą Presbyond LBV zwiększa się liczba negatywnych SA na oku niedominującym (do bliży), jednocześnie zwiększając pozytywne SA na oku dominującym (do dali).

W badaniach przeprowadzonych przez A. Russo i wsp. wykazano istotny statystycznie wzrost poziomu aberracji typu koma po zabiegu Presbyond w oczach z krótkowzrocznością i nadwzrocznością [13].

Piśmiennictwo:

1. McLellan J.S., Marcos S., Burns S.A.: Age-related changes in monochromatic wave aberrations of the human eye. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2001; 42(5): 1390-1395.

2. https://www.eyeworld.org/2018/understanding-spherical-aber- ration/

3. Badescu S.V., Barac R., Schmitzer S., Tataru C.: The influence of optical aberrations in refractive surgery. Roman. J. Ophthalmol. 2015; 59(4): 217-222.

4. Russo A., Filini O., Salvalai C. i wsp.: Two-year changes in corneal spherical aberration after laser-assisted in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy in regular and wavefront-guided ablations. Ophthalmol. Ther. 2021; 10(4): 1003-1014.

5. Wang J., Ren Y., Liang K. i wsp.: Changes of corneal high-order aberrations after femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis. Medicine (Baltimore) 2018; 97(18).

6. Miraftab M., Hashemi H., Aghamirsalim M. i wsp.: Matched comparison of corneal higher order aberrations induced by SMILE to femtosecond assisted LASIK and to PRK in correcting moderate and high myopia: 3.00 mm vs. 6.00 mm. BMC Ophthalmol. 2021; 216.

7. Feng Z., Wang Q., Du C. i wsp.: High-order-aberration changes 2021after femtosecond LASIK surgery in patients with high myopia. Ann. Palliat. Med. 2021; (10)7.

8. Lorente L., Barbero S., Merayo J., Marcos S.: Total and corneal optical aberrations induced by laser in situ keratomileusis for hyperopia. J. Refract. Surg. 2003; (20)3.

9. Biscevic A., Pidro A., Bohac M.: LASIK as a solution for high hypermetropia, Medical Arch. 2019; 73(3): 191-194.

10. Moshirfar M., Desautels J.D., Walker B.D. i wsp.: Mechanisms of optical regression following corneal laser refractive surgery: epithelial and stromal responses. Medical Hypothesis. Disc. Inn. Ophthalmol. J. 2018; 7(1): 1-9.

11. Reinstein D.Z., Pradhan K.R., Karp G.I. i wsp.: Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) for hyperopia: optical zone diameter and spherical aberration induction. J. Refract. Surg. 2017; 33(3): 150-156.

12. Wlaź A., Czarnota-Nowakowska B., Wierzbowska J.: Presbyond LBV – laserowa korekcja starczowzroczności. Okulistyka 2021; 4: 29-31.

13. Russo A.: Visual and refractive outcomes following laser blended vision with non-linear aspheric micro-anisometropia (PRESBYOND) in myopic and hyperopic patients. J. Refract. Surg. 2022; 38(5): 288-297.

Aberracje wyższego rzędu

ABERRACJE WYŻSZEGO RZĘDU – DEFINICJA, POMIAR I ZNACZENIE KLINICZNE

Mgr Jagoda Świątek
Absolwentka Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu – Klinika Okulistyczna Optegra w Szczecinie

Mgr Dominika Worek
Absolwentka Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu – Klinika Okulistyczna Optegra w Warszawie

Dr hab. n. med., prof. nadzw. Joanna Wierzbowska
Klinika Okulistyczna Optegra w Warszawie, Klinika Okulistyki CSK MON, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Streszczenie

Aberracje optyczne są kluczowym parametrem, o którym często mowa w kontekście laserowej korekcji wady wzroku. Istnieją dwa rodzaje aberracji: niskiego rzędu (LOA) i wysokiego rzędu (HOA), które w różnym stopniu wpływają na jakość widzenia. W dużym stopniu zależą one od wieku pacjenta, na co wpływ mają zmiany zachodzące w obrębie rogówki i soczewki wewnątrzgałkowej. W ocenie ilości aberracji występujących w oku, wykorzystuje się urządzenie zwane aberrometrem. Jest to obiektywna metoda pomiaru, w której mierzone są zniekształcenia czoła fali wiązki świetlnej przechodzącej przez układ optyczny oka. Dzięki aberrometrii oraz wiedzy na temat występujących w oku aberracji, unika się wprowadzenia ich dodatkowych ilości podczas zabiegu laserowej korekcji wzroku, a pacjent może cieszyć się wysoką jakością widzenia i głębią ostrości.

Słowa klucz: aberracje, aberrometr, aberracje sferyczne, koma, wielomiany Zernike, laserowa korekcja wzroku

Abstract

Optical aberrations are a key parameter that is often referred to in the context of laser vision correction. There are two types of optical aberrations: low order aberrations (LOA) and high order aberrations (HOA), which affect the quality of vision to a different extent. They are largely dependent on the patient’s age, which is influenced by changes in the cornea and lens of the eye. To assess the amount of aberrations in the eye, a device called aberrometer is used. It is an objective measurement method in which the distortion of the wave front of a light beam passing through the optical system of the eye is measured. Thanks to aberrometry and knowledge of the aberrations ocurring in the eye additional amounts are avoided during the procedure of laser vision correction and the patient can enjoy high quality of vision and depth of focus.

Key words: aberrations, aberrometer, spherical aberrations, coma, Zernike polynomials, laser vision correction

W codziennej praktyce lekarza okulisty nieczęsto pojawia się zagadnienie aberracji optycznych oka i ich odniesienie do procesu widzenia, jednak jeśli zgłębić temat laserowej korekcji wady wzroku, zauważyć można, że pojęcie to używane jest na porządku dziennym. W przeciągu ostatnich dziesięcioleci znacząco wzrosło zainteresowanie aberrometrią. Zaczerpnięta z astronomii optyka adaptacyjna była czymś przełomowym dla okulistyki. Dawniej, w chirurgii refrakcyjnej, czy w korekcji soczewkami, aberracje wyższego rzędu były pomijane. Dzisiaj odgrywają ważną rolę, a wiedza na temat występujących aberracji w danym oku pozwala uniknąć wprowadzenia ich dodatkowej ilości podczas zabiegów. Co w takim razie określane jest pojęciem ‘aberracji optycznych’?

Aberracją (łac. ab – od i errare – błądzić) nazywane jest odchylenie wiązki promieni świetlnych przechodzących przez struktury układu wzrokowego powodujące pogorszenie jakości obrazu, który powstaje na siatkówce. Istnieje podział na aberracje niższego rzędu (lower order aberrations) – spowodowane niezgodnością między rozmiarem gałki ocznej a mocą refrakcyjną układu optycznego oka; oraz wyższego rzędu (higher order aberrations) – wywołane nieregularnościami centralnej przedniej bądź tylnej powierzchni rogówki. Aberracje niższego rzędu są najczęstszą przyczyną problemów wzrokowych i stanowią ok. 80% wady refrakcji. Wśród nich wyróżnia się: krótkowzroczność, nadwzroczność i astygmatyzm, które można skorygować soczewkami kontaktowymi lub okularowymi. Aberracje wyższego rzędu natomiast stanowią ok. 20% całkowitej wady refrakcji. W przeciwieństwie do aberracji niskiego rzędu są niemożliwe do skorygowania [1].

Przykładami aberracji wyższego rzędu są m.in.

aberracja sferyczna i koma. Aberracja sferyczna to właściwość pojedynczej powierzchni sferycznej, która w różnym stopniu załamuje promienie padające w różnej odległości od osi optycznej. Obraz tworzony przy występowaniu aberracji sferycznej powoduje efekt halo (rozmycie) wokół obrazu przyosiowego. Terminologia jest taka sama zarówno w odniesieniu do systemu optycznego z wieloma powierzchniami, jak i do ludzkiego oka, które ma cztery powierzchnie (przednia i tylna powierzchnia rogówki oraz przednia i tylna powierzchnia soczewki). Jeżeli promienie peryferyjne są silniej załamywane od promieni przyosiowych – występuje dodatnia aberracja sferyczna. W przeciwnej sytuacji – jest to aberracja negatywna. Większe wartości tego rodzaju aberracji można zaobserwować u osób z zaburzeniami filmu łzowego, zaćmą lub dystrofią rogówki.

Koma natomiast jest różnicą w długości ogniskowania dla promieni świetlnych wychodzących z pojedynczego punktu przedmiotu położonego poza osią, które załamywane są w różnych odległościach od środka optycznego soczewki [3]. Powoduje, że źródła punktowe poza osią wydają się zniekształcone – jak gwiazdy z kometowym ogonem.

Aberracje wyższego rzędu u młodych osób są zazwyczaj kompensowane między przednią powierzchnią rogówki a wewnętrzną optyką, głównie soczewką. Oznacza to, że młode oko dąży do aplanatycznego układu optycznego, na który wpływają jedynie niewielka aberracja sferyczna i koma. Pojęcie aplanatycznego układu optycznego oznacza taki układ, w którym wyeliminowana jest większość wad optycznych, jak aberracje sferyczne, chromatyczne, koma i dystorsja. Z wiekiem, od ok. 20. do ok. 60. r.ż., aberracje się nasilają. W szczególności zauważany jest wzrost aberracji sferycznej oraz komy poziomej [5].

Przeprowadzono wiele badań, które potwierdzają wzrost aberracji wraz z wiekiem, przy czym pomiary wykonane za pomocą aberrometru wykazują wzrost aberracji trzeciego i czwartego rzędu [6]. Z upływem lat w rogówce i soczewce zachodzą zmiany, które w bardzo znaczącym stopniu wpływają na powstawanie aberracji. Rogówka wykazuje tendencję do zmniejszania asferyczności swojej przedniej powierzchni i zwiększania asferyczności tylnej powierzchni, zaś soczewka zmienia swoje promienie krzywizny, co prowadzi do modyfikacji jej struktury. Wykazano, że średnia kwadratowa (RMS – Root Mean Square) aberracji sferycznej oka i komy poziomej wzrasta umiarkowanie, odpowiednio 0,0011 μm i 0,0017 μm na rok [5].

Schemat załamywania się promieni w pozytywnej (po lewej) i negatywnej aberracji sferycznej (po prawej) [2]

Sposób ogniskowania promieni w komie [4]

Nowe technologie diagnostyczne umożliwiają wykrywanie i korygowanie aberracji wykraczających poza nieostrość i astygmatyzm, poprzez zastosowanie RMS wielomianów Zernike’a. Wielomiany te używane są do klasyfikowania i reprezentowania aberracji optycznych, ponieważ składają się z terminów o tej samej formie co typy obserwowanych aberracji przy opisie właściwości optycznych oka i mogą być wzajemnie stosowane. Co więcej, zaletą wykorzystywania wielomianów Zernike’a, ogólnie przedstawianych jako piramida, jest to, że wartość każdego trybu reprezentuje pierwiastek średniokwadratowy błędu czoła fali. Współczynniki o wyższej wartości identyfikują mody (aberracje), które mają największy wpływ na ogólny błąd czoła fali RMS w oku, a tym samym na zmniejszenie sprawności optycznej oka [7, 6].

Światło jest uważane za falę wędrującą. W momencie przejścia wiązki światła przez „układ idealny” front falowy jest płaski, ale w przypadku układu obarczonego aberracjami czoło takiej fali ma nieregularny kształt. Aberrometria jest więc obiektywną metodą pomiaru zniekształceń na ścieżce, którą porusza się światło. Może mieć zastosowanie w ocenie wady refrakcji wyższego i niższego rzędu, gdzie jak wcześniej wspomniano, błędy wyższego rzędu oznaczają złożone wady wzroku, a błędy niższego rzędu to: krótkowzroczność, dalekowzroczność i astygmatyzm.

Lewa strona przedstawia piramidę Zernike’a z aberracjami od drugiego do piątego rzędu. Skala szarości odpowiada odchyleniom czoła fali od fali płaskiej.

Rozogniskowanie oznaczone jest jako Z⁰, koma jako Z¹, a aberracja sferyczna jako Z⁰. Adekwatnie, po prawej stronie przedstawiono zniekształcenia, jakie powodują poszczególne aberracje [8]

Można wyróżnić dwa podstawowe rodzaje aberrometrów. Pierwszy z nich wyposażony jest w system Hartmanna–Shacka, zaś drugi w system iTrace.

Aberrometry z czujnikiem Hartmanna–Shacka bazują na dwóch głównych elementach: układzie mikrosoczewek i czujniku obrazu znajdującym się w płaszczyźnie ogniskowej układu mikrosoczewek. Zasada działania polega na śledzeniu położenia ognisk na detektorze. Gdy nadchodzące czoło fali jest płaskie, wszystkie obrazy ogniskowych są rozmieszczone w regularnej siatce zdefiniowanej przez geometrię matrycy soczewek. Gdy front fali zawiera aberrację, obrazy ogniskowych zostają przesunięte z ich początkowych pozycji. Odchylenie każdej plamki od odpowiadającej jej osi soczewki jest wykorzystywane do obliczania aberracji. Takie odchylenia matematycznie dają kształt aberrowanego frontu fali, który jest wyrażony wielomianami Zernike’a.

Aberrometr z systemem iTrace wykorzystuje ray tracing, czyli śledzenie promieni. Aberrometr ten łączy zarówno aberrometrię falową, jak i topografię rogówki opartą na placido. Ostatnio iTrace zyskał ogromną popularność w ocenie i planowaniu przedoperacyjnym u pacjentów kwalifikowanych do chirurgii refrakcyjnej. Aberrometr rzutuje wiązkę lasera równoległą do osi widzenia przez źrenicę i mierzy dokładną lokalizację, w której wiązka laserowa dociera do siatkówki, wykorzystując światło odbite wstecznie i przechwytując przez referencyjne czujniki liniowe X i Y. Pozycje siatkówki wszystkich wyrzucanych promieni są mapowane, tworząc diagram plamek siatkówki, a fale wyłaniające się z tych punktów są rekonstruowane. W oku normowzrocznym wszystkie te punkty skupiałyby się na dołku, ale w większości przypadków aberracje powodują przesunięcie położenia na siatkówce względem odniesienia. Odchylenie czoła fali wyłaniającej się z czoła fali wchodzącej do oka daje wynik aberracji oka.

Poprzez zsumowanie wartości bezwzględnych poszczególnych wag wielomianowych Zernike’a można uzyskać wartość wagową całkowitych aberracji. Wyższe wartości liczbowe wskazują na większą złożoność ogólnego kształtu czoła fali, dlatego też fronty falowe mierzone na większych źrenicach mają przeważnie tendencję do wykazywania większych aberracji. W piramidzie Zernike’a aberracje niższego rzędu obejmują trzy górne rzędy. Wiersz trzeci jest tym, według którego zwykle przepisywana jest korekcja okularowa. Od czwartego rzędu w dół to aberracje wyższego rzędu. Mają one indywidualne nazwy, takie jak koma czy aberracja sferyczna. Interpretując dane, lekarz musi wiedzieć, czy fala czołowa odnosi się do całkowitych aberracji.

Trudno jednoznacznie określić, kiedy poziom aberracji wyższego rzędu jest wysoki, bowiem zależą one od wielu czynników, jak np. wiek, wielkość źrenicy czy wada wzroku. W kwalifikacji do laserowej korekcji wady wzroku szczególnie brane pod uwagę są aberracje sferyczne oraz koma. W odpowiednim zakresie aberracja sferyczna pozwala na zwiększenie głębi ostrości, jednak w zbyt dużym powoduje pogorszenie jakości widzenia. Przyjmuje się, że wartość aberracji sferycznych nie może przekraczać 0,56 µm. Ponadto, pod uwagę bierze się również wartość RMS w obrębie całej źrenicy. Przeciętna aberracja obarczona błędem RMS 0,30 może powodować znaczne obniżenie ostrości widzenia. Im szersza źrenica, tym większe ryzyko pojawienia się efektów halo i glare po zabiegu.

Celem chirurgii refrakcyjnej powinno być zmini-

malizowanie wszystkich aberracji optycznych oka, w tym aberracji sferycznej. Należy jednak pamiętać, że adaptacja neuronalna może zająć od 6 do 12 miesięcy, aby pacjent w pełni docenił i wykazał poprawę w subiektywnych pomiarach, takich jak ostrość wzroku i wrażliwość na kontrast. Starsi pacjenci z prezbiopią mogą odnieść korzyści z niewielką ilością resztkowej ujemnej aberracji sferycznej, aby osiągnąć lepsze widzenie do bliży. Nie ma korzyści w pozostawieniu jakiejkolwiek dodatniej aberracji sferycznej, ponieważ degraduje ona obraz i zmniejsza widzenie bliży podczas zwężania się źrenic.

Piśmiennictwo:

1. Eisenberg J.S.: The reality of super vision. Rev. Optom. 2015.

2. https://www.chegg.com/learn/physics/introduction-to-physics/ spherical-aberration

3. American Academy of Ophtalmology, Basic and Clinical Science Course, Section 03: Clinical Optics, 2020: 80-81.

4. https://www.spiedigitallibrary.org/ContentImages/ebooks/FG13/ Images/page27-2.jpg

5. Berrio E., Tabernero J., Artal P.: Optical aberrations and alignment of the eye with age. J. Vis. 2010; 10: 1-17, 34.

6. McLellan J.S., Marcos S., Burns S.A.: Age-related changes in monochromatic wave aberrations of the human eye. Invest. Ophthal. Vis. Sci. 2001; 42: 1390-1395.

7. Kariman F., Feizi S., Doozande A.: High order aberrations in myopic eyes. J. Ophthal. Vis. Res. 2010, 5(1): 3-9.

8. https://www.researchgate.net/figure/The-Zernike-pyramid-sho- wing-wavefront-modes-left-image-from-second-radial-order-to_ fig1_240309796

Laserowa i wewnątrzgałkowa chirurgia refrakcyjna u osób po 40. roku życia

Mgr Monika Modzelewska

Klinika Okulistyczna Optegra w Warszawie

Mgr Martyna Janeczek

Klinika Okulistyczna Optegra im. św. Jerzego w Poznaniu

Laserowa i wewnątrzgałkowa chirurgia refrakcyjna u osób po 40. roku życia

Laser and intraocular refractive surgery in people over 40 years of age

Streszczenie:

Starczowzroczność dotyczy wszystkich osób około 40 roku życia, niezależnie od współistnienia innych wad wzroku. Ten problem refrakcyjny może być skorygowany za pomocą metod zachowawczych takich jak okulary progresywne czy soczewki multifokalne. Jednak rosnącym wymaganiom wzrokowym pacjentów wychodzą naprzeciw inwazyjne metody takie jak laserowa korekcja wzroku i refrakcyjna wymiana soczewki, które zapewniają wyraźne widzenie od odległości dalekich do bliży.

Abstract:

Presbyopia affects all people around the age of 40, regardless of the coexistence of other eye defects.This refractive problem can be corrected with conservative methods such as progressive glasses or multifocal lenses.However, the increasing visual requirements of patients are facing invasive methods such as laser vision correction and refractive lens extraction, which ensure clear vision from far to near distances.

1. Wstęp

Nieuchronną zmianą refrakcji związaną z wiekiem jest stopniowe zmniejszanie się zdolności akomodacji, czyli prezbiopia. Mechanizm akomodacji zależny jest od elastyczności soczewki w oku, która z wiekiem ją traci. Nowe włókna powstające w korze soczewki spychają starsze w głąb. Z czasem włókien w jądrze staje się coraz więcej, zaczynają one twardnieć, przez co zdolność odpowiedzi akomodacji na skurcz mięśnia rzęskowego maleje. Prezbiopia dotyka osoby po 40 roku życia. Badania z 2020 roku szacują, że ponad 2 mld ludzi na świecie dotyczy problem prezbiopii. Zdecydowanie szybciej dotyka on kobiety, niż mężczyzn. Osoby nadwzroczne wcześniej zaczną mieć problemy z widzeniem z bliska niż osoby krótkowzroczne. Proces ten mogą przyspieszyć również niektóre choroby np. anemia, cukrzyca czy stwardnienie rozsiane, jak i niektóre leki, zła dieta i używki.

Jest wiele rozwiązań, które ułatwiają młodszym i starszym prezbiopom widzieć komfortowo z bliska. Niektórym wystarczą okulary do czytania, innym okulary progresywne bądź soczewki kontaktowe multifokalne. Co w przypadku, jeśli takie rozwiązania są niewystarczające, a osoba mająca problem z widzeniem w bliskich odległościach chce się pozbyć korekcji okularowej bądź soczewek kontaktowych. Wtedy dobrym rozwiązaniem może okazać się chirurgia refrakcyjna. Mamy do wyboru laserową korekcję wzroku lub refrakcyjną wymianę soczewki. Wybór metody dobierany jest indywidualnie, ma na to wpływ wiele czynników.

2. Laserowa korekcja wzroku

Jednym z nowoczesnych sposobów korekcji prezbiopii jest laserowa korekcja wzroku. Najbardziej skuteczną, a co za tym idzie najczęściej stosowaną metodą jest metoda Presbyond®. Inne, rzadziej stosowane z metod wykorzystują ablacje wieloogniskowe: PresbyMAX®, PAC, Supracore, Intacore lub wszczepianie implantów i alloimplantów wewnątrzrogówkowych.

Presbyond®

Technika Presbyond® oparta jest na metodzie FemtoLASIK lub LASIK, a co za tym idzie zabieg składa się z dwóch etapów. Pierwszy z nich polega na wypreparowaniu płatka rogówki za pomocą lasera femtosekundowego. Drugi etap to ablacja odkrytej istoty właściwej rogówki przy użyciu lasera ekscymerowego MEL 90 firmy Zeiss.

Korekcja za pomocą metody Presbyond® polega na skorygowaniu w pełni wady wzroku w oku dominującym oraz na pozostawieniu mikromonowizji (zakres od -0.75 do -2.00 Dsph) w oku niedominującym. Oznacza to, iż w oku niedominującym krótkowzrocznym dokonuje się niepełnej korekcji krótkowzroczności, w oku nadwzrocznym przekorygowuje się je w stronę krótkowzroczności, a w oku miarowym indukuje się krótkowzroczność. Dodatkowo poprzez zastosowanie asferycznego profilu ablacji indukowane są niewielkie aberracje sferyczne w obojgu oczach, które nie wpływają na pogorszenie ostrości widzenie. Dzięki temu promienie przyosiowe skupiane są bezpośrednio na siatkówce, a promienie pozaosiowe za nią.

Wytworzenie aberracji sferycznych prowadzi do powstania głębi ostrości obrazu oraz poszerzenia strefy wyraźnego widzenia w obojgu oczach. Oko dominujące zachowane ma wyraźne widzenie od nieskończoności do odległości pośrednich, natomiast oko niedominujące od odległości pośrednich do bliży. Metoda Presbyond® pozwala na zachowanie prawidłowego i wyraźnego widzenia obuocznego we wszystkich odległościach. Dodatkowo nie wpływa na pogorszenie poczucia kontrastu, a także zaburzenia korespondencji siatkówkowej.

Większość pacjentów dobrze toleruje monowizję zastosowaną w zabiegu Presbyond®. Głównym warunkiem osiągnięcia sukcesu jest precyzyjne skorygowanie oka dominującego, a także wcześniejsze dokładne określenie dominacji ocznej oraz tolerancji wartości monowizji. Najlepsza skuteczność monowizji osiągana jest w warunkach widzenia fotopowego, a najsłabsza podczas obserwacji mocno kontrastowych obrazów w warunkach widzenia nocnego, przy szerokiej źrenicy.

Rehabilitacja wzrokowa po zabiegu metodą Presbyond® przebiega szybko. Zauważalna poprawa ostrości widzenia następuje już po około 3-4 godzinach od zabiegu. Większość pacjentów powraca do pracy zawodowej już po kilku dniach. Początkowo widzenie może być niestabilne, oczy szybko się męczą i wysuszają, w związku, z czym zalecane są przerwy podczas dłuższej pracy z urządzeniami elektronicznymi oraz częste nawilżanie oczu za pomocą kropli nawilżających. Czas trwania neuroadaptacji oraz stabilizacji ostrości widzenia na wszystkie odległości jest kwestią indywidualną i zazwyczaj wynosi od kilku tygodni do kliku miesięcy.

Profil pacjenta kwalifikującego się do laserowej korekcji starczowzroczności

Przeprowadzenie laserowej korekcji starczowzroczności możliwe jest u osób zdrowych około 40 roku życia z krótkowzrocznością do -8.00 Dsph, z nadwzrocznością do +4.00 Dsph, astygmatyzmem do 2.50 Dcyl, a także osób normowzrocznych, które zauważyły pogorszenie ostrości wzroku do bliży. Dodatkowo kandydaci do zabiegu muszą mieć zachowane pełne widzenie obuoczne.

Osoba decydująca się na zabieg musi tolerować monowizję oraz akceptować kompromis w zakresie ostrości oraz jakości widzenia.

Z racji, iż zabieg wykonywany jest na rogówce i polega na zmianie jej pierwotnego kształtu bardzo ważnymi parametrami do zakwalifikowania pacjenta są grubość oraz krzywizna rogówki pozwalające na wykonanie zakładanej grubości ablacji.

Każda osoba chcąca wykonać zabieg laserowej korekcji wzroku musi odbyć wizytę kwalifikacyjną, podczas, której wykonywany jest szereg badań oraz zbierany jest szczegółowy wywiad, które pozwolą lekarzowi okuliście na indywidualną ocenę kandydata.

Wady i ograniczenia metody Presbyond®

Tabela 1. Zestawienie zalet i ograniczeń metody Presbyond®.

Skuteczność metody Presbyond®

Osoby z krótkowzrocznością bardzo dobrze tolerują monowizję po przeprowadzonym zabiegu metodą Presbyond®. Zabieg ten jest skuteczny, stabilny i bezpieczny dla tej grupy pacjentów starczowzrocznych. Według badania przeprowadzonego przez Reinsteina i wsp. analizującego skuteczność zabiegu Presbyond® w 310 oczach z krótkowzrocznością i astygmatyzmem krótkowzrocznym odsetek oczu zawierających się w ekwiwalencie sferycznym ES±0.50 D wyniósł 92%, natomiast w przedziale ES±1.00 D aż 99%. Pełną, jednooczną ostrość wzroku bez korekcji w oku niedominującym uzyskało 99% badanych. Obuoczną, nieskorygowaną ostrość wzroku do bliży na poziomie J2 (zdolność czytania małych liter) osiągnęło 96%, za to J5 (zdolność czytania większych liter) 100% pacjentów.

W przypadku osób obarczonych nadwzrocznością, badanie Reinsteina również wykazuje dobre wyniki po zabiegu Presbyond®, jednakże nie są one aż tak zadawalające jak u osób krótkowzrocznych. Badaniu została poddana grupa 258 oczu nadwzrocznych. Odsetek oczu mieszczących się po zabiegu w przedziale ES±0.50 D wyniosła 70%, zaś w przedziale ES±1.00 D już 95%. Pełną, jednooczną ostrość wzroku bez korekcji w oku niedominującym uzyskało 86% badanych, natomiast ostrość wzroku na poziomie 0.5 osiągnęło 100% pacjentów. Obuoczną zdolność do czytania małych liter bez dodatkowej korekcji osiągnęło 81%, za to zdolność czytania większych liter 100% pacjentów.

Najbardziej wymagającą oraz stawiającą największe wyzwanie dla chirurgów refrakcyjnych grupą pacjentów są osoby z normowzrocznością i prezbiopią. Osoby te mają wysokie wymagania wzrokowe ze względu na to, iż widzą doskonale z daleka, a potrzebują jedynie korekcji do czytania. Często ciężko jest im się przekonać do kompromisu, który stawia przed nimi zastosowanie monowizji. Według badania Reisteina, przeprowadzonego na 296 oczach normowzrocznych, odsetek oczu mieszczących się w przedziale ES±0.50 D i ES±1.00 D wynosił odpowiednio 91% i 100%. Pełną, jednooczną ostrość wzroku bez korekcji w oku niedominującym uzyskało 95% badanych. Obuoczną, nieskorygowaną ostrość wzroku do bliży na poziomie J2 stwierdzono u 96% pacjentów.

W cytowanych wyżej badaniach, zarówno u osób krótkowzrocznych, nadwzrocznych jak i normowzrocznych nie odnotowano utraty ostrości wzroku o 2 lub więcej linii Snellena w porównaniu do najlepiej skorygowanej ostrości wzroku do dali. Wszystkie wyniki refrakcyjne były stabilne w czasie.

3. Refrakcyjna wymiana soczewki

Refrakcyjna wymiana soczewki tzw. RLE (ang. refactive lens extraction) albo CLE (ang. clear lens extraction) staje się coraz bardziej popularnym zabiegiem. Zarówno RLE jak i operacja zaćmy polegają na usunięciu naturalnej soczewki pacjenta i zastąpieniu jej sztuczną. W przypadku RLE usuwana soczewka jest przejrzysta, a przyczyną zabiegu jest chęć pozbycia się okularów i skorygowania wady wzroku. Na rynku pojawia coraz więcej modeli sztucznych soczewek, nie tylko korygujących wadę wzorku, ale również pozwalających osiągnąć satysfakcjonujące widzenie na różne odległości. Zabieg może być przeprowadzony u pacjentów z nadwzrocznością, krótkowzrocznością, astygmatyzmem i pacjentów ze starczowzrocznością.

Aby rezultat refrakcyjnej wymiany soczewki był zadowalający, a zabieg skuteczny niezbędny jest właściwy dobór pacjentów, odpowiednie przedoperacyjne obliczenia i wybór soczewki, ale również stosowanie się pacjenta do odpowiednich procedur przed i po zabiegu.

Kandydaci do RLE

Rodzaje sztucznych soczewek

Rozwój segmentu soczewek wieloogniskowych spowodował dynamiczny rozwój refrakcyjnej chirurgii wewnątrzgałkowej. Sztuczne soczewki wewnątrzgałkowe mogą być jedno- i wielkoogniskowe.

Ograniczeniem soczewek jednoogniskowych (monofokalnych) jest konieczność stosowania przez pacjentów korekcji do bliży. Ich zaletą jest to, że niosą za sobą minimalne ryzyko niekorzystnych zjawisk świetlnych i skutkują wysoką nieskorygowaną ostrością wzroku do dali. Kompromisowym rozwiązaniem pozwalającym lepiej widzieć z bliska po wszczepieniu soczewek jednoogniskowych jest zastosowanie niewielkiej monowizji.

Soczewki wieloogniskowe pozwalają pacjentowi uzyskać funkcjonalne widzenie na więcej niż jedną odległość i powinny być dostosowane do wymagań wzrokowych pacjenta. Można wyróżnić soczewki dwuogniskowe, trójogniskowe i EDoF (o wydłużonej ogniskowej, ang. Extended Depth of Focus). Soczewki dwuogniskowe zapewniają dobre widzenie do dali i bliży. Znacznie lepszym wyborem jest soczewka trójogniskowa, która oprócz bliży i dali zapewnia również wyraźny obraz na odległościach pośrednich. Przy wyborze tych soczewek należy zwrócić uwagę, czy pacjent jest wrażliwy na dysfotopsje, które mogą występować w tego typu soczewkach. Pacjenci określają te efekty optyczne jako efekt halo lub olśnienie. Po wszczepieniu takiej soczewki może też pojawić się obniżona czułość na kontrast. Soczewki EDoF dzięki swojej asferyczności i aberracjom sferycznym zapewniają bardzo dobre widzenie do dali i na odległości pośredniej oraz funkcjonalne widzenie do bliży. Jednak w przypadku tego typu soczewek dla pełnego komfortu widzenia z bliska potrzebne są okulary. Soczewki EDoF są dedykowane dla pacjentów wrażliwych na efekty fotooptyczne, które znacznie częściej pojawiają się w soczewkach dwuogniskowych i trójogniskowych. Są dobrym wyborem u pacjentów, którzy potrzebują dobrze widzieć zarówno w dzień jak i w nocy, zapewniają dobry komfort widzenia podczas prowadzenia samochodu.

Przed wyborem implantu wewnątrzgałkowego kluczowe jest poznanie oczekiwań pacjenta, trybu życia, istotne znaczenie mają także charakter pracy i hobby. Zebranie tych wszystkich informacji pozwala dopasować najbardziej odpowiednią soczewkę wewnątrzgałkową.

4. Podsumowanie

Starczowzroczność dotyczy wszystkich osób około 40 roku życia, niezależnie od współistnienia innych wad wzroku tj. krótkowzroczności, nadwzroczności czy astygmatyzmu. Również osoby normowzroczne, u których nie występowały problemy ze wzrokiem zaczynają odczuwać pogorszenie widzenia z bliska.

Ten problem refrakcyjny może być skorygowany za pomocą metod zachowawczych (okulary lub soczewki progresywne) jak i inwazyjnych tj. metod keratorefrakcyjnych i refrakcyjnej wymianie soczewki.

Najczęściej przeprowadzaną laserową procedurą korekcji starczowzroczności jest metoda Presbyond®, polegająca na wytworzeniu mikromonowizji. Zabieg ten wykonywany jest jednoczasowo na obu oczach, a czas jego trwania to zaledwie kilkanaście minut. Metoda ta charakteryzuje się wysoką skutecznością i polega na całkowitej korekcji oka dominującego do dali oraz pozostawieniu lub zaindukowaniu niewielkiej krótkowzroczności w oku niedominującym.

Inną metodą jest refrakcyjna wymiana soczewki RLE, polegająca na usunięciu własnej soczewki, pozbawionej zdolności do akomodacji i wszczepieniu nowej, sztucznej soczewki. Kandydatami do RLE są często osoby, które nie kwalifikują się do laserowej korekcji starczowzroczności. Zabieg RLE jest krótki i wykonywany jest na obu oczach w odstępstwie kilku tygodni.

Kluczowym elementem dla uzyskania satysfakcjonujących wyników refrakcyjnych w przypadku zarówno laserowej korekcji wzroku jak i refrakcyjnej wymiany soczewki jest szczegółowe badanie kwalifikacyjne. W trakcie kwalifikacji przeprowadzany jest wywiad, badanie refrakcji, szeroki panel badań obrazowych, a także rozmowa z pacjentem odnośnie jego wymagań i oczekiwań wzrokowych. Pozwala to na indywidualne wybranie odpowiedniej metody, a także optymalne zaprogramowanie zabiegu laserowego lub precyzyjne obliczenie mocy wszczepianego implantu.

Bibliografia

1. Alió J.O., Grzybowski A, Romaniuk D.; Refractive lens exchange in modern practise: when and when not to do it?, 2014, Dec, Eye and Vision.

2. Kachnowicz J., Bobińska-Kachnowicz E., Refrakcyjna wymiana soczewki a laserowa chirurgia refrakcyjna w prezbiopii. Kogo i dlaczego kwalifikować?, Ophthatherapy, nr2/2018.

3. Reinstein DZ, Archer TJ, Carp GI, Non-linear aspheric ablation profile for presbyopic corneal treatment using the MEL80/90 and CRS Master Presbyond module.

4. Wierzbowska J., Kompendium nowoczesnych metod korekcji wad wzroku, Warszawa 2020.

5. Wolffsohn J.S., Davies L.N., Presbyopia: Effectiveness of correction strategies, 2018, Mar-Sept; Progress in Retinal Eye Research.

Nowe Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego

Prof. dr hab. n. med. Marta Misiuk-Hojło
Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Lek. Julia Kręcicka
Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Streszczenie

Artykuł przedstawia wybrane rekomendacje zawarte w najnowszej, piątej edycji Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego. Wytyczne te są publikowane cyklicznie od 1997 r., dotyczą diagnozowania, monitorowania i leczenia jaskry. Piąta edycja jest oparta na wysokiej jakości przeglądach naukowych, przełomowych badaniach klinicznych dotyczących jaskry oraz badaniach populacyjnych. Otrzymany konsensus ekspertów w dziedzinie jaskry może pozwolić lekarzom na lepsze zrozumienie specyfiki neuropatii jaskrowej i ułatwić wybór adekwatnego leczenia.

Słowa kluczowe: neuropatia jaskrowa, terapia jaskry, analogi prostaglandyn, minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe, jakość życia

Summary

The article presents selected recommendations included in the latest, fifth edition of EGS (European Glaucoma Society) Guidelines. They have been published regularly since 1997 and apply to diagnosing, monitoring and treating of glaucoma. Fifth edition is based on high-quality systematic reviews, landmark glaucoma trials and population-based studies. Consensus, which has been obtained among specialists in the field of glaucoma, may allow a better understanding of glaucomatous neuropathy and facilitate the choice of adequate treatment.

Key words: glaucomatous neuropathy, therapy of glaucoma, prostaglandin analogues, minimally invasive glaucoma surgery, quality of life

Misja Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego (EGS – European Glaucoma Society) opiera się na promowaniu jak najlepszego dobrostanu pacjenta i dążeniu do możliwie najmniejszej indukowanej jaskrą niepełnosprawności wzrokowej. Od 1997 r. EGS udostępnia Wytyczne, stające się oparciem i drogowskazem dla lekarzy okulistów prowadzących pacjentów z jaskrą, a także dla samych pacjentów. W 2020 r., roku jubileuszowym 40-lecia EGS, Towarzystwo opublikowało piąte wydanie Wytycznych. W obecnej edycji zaktualizowano Wytyczne poprzez zidentyfikowanie kluczowych pytań dotyczących diagnozowania, monitorowania oraz leczenia, które następnie zostały potraktowane priorytetowo przez grupę ekspertów. Aby uzyskać odpowiedzi na owe pytania, wyselekcjonowano i zbilansowano aktualnie dostępne dane medycyny opartej na dowodach. Dane zostały zebrane w 2019 r. we współpracy z Grupą USA-CEV (USA-Cochrane Eyes and Vision Group) poprzez przeprowadzenie przeglądów systemowych dotyczących interwencji w jaskrze i technologii diagnostycznych oraz badań populacyjnych. W odróżnieniu od poprzednich edycji, system stosowany do oceny jakości dowodów oraz siły zaleceń, wynikający z systemu GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations), został użyty jedynie w celu odpowiedzi na pytania kluczowe. Pozostałe rekomendacje i sugestie występujące w tekście są konsensusem wypracowanym przez ekspertów.

Wytyczne podkreślają rolę wszystkich etapów prawidłowego badania okulistycznego z metodami pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP – intraocular pressure), techniką gonioskopii, perymetrii różnego typu oraz metod obrazowania tarczy n. II oraz nabłonka barwnikowego siatkówki (RNFL – retinal nerve fiber layer). Omówiono również aktualnie istotne tematy, takie jak stosowanie metod opartych na sztucznej inteligencji (AI – artificial intelligence) czy metod genotypowania. Przedstawiono współczesne rekomendacje dotyczące farmakoterapii oraz zalecanych technik leczenia chirurgicznego i laseroterapii w różnych postaciach jaskry. Poruszono także kwestię terapii alternatywnych, stosowania suplementów diety czy neuroprotekcji. Dużą uwagę poświęcono zagadnieniom współpracy ze strony pacjenta oraz jakości życia chorych na jaskrę. Omówiono kwestię efektywności pod względem kosztów opieki nad pacjentem z jaskrą.

W opinii ekspertów EGS analogi prostaglandyn są najbardziej skuteczne i zwykle są rekomendowane jako terapia pierwszego wyboru w terapii jaskry otwartego kąta (OAG – open angle glaucoma). Podkreślono, że tylko latanoprost, pierwsza prostaglandyna wprowadzona na rynek w 1996 r., został oceniony w leczeniu jaskry u dzieci i wykazał dobry profil bezpieczeństwa. Analogi prostaglandyn najsilniej obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe – o 25–35%. Prostaglandyny w ramach klasy nie wykazują klinicznie znaczących różnic w skuteczności, ale w połączeniu z lekiem z innej grupy mogą przynieść dodatkowy efekt obniżający IOP. Przekrwienie spojówek przy zastosowaniu analogów prostaglandyn jest umiarkowane i z czasem przemijające.

Poza znanymi lekami przeciwjaskrowymi: antagonistami receptora β, inhibitorami anhydrazy węglanowej, selektywnymi agonistami receptorów α-2-adrenergicznych, przedstawiono inhibitory kinazy Rho, do których zaliczane są netarsudil 0,02% czy ripasudil 0,4%.

Długotrwałe stosowanie leków przeciwjaskrowych może wywołać bądź zaostrzyć istniejące już choroby powierzchni oka (OSD – ocular surface disease), np. zespół suchego oka lub dysfunkcję gruczołów Meiboma. Do terapeutycznych metod zminimalizowania OSD zalicza się: stosowanie kropli pozbawionych konserwantów. Nie wszyscy jednak pacjenci są nadwrażliwi na konserwanty i nie wszystkie efekty uboczne leków stosowanych miejscowo są powodowane przez substancje konserwujące. Zaleca się też ograniczenie liczby preparatów oraz dawek poprzez stosowanie leków złożonych, aplikowanie substytutów łez bez konserwantów czy też wczesne wykonywanie zabiegów laserowych.

W przypadku leków generycznych w okulistyce na ogół nie jest wymagane przeprowadzanie badań klinicznych i jest dopuszczalna +-10% rozbieżność w zawartości substancji czynnej, a substancje pomocnicze mogą być różne. Adiuwanty wpływają na lepkość, osmolarność czy pH kropli, co może zmieniać tolerancję kropli i ich penetrację przez rogówkę. Bezpieczeństwo i skuteczność leków generycznych w porównaniu z lekami oryginalnymi nie zostały przebadane. Występują różnice w wielkości kropli, kształcie butelki i końcówki zakraplacza. W przypadku stosowania leków generycznych zaleca się częstsze kontrole i monitorowanie efektu terapeutycznego.

Jeśli monoterapia jest dobrze tolerowana, ale docelowe ciśnienie wewnątrzgałkowe nie zostało osiągnięte, zalecane jest dołączenie drugiego leku z innej grupy, najlepiej w formie leku złożonego. Zwykle lek złożony jest klinicznie równy dwóm lekom stosowanym oddzielnie. Nie zaleca się leku złożonego (FDC – fixed dose combination) jako inicjacji terapii, z wyjątkiem przypadków bardzo zaawansowanej jaskry, przy wysokim ciśnieniu wewnątrzgałkowym, które prawdopodobnie nie zostanie obniżone do ciśnienia docelowego przy monoterapii. Przepisanie kilku leków miejscowych może być przyczyną gorszej współpracy ze strony pacjenta. Stosowanie się do zaleceń może być poprawione poprzez uproszczone dawkowanie leków (np. raz dziennie), edukację pacjentów czy poprawę komunikacji lekarz–pacjent.

Obecną edycję Wytycznych oparto na wieloośrodkowych randomizowanych badaniach klinicznych. Przedstawiono między innymi wyniki badań porównujących leczenie i brak leczenia przy otwartym kącie przesączania (CNTGS – Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, OHTS – The Ocular Hypertension Treatment Study, EGPS – European Glaucoma Prevention Study, EMGT – Early Manifest Glaucoma Trial, UKGTS – United Kingdom Glaucoma Treatment Study) oraz przy zamkniętym kącie przesączania (badanie kliniczne ZAP – Zhongshan Angle Closure Prevention), a także badania porównujące metody leczenia w jaskrze otwartego kąta (AGIS – Advanced Glaucoma Intervention Study, CIGTS – Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study, badanie kliniczne LiGHT – Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension) i w jaskrze zamkniętego kąta (EAGLE – Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle closure glaucoma).

Badanie dotyczące leczenia jaskry w Wielkiej Brytanii, UKGTS – United Kingdom Glaucoma Treatment Study, było pierwszym badaniem klinicznym wieloośrodkowym i potrójnie zaślepionym, w którym oceniano wpływ leku na zachowanie funkcji wzrokowych w porównaniu z grupą kontrolną otrzymującą placebo. Lekiem użytym w badaniu był latanoprost. Utrzymanie pola widzenia było istotnie (ok. dwukrotnie) dłuższe w grupie leczonej latanoprostem w porównaniu z grupą placebo. Był to zatem pierwszy bezpośredni dowód na skuteczność leku znanego już od 20 lat z efektywnego obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Jako nowy standard w opiece nad pacjentami z jaskrą zostało uznane określanie wskaźnika progresji pola widzenia. U pacjentów z wysokim ryzykiem utraty jakości życia (QoL – quality of life) związanej z widzeniem do oszacowania tempa progresji potrzebna jest odpowiednia liczba wykonanych badań pola widzenia. Częste badania pola widzenia (VF – visual field), np. trzy badania w ciągu roku przez pierwsze dwa lata od momentu ustalenia rozpoznania, są zalecane u pacjentów z zaawansowaną neuropatią jaskrową. Jeśli po dwóch latach obserwacji nie stwierdza się progresji w badaniu perymetrycznym, można zmniejszyć częstość wykonywania badań. Tak częste badania nie są wymagane u wszystkich pacjentów z jaskrą, np. u starszych osób z łagodną chorobą w jednym oku i niskim nieleczonym IOP.

Gdy wskaźnik progresji zostanie określony, ciśnienie docelowe powinno zostać ponownie ustalone w oparciu o jego wielkość oraz o wartości IOP stwierdzane podczas kontroli. Jedynym udowodnionym obecnie działaniem zapobiegającym utracie funkcji widzenia jest obniżanie IOP, przy czym niektórzy pacjenci są bardziej wrażliwi na wysokość IOP niż inni.

Uznano potrzebę poszukiwań innych, skutecznych, niezwiązanych z IOP sposobów leczenia. Na zwierzęcych modelach doświadczalnych udowodniono, że kilka związków chemicznych wykazuje działanie neuroprotekcyjne. Jak dotychczas nie ma wystarczających dowodów klinicznych na ich efektywność w neuropatii jaskrowej.

W obecnym wydaniu Wytycznych opisano szereg tradycyjnych metod leczenia chirurgicznego w jaskrze, takich jak trabekulektomia czy zabiegi z użyciem sztucznych zastawek filtrujących, oraz dodatkowe/alternatywne techniki chirurgiczne, takie jak minimalnie inwazyjna chirurgia jaskry (MIGS – minimally invasive glaucoma surgery). Mając na celu uzyskanie wyższego profilu bezpieczeństwa i szybszej rekonwalescencji po zabiegu niż w procedurach filtracyjnych, opracowano techniki o mniejszej ingerencji w tkanki oka, zwane technikami minimalnie inwazyjnymi czy technikami mikronacięcia. Zabiegi te są wykonywane ab externo i ab interno, przy czym jedynie procedury z dostępu ab interno, bez wytworzenia pęcherzyka filtracyjnego, mogą być zdefiniowane jako minimalnie inwazyjne. Zabiegi MIGS mają mniejszy wpływ na obniżenie IOP, mogą czasem pozwolić na odstawienie farmakoterapii. Mogą znaleźć zastosowanie w przypadkach wczesnej i średnio zaawansowanej jaskry. Zabiegi te mogą być łączone z fakoemulsyfikacją zaćmy, trudno jest oddzielić wtedy ich wpływ na obniżenie IOP od wpływu samego usunięcia soczewki. Uznano, iż obecnie nie ma dostatecznych dowodów na większą lub równą efektywność MIGS w porównaniu z trabekulektomią. Dostępne są ograniczone dane na temat długoterminowego profilu bezpieczeństwa, efektywności pod względem kosztów i redukcji stosowanych leków przeciwjaskrowych oraz określenia profilu pacjenta, które mogłyby pozwolić na porównanie MIGS z zabiegami konwencjonalnymi. Przeprowadzenie analiz wyników zabiegów jest dodatkowo utrudnione przez niejednorodność metodologii.

Podsumowując, czynniki, takie jak możliwe działania niepożądane, choroby towarzyszące, leki stosowane ogólnie, przestrzeganie zasad terapii przez pacjenta, preferencje pacjenta, przewidywana długość życia, koszty i dostępność powinny być brane pod uwagę przy wyborze formy leczenia dla danego chorego. Stałym celem powinno być użycie minimalnej liczby preparatów i jak najmniejszych dawek co łączy się z mniejszymi niedogodnościami, kosztami i efektami ubocznymi dla uzyskania odpowiedzi terapeutycznej. Kluczowe jest angażowanie pacjentów w podejmowanie decyzji dotyczących leczenia ich choroby. Wytyczne powinny być traktowane bardziej jako swoisty drogowskaz terapeutyczny niż jako sztywny algorytm postępowania.

Ramka

Celem postępowania w jaskrze jest wspomaganie dobrostanu i jakości życia pacjenta z rozpoznaniem jaskry oraz dążenie do jak najmniejszego upośledzenia widzenia spowodowanego jaskrą, w obrębie zrównoważonego systemu opieki zdrowotnej.

Podsumowanie strategii postępowania

Identyfikacja pacjentów z jaskrą, zwłaszcza tych z ryzykiem poważnego pogorszenia widzenia

Identyfikacja pacjentów z grupy ryzyka zachorowania na jaskrę

Określenie typu jaskry i mechanizmu powodującego jaskrę

Postępowanie i leczenie w zależności od spodziewanego tempa progresji choroby i ryzyka pogorszenia jakości życia

Obniżanie ryzyka progresji choroby

Określenie docelowej wartości IOP, indywidualnie dla każdego pacjenta. Ogólnie, jeśli istnieje zaawansowane uszkodzenie jaskrowe, wymagane są niższe wartości IOP, by zapobiec dalszej progresji.

Obniżanie IOP przez zastosowanie farmakoterapii/laseroterapii/chirurgii

Sprawdź skuteczność leczenia i ponownie oceń docelowe IOP

Monitoruj tempo progresji (RoP – rate of progression): pole widzenia, wygląd tarczy n. II

Dostosuj postępowanie w zależności od tempa progresji

Zawsze uwzględnij, czy pacjent przestrzega zasad leczenia i kontroli

Sprawdzaj wyniki, np. skuteczności, bezpieczeństwa, wyboru formy leczenia

Niepowodzenie w leczeniu może dotyczyć pacjentów z niewystarczająco obniżonym IOP, efektami ubocznymi leków i komplikacjami po zabiegach chirurgicznych.

© Glaucoma Society

Kontakt: julia.krecicka@gmail.com

Oczny zespół niedokrwienny

Lek. Wojciech Stępień
Oddział Okulistyki, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu

Oczny zespół niedokrwienny

Ocular ischemic syndrome

Streszczenie

Oczny zespół niedokrwienny jest rzadko występującym zespołem objawów wynikających z przewlekłej hipoperfuzji tkanek oka i oczodołu. Ze względu na mnogość niecharakterystycznych objawów oraz czynniki ryzyka w postaci chorób przewlekłych powszechnie występujących w wielu innych zespołach okulistycznych jego rozpoznanie bywa trudne. Chociaż rola okulisty sprowadza się do leczenia objawowego, a rokowanie jest niekorzystne, to ustalone w porę rozpoznanie i skierowanie pacjenta do leczenia chirurgicznego tętnicy szyjnej wewnętrznej może zapobiec całkowitej utracie widzenia oraz incydentom mózgowo-naczyniowym w przyszłości.

Opis przypadku pacjenta z rozpoznanym ocznym zespołem niedokrwiennym pokazuje, jak zróżnicowany i zwodniczy może być ten zespół w obrazie klinicznym.

Słowa kluczowe: przewlekłe niedokrwienie oka, zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej, rzekome zapalenie tęczówki, neuropatia niedokrwienna n. wzrokowego, udar mózgu

Abstract

Ocular ischemic syndrome is a rare, aquired set of unspecific symptoms caused by chronic hypoperfusion of the eye and orbital tissue. Due to connection with many common chronic diseases, diagnosis may be delayed. Although opthalmological treatment is only symptomatic and visual acuity prognosis is unfavourable, quick diagnosis and surgical treatment of internal carotid artery stenosis should be done to avoid total vision loss or strokes and infarcts in future.

Case report at the end of this article shows how misleading the diagnosis of ocular ischemic syndrome can be.

Key words: chronic ischemia of the eye, internal carotid artery stenosis, ischemic pseudoiritis, AION, stroke

Etiologia i epidemiologia

Przyczyną ocznego zespołu niedokrwiennego (OIS – ocular ischemic syndrome) jest znaczne (>70–90%) zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej, powodujące zmniejszenie przepływu krwi w tętnicy ocznej oraz jej odgałęzieniach. Zwężenie to w znakomitej większości spowodowane jest miażdżycą naczyń, niemniej poza podłożem aterogennym należy rozważyć inne przyczyny zaburzeń przepływu, m.in rozwarstwienie aorty bądź tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz schorzenia zapalne tętnic (np. choroba Takayasu lub olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic). Zespół ten dwukrotnie częściej dotyka mężczyzn, zwykle po 60. r.ż. Czynnikami ryzyka są współistniejące choroby przewlekłe: cukrzyca (56%), nadciśnienie (50%), choroba niedokrwienna serca (38%), incydenty mózgowo-naczyniowe: udary oraz przemijające ataki niedokrwienne (31%).

Obraz kliniczny

Choroba najczęściej dotyczy jednego oka. Objawy podmiotowe to: powolny, postępujący spadek ostrości wzroku, tępy ból gałki ocznej i okolicy oczodołowej zmniejszający się w pozycji leżącej, światłowstręt oraz pogorszenie widzenia po nagłej ekspozycji na światło (poprzez upośledzoną regenerację fotoreceptorów).

Szeroki zakres objawów przedmiotowych jest skutkiem przewlekłej hipoperfuzji różnych tkanek oka.

W odcinku przednim najczęściej można zauważyć przewlekły nastrzyk spojówki i nadtwardówki, obrzęk rogówki, tyndalizację płynu w komorze przedniej, zanik tęczówki ze średnio szeroką, słabo reagującą na światło źrenicą (niedokrwienne rzekome zapalenie tęczówki imitujące zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej), rubeozę oraz nowotworzenie naczyniowe tęczówki (NVI – neovascularization of the iris); w zaawansowanych przypadkach zaćmę, sporadycznie hypopyon.

W odcinku tylnym zaobserwować można przymglenie ciała szklistego z pojedynczymi komórkami. Tarcza nerwu wzrokowego może być blada, zanikowa (40% przypadków) lub obrzęknięta – w przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (AION – interior ischemic optic neuropathy) (8%). Naczynia dna oka wykazują znaczne zwężenie tętniczek oraz poszerzenie żył bez zwiększenia ich krętości – brak krętości naczyń pozwala odróżnić oczny zespół niedokrwienny od zakrzepu żyły środkowej siatkówki (CRVO – central retinal artery occlusion). Dodatkowo często występują płomykowate lub okrągłe wybroczyny na średnim obwodzie siatkówki i zastój aksoplazmy („kłębki waty”); może wystąpić neowaskularyzacja na tarczy n. II lub neowaskularyzacja naczyniówki. W obszarze plamki można również zaobserwować objaw wisienki (18%) lub obrzęk plamki (CMO – cystoid macular oedema) (ryc. 1).

Ciśnienie wewnątrzgałkowe zazwyczaj bywa podwyższone wskutek zablokowania kąta tęczówkowo-rogówkowego przez nieprawidłowe naczynia (wtórna jaskra neowaskularna). Niemniej z powodu osłabienia krążenia w tętnicach rzęskowych tylnych długich i związanego z nim niedokrwienia ciała rzęskowego, skutkującego zmniejszoną produkcją cieczy wodnistej ciśnienie wewnątrzgałkowe może pozostawać prawidłowe lub obniżone.

Charakterystycznym objawem, który występuje u większości pacjentów, jest tętnienie w okolicy tarczy n. II, które łatwo wywołać bądź nasilić uciskiem na gałkę oczną (tzw. oftalmodynamometria palpacyjna).

Diagnostyka

Do rozpoznania ocznego zespołu niedokrwiennego niezbędne jest wykonanie badania obrazowego tętnic dogłowowych. Zazwyczaj wystarczające jest badanie ultrasonograficzne metodą Dopplera (USG-Doppler). W przypadkach wątpliwych pomocne może się okazać wykonanie cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA – digital subtraction angiography), angio-TK, angiografii metodą rezonansu magnetycznego.

Badania dodatkowe, pozwalające oszacować stopień uszkodzenia tkanek, obejmują: angiografię fluoresceinową (występuje opóźnienie wypełnienia naczyniówki i wydłużony czas tętniczo-żylny, ponadto może wystąpić zastój barwnika wewnątrz naczyń, rozlany przeciek, uwidocznienie stref braku perfuzji oraz obrzęku plamki), optyczną koherentną tomografię (OCT – optical coherence tomography) plamki (potwierdzenie obrzęku) oraz OCT RNFL (obrzęk tarczy n. II lub zanik tarczy n. II) (ryc. 2 i 3).

Różnicowanie

Diagnostyka różnicująca obejmuje następujące jednostki chorobowe:

• retinopatia cukrzycowa,

• retinopatia nadciśnieniowa,

• zator tętnicy środkowej siatkówki (CRAO – central retinal artery occlusion),

• zakrzep żyły środkowej siatkówki (CRVO – central retinal vein occlusion),

• przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego (AION – anterior ischemic optic neuropathy),

• zapalenie błony naczyniowej przedniego i pośredniego odcinka.

Niestety większość z powyższych patologii może współistnieć z ocznym zespołem niedokrwiennym.

Leczenie

Leczenie przyczynowe leży poza kompetencjami lekarza okulisty. Pacjenta należy możliwie szybko skierować do chirurga naczyniowego, celem kwalifikacji do leczenia zabiegowego – endarterektomii, aby zmniejszyć ryzyko udaru mózgu. Warto pamiętać, iż w przypadku całkowitej niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej nie wykonuje się jej udrożnienia. Z kolei poprawa perfuzji ocznej, z uwagi na długotrwałe niedokrwienie i nieodwracalne uszkodzenia tkanek, zazwyczaj nie wpływa znacząco na poprawę ostrości wzroku, może natomiast powodować podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Leczenie objawowe obejmuje: farmakologiczne lub chirurgiczne obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego (w celu zwiększenia wartości ciśnienia perfuzji), iniekcje anty-VEGF do komory ciała szklistego i komory przedniej (w przypadku neowaskularyzacji lub obrzęku plamki) oraz panfotokoagulację siatkówki (efekty są gorsze niż w przypadku retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej (PDR – proliferative diabetic retinopathy), ponadto niedokrwienie tęczówki i ciała rzęskowego nie zawsze koreluje z niedokrwieniem siatkówki).

Pacjent powinien pozostawać pod stałą i intensywną kontrolą kardiologa oraz neurologa, by minimalizować ryzyko incydentów naczyniowych w przyszłości.

Rokowanie

Szacuje się, że jedynie w 10% przypadków następuje poprawa ostrości wzroku. W 2/3 przypadków końcowa ostrość wzroku wynosi 0,05 lub mniej.

Opis przypadku

Pacjent, lat 64, został skierowany z rejonowej Poradni Okulistycznej do leczenia szpitalnego w Oddziale Okulistyki w Opolu z powodu podejrzenia zapalenia przedniego i pośredniego odcinka błony naczyniowej oka prawego o ciężkim przebiegu. Według danych uzyskanych podczas wywiadu: chory obciążony uogólnioną miażdżycą naczyń, palacz papierosów (50 paczkolat), w trakcie rehabilitacji po udarze prawej półkuli mózgu (udar miesiąc wcześniej), z ustępującym niedowładem lewostronnym, zgłosił się do Poradni Okulistycznej z powodu bólu prawej gałki ocznej i spadku ostrości wzroku oka prawego o niejasnym czasie trwania – w relacji pacjenta od ok. 10 dni. Pacjent poza usunięciem zaćmy oka prawego z implantacją soczewki do torebki, nieleczony okulistycznie (brak dokumentacji – brak informacji o typie i stopniu zmętnienia soczewki oraz o przed- i pooperacyjnej ostrości wzroku).

Badanie okulistyczne przy przyjęciu: najlepiej skorygowana ostrość wzroku (BCVA – best visual acuity) Vod – l p z 1 m; Vos – 0,9; Tod – 9,0 mmHg; Tos – 21,0 mmHg. W odcinku przednim oka prawego stwierdzono: nastrzyk spojówkowy, rogówkę prawidłowo przezierną, komorę przednią z tyndalizacją płynu (1+), przekrwienie tęczówki, średnio szeroką, niereagującą na światło i mydriatyki źrenicę. W ciele szklistym zauważono wysięk, wgląd w dno oka był przymglony – tarcza n. II blada, w poziomie dna, naczynia tętnicze znacznie zwężone, szczegóły nie do dokładnej oceny.

Pomimo informacji o przebytym niedawno incydencie naczyniowym, z uwagi na obraz kliniczny dość silnie sugerujący etiologię zapalną, u chorego przeprowadzono szeroką diagnostykę przyczynową. Wykonano badania laboratoryjne: morfologia, jonogram, parametry nerkowe, wykładniki stanu zapalnego, czynnik reumatoidalny (RF – rheumatoid factor) i przeciwciała przeciwjądrowe (ANA – antinuclear antibodies) – wszystkie wyniki negatywne. Wyniki badania w kierunku boreliozy – ujemne, w kierunku zakażenia Toxoplsama gondii – dodatnie przeciwciała w klasie IgG. W badaniach obrazowych: tomografia komputerowa (TK) głowy – liczne stare drobne naczyniopochodne ogniska niedokrwienne z przewagą po stronie prawej; badanie rentgenowskie (RTG) klatki piersiowej – obraz bez istotnych patologii. Pacjenta skonsultowano laryngologicznie, stomatologicznie – bez odchyleń w badaniu.

Chory został zakwalifikowany do dożylnej oraz miejscowej glikokortykosteroidoterapii, po której nastąpiła poprawa przezierności ośrodków optycznych, jednak bez poprawy ostrości wzroku.

W dostarczonej przez rodzinę po kilku dniach dokumentacji z Oddziału Neurologii, w badaniu USG Doppler tętnic szyjnych opisano niedrożność prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej (RICA – right internal carotid artery) z wytworzeniem krążenia obocznego przez prawą tętnicę oczną oraz łagodne zwężenie lewej tętnicy wewnętrznej (LICA – left internal carotid artery). Pacjent nie uzyskał kwalifikacji przez chirurga naczyniowego do leczenia operacyjnego prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej. Został wypisany z Oddziału Okulistyki. Obecnie pozostaje pod opieką poradni: neurologicznej i angiologicznej.

W obserwacji okulistycznej w ramach poradni przyszpitalnej, po 5 miesiącach od hospitalizacji u pacjenta w oku prawym stwierdzono: Vod – brak poczucia światła; Tod – 18 mmHg; utrwalona rubeoza tęczówki, źrenica niereagująca na światło, poza tym odcinek przedni w granicach normy, ośrodki optyczne przezierne, dno: zanik n. II, uogólniona atrofia siatkówki z zamknięciem naczyń tętniczych. Chory nie odczuwa dolegliwości bólowych, ma świadomość nieodwracalnych zmian w oku prawym.

Piśmiennictwo zalecane:

Friedman N., Kaiser P., Trattler W.: Review of Ophthalmology. Elsevier 2018: 346-347.

Kański J., Bowling B.: Okulistyka kliniczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2017: 556.

Kański J., Milewski S.: Choroby plamki. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2002: 114-116.

Praca recenzowana

E-mail autora: wojblos@gmail.com

Ryc. 1. OCT plamki oka prawego po ustaleniu rozpoznania oraz po 5 miesiącach od ustalenia rozpoznania

Ryc. 2. OCT RNFL po 5 miesiącach od ustalenia rozpoznania OP – zanik nerwu wzrokowego; OL – prawidłowy obraz tarczy n. II

Ryc. 3. Porównanie warstwy kompleksu komórek zwojowych oka prawego i lewego 5 miesięcy po ustaleniu rozpoznania OIS oka prawego

Makulopatia chlorochinowa

lek. Magdalena Grzesiak

Poradnia Okulistyczna, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. NMP w Częstochowie

Makulopatia chlorochinowa – opis przypadku

Chloroquine maculopathy – case report

Streszczenie

Należąca do grupy leków przeciwzimniczych chlorochina może powodować uszkodzenie układu wzrokowego. Obecnie w leczeniu jest stosowana w wielu chorobach, np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS), w leczeniu i zapobieganiu zimnicy.

Powikłania przez nie wywołane mogą być różnorakie, takie jak: nadwrażliwość skóry na światło, utrata słuchu, obniżenie ciśnienia tętniczego, zmiany w zapisie badania elektrokardiograficznego (EKG), przebarwienia na paznokciach i błonach śluzowych, a rzadziej zaburzenia psychiczne.

Zaburzenia układu wzrokowego powstałe podczas terapii tymi lekami dotyczą akomodacji, rogówki i siatkówki. Najlżejsze są zaburzenia akomodacji, które mogą być przemijające. Zmiany rogówkowe są bardzo częste – klinicznie zmiany widoczne są w lampie szczelinowej pod postacią drobnych, szarawych złogów, które układają się w nieregularne pasemka. W okresie I–IV choroby plamka traci swój odblask, następują zmiany w polu widzenia.

Pacjentka, lat 52, zgłosiła się do Poradni Okulistycznej w Częstochowie z powodu osłabienia wzroku, trudności w czytaniu oraz zmian na dnie oczu. W wywiadzie zwrócono .uwagę na występujące od 6 lat reumatoidalne zapalenie stawów. Chora przez 4 lata przyjmowała preparat Arechin.

Przeprowadzone badanie okulistyczne obejmowało: badanie ostrości wzroku, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie dna oka, pola widzenia, optyczną koherentną tomografię (OCT – optical coherence tomography) i angiografię fluoresceinową (AF). Na podstawie otrzymanych wyników rozpoznano poarechinowe zwyrodnienie siatkówki.

1. Słowa kluczowe: makulopatia arechinowa, chlorochina, zaburzenia akomodacji, rogówka, choroba reumatyczna

Summary

Chloroquine a commonly used anti-malaria drug can lead to visual problems. Chloroquine can be used as a treatment for rheumatic arthritis or more frequently to prevent or treat malaria.

There are different complications caused by these drugs such as skin sensitivity to light, hearing loss, blood pressure abnormalities, ECG changes, nails discoloration as well as mucous membrane, mental disorders have also been reported.

Visual problems associated with these drugs can lead to problems with accommodation, cornea and retina. Accommodation disorders are usually transient and do not lead to long term problems. Corneal changes are more common and lead to clinical changes visible in the slit lamp in the shape of tiny greyish concrements forming irregular strands. In the I-IV period, the macula of retina loses its reflection, there are some changes in the field of vision.

A 52-year-old woman has been admitted to the ophthalmology ward of the Regional for medical examination because of asthenopia, reading difficulties andchanges in the fundus of the eyes. She was know to suffer from chronic rheumatic arthritis for 6 years, and has taken arechin for 4 years.

The eye examination included: examination of the visual acuity, measuring intraocular pressure, examination of the fundus of the eye, visual fields, optical coherence tomography and fluorescein angiography. The final diagnosis confirmed retinal degeneration following arechin.

2.  

3. Key words: chloroquine, maculopathia, accodomation’s disorders, cornea, rheumatoid arthritis

Wstęp

Do leków internistycznych, które powodują uszkodzenie układu wzrokowego, należy grupa leków syntetycznych przeciwzimniczych. W obecnym leczeniu są one stosowane bardzo szeroko w wielu chorobach, np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów, sarkoidozie, nerczycach, w chorobach skórnych (lupus erythematosus) oraz w leczeniu i zapobieganiu zimnicy.

Działają albo bezpośrednio, albo przez ich metabolity przetworzone przez organizm, dlatego wywołane przez nie powikłania mogą być różnorakie, takie jak: nadwrażliwość skóry na światło, osłabienie lub utrata słuchu, obniżenie ciśnienia tętniczego, zmiany w zapisie EKG, przebarwienia na paznokciach i błonach śluzowych oraz zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, a rzadziej zaburzenia psychiczne, niepokój i zaburzenia osobowości.

Okres półtrwania leku jest zmienny, zazwyczaj wynosi 10–30 dni, lek wydalany jest bardzo powoli, głównie z moczem, przenika przez barierę łożyskową oraz do mleka matki.

Leki przeciwzimnicze wykrywane są w dużych stężeniach w mózgu, szczególnie w komórkach zawierających melaninę, jak np. warstwa barwnikowa, która z kolei drażni komórki zmysłowe, prowadząc do ich zniszczenia.

Zaburzenia układu wzrokowego powstałe podczas terapii tymi lekami dotyczą akomodacji, rogówki i siatkówki. Najlżejsze są zaburzenia akomodacji; mogą być przemijające i rzadkie, gdy dawki leku nie są duże. Objawy zaczynają się po ok. 2 godz. od zażycia leku.

Zmiany rogówkowe są bardzo częste, ale odwracalne, pod warunkiem odstawienia leku. Klinicznie zmiany widoczne są w lampie szczelinowej pod postacią drobnych, szarawych złogów. Układają się w nieregularne pasemka, umiejscowione przede wszystkim w dolnych częściach rogówki. Zmiany na dnie oka są początkowo słabo zaznaczone.

Zmiany zachodzą w czterech etapach:

W okresie I – plamka traci swój odblask, natomiast ostrość wzroku i widzenie kolorów pozostają prawidłowe, brak zmian w polu widzenia.

W okresie II – widoczny jest obrzęk, pojawiają się zaburzenia widzenia barwnego, uwidaczniające się w teście Farnswortha w osi żółto-niebieskiej.

W okresie III – pogarsza się ostrość wzroku, stwierdzane są zmiany w polu widzenia pod postacią mroczków paracentralnych i środkowych. W widzeniu barwnym występują zaburzenia o charakterze trytanopii. Na dnie oka obserwuje się: zwyrodnienie rozwarstwiające, nagromadzenie barwnika, tzw. granitowy wygląd plamki, naczynia siatkówki zwężone, na obwodzie barwnik w kształcie komórek kostnych. Objawy te coraz bardziej narastają, pojawia się obraz bawolego oka (bull eye), w plamce ciemne, prawie czarne ognisko barwnikowe, otoczone jak gdyby białawą koroną, a ta otoczona pasmem zmian barwnikowych.

W okresie IV – ostrość wzroku jest silnie obniżona, aż do ślepoty włącznie. Na dnie oka widoczny jest obraz retinopatii barwnikowej z silnym środkowym i obwodowym nagromadzeniem barwnika o kształcie komórek kostnych, naczynia bardzo wąskie, nitkowate.

Opis przypadku

Pacjentka 52-letnia, skierowana od lekarza rodzinnego, zgłosiła się do Poradni Okulistycznej w Częstochowie z powodu osłabienia wzroku, trudności w czytaniu.

W wywiadzie – reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) od 6 lat. Pacjentka zażywała przez 4 lata chlorochinę (preparat Arechin).

Wyniki przeprowadzonych badań:

Ostrość wzroku do dali Vod = 0,6 c.cor. +2 Dsph;

Vos = 0,9 c.cor. +1 Dsph;

Ciśnienie śródgałkowe Tod = 18 mmHg, Tos = 19 mmHg.

W odcinku przednim nie stwierdzono odchyleń od normy. W polu widzenia mroczek paracentralny.

W badaniu OCT – w oku prawym: ścieńczenie wszystkich warstw siatkówki z pogrubieniem błony Brucha i ogniskowym zanikiem nabłonka barwnikowego (RPE – retinal pigment epithelium), drobne przestrzenie hiporefleksyjne w miejscach odwarstwienia RPE; w oku lewym: zmiany mniej nasilone.

W AF – tarcza n. II o prawidłowej fluorescencji, przepływ przez naczynia siatkówki prawidłowy, w obojgu oczach w plamce typowy obraz bawolego oka-hiperfluorescencja w rzucie zaników RPE, a w oku prawym nieznaczna retencja barwnika w miejscach odwarstwienia RPE.

Przeciwciała anty-Borrelia spp. w klasie IgM 1,70 BBu/ml; przeciwciała anty-Borrelia spp. A w klasie IgG 0,66 BBu/ml; anty-Toxoplasma gondii IgG i IgM ujemny; badania laboratoryjne z krwi i moczu prawidłowe.

W ciągu 2 lat od rozpoznania u pacjentki spadek ostrości wzroku.

Vod = f 0,2 c.cor. +1 Dsph oraz Vos = f 0,4 c.cor.+1,0 Dsph.

Z powodu postępującego zmętnienia soczewek rozpoznano zaćmę jądrową obojga oczu, a na podstawie podwyższonego ciśnienia śródgałkowego i zmian w polu widzenia rozpoznano jaskrę obojga oczu i w leczeniu włączono prostaglandyny. Zmiany w AF przybrały postać zaawansowaną.

Podsumowanie

W Polsce u pacjentów obserwuje się stosunkowo mało zmian na dnie oka podczas kuracji lekami przeciwzimniczymi syntetycznymi, przede wszystkim z tego powodu, że stosowane dawki na ogół są umiarkowane. Niektórzy chorzy zażywają je przez wiele lat bez żadnej szkody dla układu wzrokowego, u innych upośledzenie widzenia następuje po kilku miesiącach.

Nie należy jednak lekceważyć niebezpieczeństwa, dlatego też pacjenci długotrwale leczeni powinni mieć co 6 miesięcy przeprowadzane pełne badanie okulistyczne z oceną siatkówki, rogówki oraz pola widzenia.

Piśmiennictwo:

1. Kałużny J.J.: Okulistyka kliniczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009: 669-705.

2. Bergholz R., Ruther K., Tilack H. i wsp.: Ophthalmologic screening history and vision- targeted health status of patients suffering from chloroquine maculopathy. Ophthalmologe 2012, Sep.

3. Podlewski J.K, Podlewska A.: Leki współczesnej terapii. Medical Tribune Polska, Warszawa 2009: 169-170.

4. Nogueira HM., Gama R.D.: Images in clinical medicine. Bulls-eye maculopathy. N. Engl. J. Med. 2009 May; 360(21): 2224.

5. Ramchandani S.: Optical coherence tomography in a patient with chloroquines induced maculopathy. Ophthalmom 2009, Jul-Aug 57(4).

Zmiany obwodowe predysponujące do odwarstwienia siatkówki

lek. Klaudia Ulfik, dr hab. n. med. Sławomir Teper, lek. Michał Dembski

Katedra i Oddział Kliniczny Okulistyki, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Oddział Okulistyczny, Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

Streszczenie

Odwarstwienie siatkówki to rzadkie, ale poważne schorzenie, które nieleczone może doprowadzić do całkowitej utraty funkcji widzenia. Najczęstszymi zmianami zwyrodnieniowymi mogącymi doprowadzić do odwarstwienia siatkówki są: zwyrodnienie kraciaste, zwyrodnienie typu „ślady ślimaka”, rozwarstwienie siatkówki oraz krótkowzroczne zaniki siatkówkowo-naczyniówkowe. Głównym wskazaniem do laseroterapii są pełnościenne otwory siatkówki. Pacjent z jakąkolwiek zmianą predysponującą do odwarstwienia siatkówki bądź z innym czynnikiem ryzyka odwarstwienia siatkówki powinien być poinformowany o konieczności kontroli okulistycznej.

Słowa kluczowe: odwarstwienie siatkówki, zmiany zwyrodnieniowe siatkówki obwodowej, przedarcie siatkówki, krótkowzroczność

Abstract

Retinal detachment is a rare, serious condition that untreated can lead to complete loss of vision. The most common degenerative changes that can lead to retinal detachment are lattice degeneration, cochlear-type degeneration, retinal dissection, and myopic retinal-choroidal atrophy. The main indication for laser therapy is full-walled retinal breaks. A patient with any change predisposing to a retinal detachment, or any other risk factor for retinal detachment, should be informed about the necessity of ophthalmological follow-up.

Key words: retinal detachment, peripheral retinal degeneration, retinal breaks, myopia.

Wstęp

Odwarstwienie siatkówki przedarciowe jest schorzeniem rzadkim, występującym w 1 przypadku na 10 000 mieszkańców. Zwykle pojawia się jednostronnie, jednak w 10% przypadków dotyczy obojga oczu (najczęściej niejednoczasowo). Jest to schorzenie poważne, gdyż nieleczone może prowadzić do całkowitej utraty funkcji zajętego oka. Ponadto, pomimo skutecznego leczenia chirurgicznego, istnieje duże ryzyko znacznego pogorszenia ostrości wzroku. Odwarstwienie siatkówki występuje, gdy płynna część ciała szklistego przechodzi przez przedarcia (ryc. 1) lub otwory w siatkówce i oddziela siatkówkę sensoryczną od nabłonka barwnikowego siatkówki [1–2]. Pierwszymi objawami w 60% są fotopsje oraz męty w ciele szklistym. Po upływie pewnego czasu chory zauważa względne ubytki w obwodowym polu widzenia, mogące objąć jego centralną część. Utrata centralnego pola widzenia spowodowana może być zajęciem dołka przez płyn podsiatkówkowy albo rzadziej przez położone od góry duże pęcherze odwarstwienia siatkówki (ryc. 2). U osób z wysoką krótkowzrocznością potwierdzono znacznie zwiększoną predyspozycję do wystąpienia zmian zwyrodnieniowych na dnie oka i odwarstwienia siatkówki [3].

Zmiany zwyrodnieniowe predysponujące do odwarstwienia siatkówki

Zwyrodnienie kraciaste

Występuje u ok. 8% populacji, stanowi najważniejszy typ degeneracji bezpośrednio związany z powstaniem odwarstwienia siatkówki. W ok. 40% oczu z odwarstwieniem siatkówki stwierdza się obecność tego typu zwyrodnienia, ale należy podkreślić, że zdecydowana większość osób ze zwyrodnieniem kraciastym nigdy nie rozwinie odwarstwienia siatkówki. Zwyrodnienie to ma zazwyczaj charakter obustronny, o lokalizacji głównie górno-skroniowej. Pomimo obszernych danych epidemiologicznych, morfologicznych i klinicznych kwestia przyczyn tego typu zwyrodnienia siatkówki pozostaje obecnie dyskusyjna [4]. Bezobjawowe zwyrodnienie kraciaste nie podlega leczeniu, obszary przedarcia towarzyszące zwyrodnieniu powinny zostać zabezpieczone za pomocą baraża laserowego.

Zwyrodnienie typu „ślady ślimaka”

Ma postać ostro odgraniczonych od siebie pasm, które na obwodzie siatkówki dają „biały szponiasty obraz”. Trakcje szklistkowo-siatkówkowe występują rzadko, tak jak i przedarcia siatkówki, zaś często temu typowi zwyrodnienia towarzyszą otwory okrągłe. Leczenie profilaktyczne nie jest zazwyczaj konieczne (ryc. 3).

Zwyrodnieniowe rozwarstwienie siatkówki

Występuje u 5% populacji, częściej u osób nadwzrocznych; ma charakter obustronny w 80% przypadków. W typowej postaci rozwarstwienie stwierdzane jest w warstwie splotowatej zewnętrznej. U pacjentów nie pojawiają się błyski ani męty, gdyż nie dochodzi do powstania trakcji szklistkowo-siatkówkowych. Chorzy rzadko zauważają ubytek w polu widzenia, czasami objawy są wynikiem krwawienia do komory ciała szklistego. Optyczna tomografia koherencyjna (OCT – optical coherence tomography) jest pomocna w przypadkach wymagających rozróżnienia rozwarstwienia od odwarstwienia siatkówki [5]. Powikłania są rzadkie i występują głównie w formie siateczkowej. Postępowanie w rozwarstwieniu siatkówki jest zależne od wielu czynników, m.in. progresji zwyrodnienia w czasie, konwersji do odwarstwienia siatkówki, progresji w kierunku plamki, poszerzania się ubytku w polu widzenia (ryc. 3).

Siatkówkowe pęczki torbielowate

Są nieprawidłowością wrodzoną, zawierającą okrągłe albo owalne, nieznacznie uniesione białawe zmiany, typowo zlokalizowane w obszarze równika lub na dalekim obwodzie, głównie skroniowo. Przy podstawie zmiany może gromadzić się barwnik. Silne połączenie siatkówkowo-szklistkowe w tych zmianach może prowadzić do powstawania przedarć podkowiastych siatkówki. Występują u ok. 5% populacji. Zmiany te pozostają często nierozpoznane na podstawie przesiewowego badania oftalmoskopowego. Mogą być odpowiedzialne nawet za 10–20% przypadków odwarstwienia siatkówki.

Więzadełkowe pęczki trakcyjne

Typowo lokalizują się odnosowo. Nieprawidłowe włókna więzadełek wydłużają się ku tyłowi, przyłączają do siatkówki w okolicy rąbka zębatego i doprowadzają do powstania trakcji siatkówkowych w jej podstawie. Ryzyko przedarcia wynosi ok. 2%. Zmiany te wymagają rutynowych kontroli okulistycznych.

„Białe z uciskiem” i „białe bez ucisku”

„Białe z uciskiem”– to szara przezroczysta zmiana siatkówki, wywołana wgłobieniem twardówki. Każdy obszar ma stałą konfigurację, która nie zmienia się po skierowaniu wgłabiacza twardówkowego do przyległego obszaru. Nieprawidłowości te można też zaobserwować wzdłuż tylnej granicy wysp zwyrodnienia kraciastego, „śladów ślimaka” oraz zewnętrznych warstw nabytego rozwarstwienia siatkówki.

„Białe bez ucisku”– ma wygląd podobny do powyższych zmian, ale jest widoczne bez wgłobienia twardówki. Jest to obszar silnego przylegania skondensowanego ciała szklistego. Czasem dochodzi do rozwoju przedarć olbrzymich wzdłuż tylnej granicy „białego bez ucisku”. Z tego powodu, jeśli zmiana typu „białe bez ucisku” zostanie zaobserwowana w drugim oku, konieczna jest profilaktyczna laseroterapia.

Krótkowzroczny zanik naczyniówkowo-siatkówkowy

Rozlany zanik naczyniówkowo-siatkówkowy charakteryzuje się odbarczeniem naczyniówki i ścieńczeniem leżącej powyżej siatkówki w obszarze równika u osób z wysoką krótkowzrocznością. Otwory w zanikowej siatkówce mogą doprowadzić do jej odwarstwienia.

Wnioski

Pacjent z jakąkolwiek zmianą predysponującą do odwarstwienia siatkówki bądź z innym czynnikiem ryzyka odwarstwienia siatkówki powinien być poinformowany o konieczności kontroli okulistycznej, a w przypadku objawów tylnego odłączenia ciała szklistego, przedarcia lub odwarstwienia siatkówki powinien skorzystać z pomocy okulisty bezzwłocznie. Od czasu zastosowania fotokoagulacji w profilaktyce odwarstwienia siatkówki wskazania do niej są przedmiotem licznych dyskusji. Najczęstszym wskazaniem do tego typu zabiegów są: pełnościenne otwory siatkówki (przedarcia, otwory, oderwanie od rąbka zębatego), które w sprzyjających okolicznościach mogą doprowadzić do jej odwarstwienia. Uważa się, że największe związane z tym ryzyko występuje w przypadku przedarć z trakcją szklistkowo-siatkówkową, którym towarzyszą objawy subiektywne (fotopsje, męty), natomiast ryzyko powstania odwarstwienia w przypadku otworów „niemych” (tj. niedających żadnych objawów subiektywnych) – często wykrytych przypadkowo w trakcie badania okulistycznego – bez obciążonego wywiadu okulistycznego, jest minimalne [1].

Fotokoagulacja zmian niezagrażających bezpośrednio odwarstwieniem siatkówki jest najczęściej niewskazana, gdyż z jednej strony i tak nie zabezpiecza w pełni przed rozwojem odwarstwienia, a z drugiej – wiąże się z ryzykiem powikłań, np. powstania błony nasiatkówkowej.

Piśmiennictwo:

1.Manyś-Kubacka K., Kocięcki J.: Profilaktyka odwarstwienia siatkówki. Okulistyka. Wyd. 1/2001.

2. Wilkinson Ch.P.:Interventions for asymptomatic retinal breaks and lattice degeneration for preventing retinal detachment; Cochrane Database Syst. Rev. 2014, Sep; 2014(9): CD003170

3. Frajdenberg A., Pecold K., Podfigurna-Musielak M. i wsp.; An analysis of the fundus changes in families with high myopia; Klin. Oczna 2007; 109(4-6): 173-5

4.Boĭko E.,  Suetov A.,  Mal'tsev D.: Lattice degeneration of the retina; Vestn. Oftalmol. Mar-Apr 2014; 130(2): 77-82.

5.Taha M.,  Varsha M., Duker J.S. i wsp.: Posterior lattice degeneration characterized by spectral domain optical coherence tomography. Retina2011 Mar; 31(3): 492-6. doi: 10.1097/IAE.0b013e3181ed8dc9

Martwicze zapalenie twardówki po zabiegach okulistycznych

dr n. med. Natalia Zdebik

Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Necrotizing scleritis after ocular surgeries

Streszczenie

Chirurgicznie wywołane martwicze zapalenie twardówki (SINS) jest rzadko występującym, ale jednym z poważnych powikłań, rozwijającym się w okresie od dnia do kilkudziesięciu lat od okulistycznej interwencji chirurgicznej. Choroba może wystąpić po zabiegach zarówno przedniego, jak i tylnego odcinka oka, w każdej grupie wiekowej. Powoduje destrukcję ścian gałki ocznej, prowadząc do utraty jej integralności. Sugeruje się podłoże autoimmunologiczne choroby, co potwierdza skuteczność stosowanej terapii immunosupresyjnej. Pacjenci ze stwierdzonym SINS mogą wymagać naprawczych procedur chirurgicznych. Właściwe rozpoznanie i szybkie wdrożenie leczenia może zahamować proces zapalny. Klinicyści powinni brać pod uwagę SINS w rozpoznaniu różnicowym zapaleń twardówki.

Abstract

Surgically induced necrotizing scleritis (SINS) is a rare but one of serious complications that develops within a day to many years after ocular surgical interventions. The disease can occur in all age groups after surgery of the anterior and posterior segment of the eye. SINS causes destruction of the eyeball walls leading to loss of its integrity. An autoimmune etiology is suggested, which is confirmed by the effectiveness of immunosuppressive therapy. Patients diagnosed with SINS may require surgical procedures to save eyeball integrity. Prompt diagnosis and treatment can inhibit the inflammatory process. Thus, clinicians should consider SINS in the differential diagnoses of scleritis.

Wstęp

Chirurgicznie wywołane martwicze zapalenie twardówki (SINS – surgically induced necrotizing scleritis) jest rzadko występującym, ale jednym z poważnych powikłań po operacjach okulistycznych. Może prowadzić nie tylko do utraty wzroku, ale również integralności gałki ocznej. Schorzenie zostało opisane po raz pierwszy w 1976 r. Odnotowano jego występowanie zarówno po zabiegach przedniego, jak i tylnego odcinka oka. Może się pojawić w różnych odstępach czasowych od interwencji chirurgicznej (w okresie od dnia do 51 lat – jak odnotowano w badaniach), może nawracać. W większości przypadków pojawia się w ciągu pierwszych kilku miesięcy po operacji (średni czas wynosi 9 mies.). Wcześniejsze przebyte zapalenia twardówki nie są istotne dla rozwoju SINS.

Schorzenie może występować zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Dwie trzecie pacjentów z rozpoznaniem SINS ostatecznie miało stwierdzoną układową chorobę autoimmunologiczną. Inne schorzenia powiązane z SINS to m.in.: cukrzyca, zaburzenia tarczycy, półpasiec i hiperkalciuria.

Etiologia

 Dokładna etiologia chirurgicznie wywołanego martwiczego zapalenia twardówki nie została jednoznacznie zidentyfikowana. Jako czynniki brano pod uwagę miejscowe niedokrwienie spowodowane uszkodzeniem naczyń nadtwardówkowych podczas operacji oka oraz nadmierne stosowanie kauteryzacji. Zauważono, że SINS zwykle występuje w oczach poddanych wielu zabiegom (75% chorych było po co najmniej dwóch zabiegach okulistycznych), co może być wynikiem reakcji nadwrażliwości na uwolniony antygen i sugeruje podłoże immunologiczne. Szybka odpowiedź na leczenie immunosupresyjne dodatkowo potwierdza tę tezę.

Objawy i przebieg

Dotychczas opisano SINS po operacjach przedniego odcinka gałki ocznej, takich jak usunięcia skrzydlika, guzów spojówki, fakoemulsyfikacja zaćmy, śródtwardówkowe fiksowanie soczewki wewnątrzgałkowej; po zabiegach przeciwjaskrowych (trabekulektomia, przypodstawna irydektomia, zastosowanie implantu Ologen); po keratoplastyce drążącej oraz korekcji zeza. W przypadku tylnego odcinka SINS pojawiło się po witrektomii z powodu krwotoku do komory ciała szklistego oraz odwarstwienia siatkówki,a także po podaniu implantu z gancyklowirem.

Objawy zgłaszane przez pacjentów to: bardzo silny ból – określany jako przeszywający, pogorszenie widzenia. Oko jest czerwone, często z intensywnym fioletowym odcieniem wokół rany lub obszaru martwicy twardówki. Zmieniona chorobowo twardówka może mieć również wygląd białej porcelany lub z powodu jej ścieńczenia może prześwitywać przez nią naczyniówka.

Zajęcie twardówki ma tendencję do rozwoju w sąsiedztwie cięcia chirurgicznego i może rozciągać się, obejmując rogówkę oraz cały odcinek przedni. Przy rozległej martwicy twardówki może pojawić się hypopyon. Chirurgicznie wywołane martwicze zapalenie twardówki może być związane z innymi schorzeniami okulistycznymi, takimi jak obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki (PUK – peripheral ulcerative keratitis), które zawsze występuje w sąsiedztwie zajętej twardówki. Opisano również przypadek SINS, który wyglądał jak ropień twardówki [1–2]. Każda operacja okulistyczna wykonana u pacjentów, u których wystąpiło SINS, może predysponować do nawracającego martwiczego zapalenia w miejscach rany.

Diagnostyka i leczenie

Wczesne rozpoznanie jest konieczne do wdrożenia szybkiej terapii immunosupresyjnej.

Pierwszym krokiem w leczeniu martwiczego zapalenia twardówki jest wykluczenie etiologii zakaźnej. Należy w tym celu wykonać wymazy na podłoża hodowlane (agar, agar czekoladowy, podłoże Sabourauda). Istotne jest również wykonanie profilu hematologicznego, podstawowych parametrów laboratoryjnych (kreatynina, enzymy wątrobowe, badanie moczu), oznaczenie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA – anti-nuclear antibodies), przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (ANCA – anti-neutrophil cytoplasmic antibodies), czynnika reumatoidalnego (RF – rheumatoid factor), anty-CCP, parametrów stanu zapalnego: odczynu Biernackiego (OB), białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein), przeprowadzenie badań w kierunku Treponema pallidum: VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) i TPHA (Treponema pallidum hemagglutination assay). Niezbędne są konsultacja i badanie internistyczne celem wykluczenia chorób reumatologicznych (układowe zapalenie naczyń lub zapalenie stawów). Zaleca się wykonanie zdjęcia rentgenowskiego (RTG) klatki piersiowej.

Martwica i rozmiękanie twardówki może wystąpić po zastosowaniu mitomycyny C, nadmiernej kauteryzacji twardówki lub radioterapii adjuwantowej. Przyczyny te należy wykluczyć przed rozpoznaniem SINS.

Leczenie SINS obejmuje podawanie ogólne (dożylne, doustne) i miejscowe glikokortykosteroidów, cyklofosfamidu, cyklosporyny, metotreksatu lub takrolimusu oraz interwencję chirurgiczną, w tym resekcję tkanki martwiczej, przeszczepienie błony owodniowej oraz przeszczepienie tkanki twardówki lub rogówki. Do zachowania integralności ścian gałki ocznej używano również płatków (patch graft) wykonanych z przetworzonego osierdzia czy powięzi szerokiej (fascia lata) [3–5].

 Podsumowanie

 Chirurgicznie wywołane martwicze zapalenie twardówki jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem pooperacyjnym, zagrażającym utratą wzroku i integralności ścian gałki ocznej. Należy brać je pod uwagę w diagnostyce różnicowej zapaleń twardówki u wszystkich pacjentów operowanych w przeszłości okulistycznie, nawet jeżeli od interwencji chirurgicznej upłynęło wiele lat. Sugeruje się podłoże autoimmunologiczne SINS – potwierdza to skuteczność terapii immunosupresyjnej. Właściwe i szybkie rozpoznanie jest niezbędne do wdrożenia skutecznego leczenia i zachowania funkcji gałki ocznej.

Piśmiennictwo:

1. Das S., Saurabh K., Biswas J.: Postoperative necrotizing scleritis: a report of four cases. Middle East Afr. J. Ophthalmol. 2014; 21(4): 350–353.

2. Gupta A., Nguyen Q.D., LeoHoang P., Agarwal A.: The Uveitis Atlas. Springer (India) 2016: 1–6.

3. Kobtan H.: Use of autologous fascia lata as a natural biomaterial for tectonic support in surgically induced necrotizing scleritis. Eye (Lond.) 2015 Apr; 29(4): 580–584.

4. Madanagopalan G., Shivananda N., Krishnan T.: Surgically induced necrotizing scleritis after retinal detachment surgery masquerading as scleral abscess. GMS Ophthalmol. Cases 2019; 9: 18.

5. Thatte S., Gupta L.: Amniotic membrane transplantation in surgically induced necrotizing scleritis with peripheral ulcerative keratitis. Middle East Afr. J. Ophthalmol. 2012; 19(4): 419–421.

Alergiczne zapalenie brzegów powiek – wybrane zagadnienia

Allergic blepharitis-select problems

Streszczenie: Zapalenie brzegów powiek jest bardzo powszechnym schorzeniem.      Jego przyczyną mogą być także alergie. Choroby alergiczne oczu obejmują kilka różnych stanów klinicznych przedniej powierzchni oka jak i powiek, wynikających z różnych mechanizmów nadwrażliwości.

Summary: Allergy may be a reason of very common disease - blepharitis. Ocular allergy includes several clinically different conditions that can be considered as hypersensitivity disorders of ocular surface and lids.

Zapalenie brzegów powiek jest jednym z najczęstszych schorzeń okulistycznych. Badania epidemiologiczne wskazują, że wśród pacjentów zgłaszających się do okulisty 37-47 % z nich ma zaburzenia brzegów powiek [1,3,4].

Zapalenie brzegów powiek to stan zapalny powodujący ich zaczerwienienie, obrzęk oraz inne objawy wywołane różnymi przyczynami, takimi jak alergie, infekcje, dysfunkcje gruczołów Meiboma, czynniki środowiskowe czy choroby ogólnoustrojowe.

Alergiczne zapalenie brzegów powiek może być spowodowane przez czynniki obecne w powietrzu, leki zarówno podawane miejscowo jak i ogólnie, kosmetyki czy sierść zwierząt [1,3,6].

Wydaje się jednak, że problem schorzeń brzegów powiek nie zawsze jest zauważany zarówno przez pacjentów jak i lekarzy. Warto więc zwrócić na niego uwagę zarówno w badaniu podmiotowym jak i przedmiotowym u każdego pacjenta z dolegliwościami z przedniego odcinka oczu. Stwierdziwszy zmiany warto nakierować rozmowę na dolegliwości/zmiany w obrębie powiek, zapytać o alergie miejscowe jak i uogólnione, zwrócić uwagę na wygląd skóry twarzy (jej zabarwienie, ewentualne poszerzenie naczyń krwionośnych, obecność wykwitów, obrzęków, suchość). Mamy wówczas możliwość podejrzenia/stwierdzenia zapalnego, immunologicznego czy nowotworowego charakteru zmian. Wydaje się, że w codziennej praktyce często nie pamiętamy o tym, że u podłoża zmian leżą także mechanizmy nadwrażliwości.

Zapalenia brzegów powiek dzielimy na:

• Przednie zapalenie brzegów powiek, najczęściej spotykane u osób młodych. Może mieć ono charakter zapalny (bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze) lub niezapalne (łojotokowe, toksyczne, alergiczne) [1,3,6].
• Tylne zapalenie brzegów powiek, charakterystyczne dla osób starszych o podłożu zapalnym (mikrobiologiczne, zap. gruczołów Meiboma) lub niezapalnym (trądzik różowaty, alergia, łuszczyca) [1,3,6)]
• Spotykane są również postacie mieszane przednio-tylne oraz tzw. maski np. schorzeń nowotworowych.

Zapalenie przednie łojotokowe występuje u osób z łojotokowym zapaleniem skóry twarzy. Brzeg powiek jest przekrwiony, połyskujący, woskowy, a rzęsy posklejane. Na brzegach powiek i na rzęsach widoczne są miękkie łuski [6].

Zdj 1.28 Kański

W zapaleniu przednim gronkowcowym obecne jest przekrwienie i poszerzenie naczyń krwionośnych brzegu, twarde łuski zlokalizowane są głównie wokół podstawy rzęs tworząc charakterystyczne pierścienie. Wzdłuż brzegu powiek występują owrzodzenia, dochodzi do przerostu i bliznowacenia brzegu powiek, utraty rzęs, zmiany ich ustawienia oraz siwienia. Zmianom tym towarzyszy zapalenie spojówek.

Zdj.1.26 Kański

Objawy podmiotowe przedniego zapalenia brzegów powiek to pieczenie, podrażnienie, uczucie ciała obcego, zaczerwienienie oczu, świąd czasami światłowstręt czy zaburzenia widzenia. Istnieje słaba zależność między nasileniem dolegliwości a stopniem zaawansowania zmian.

Z zapaleniem przednim często współistnieją inne schorzenia, takie jak jęczmienie zewnętrzne (gruczoły Molla i Zeisa), niestabilność filmu łzowego, brodawkowate zapalenie spojówek, punktowe ubytki nabłonka rogówki, a także brzeżne zapalenie rogówki [6].

W leczeniu przedniego zapalenia brzegów powiek najważniejsza jest systematycznie i dokładnie przeprowadzana ich higiena w powszechnie zalecanym schemacie – ogrzanie, wymasowanie, kilkukrotne przetarcie brzegu powiek. Niesłychanie ważne jest przewlekłe podawanie preparatów sztucznych łez. Konieczne może być miejscowe podawanie maści antybiotykowych czy steroidowych (jak najkrócej); powinny być one nanoszone jedynie na poddany uprzednio zabiegom higienicznym brzeg powieki. Czasem podajemy miejscowo krople z antybiotykiem lub słabym steroidem  [2] a przy dużym nasileniu antybiotyki z grupy tetracyklin lub makrolidów doustnie. W wielu przypadkach ważna i konieczna jest współpraca z dermatologiem. W przypadku podłoża alergicznego wskazane jest unikanie alergenów.

W zapaleniu tylnym łojotoku gruczołów Meiboma ujścia gruczołów są zaczopowane, ucisk na tarczkę powoduje uwolnienie obfitej ilości wydzieliny, film łzowy jest oleisty,  pienisty.

Zdj.1.33 Kański

W zapaleniu tylnym spowodowanym zapaleniem gruczołów Meiboma [4,6] obecne jest przekrwienie, poszerzenie naczyń krwionośnych, zamknięcie ujść gruczołów w obrębie tylnego brzegu, dochodzi do torbielowatego rozdęcia gruczołów, pogrubienia i bruzd brzegu powiek, podwinięcia brzegów powiek. Wydzielina przypomina pastę do zębów lub nie udaje się jej wycisnąć. Powikłania pod postacią niestabilności filmu łzowego, nawracających gradówek, brodawkowatego zapalenia spojówek czy dolnej punktowej epiteliopatia rogówki są częste.

Zdj 1.36 Kański

Także w leczeniu zapalenia tylnego gruczołów Meiboma [4,6] niesłychanie ważna jest prawidłowo wykonywana higiena brzegów powiek (ciepłe okłady, masaż, przecieranie brzegów powiek) oraz przewlekłe stosowanie preparatów sztucznych łez. Czasami konieczne jest podawanie czystych preparatów steroidowych (jak najkrócej) w postaci kropli do oczu lub maści na brzegi powiek. Część pacjentów wymaga podawania ogólnie antybiotyków. Obecnie najczęściej zaleca się doustnie doksycyklinę w dawce 100 mg co 12 godzin przez około 4 tygodnie a następnie w zależności od osiągniętej poprawy 50-100 mg dziennie. Leku tego nie wolno podawać u kobiet w ciąży ani karmiących oraz u dzieci poniżej 12 roku życia; może on wywoływać zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zmniejszenie skuteczności doustnych leków antykoncepcyjnych oraz powoduje uczulenie na światło słoneczne. Można również podać tetracyklinę, wymaga ona jednak przyjmowania na czczo i często – co 6 godzin. U dzieci i przy przeciwwskazaniach do powyżej wymienionych preparatów stosuje się doustnie erytromycynę 250 mg co 12 lub 24 godziny [4].

W leczeniu zapaleń brzegów powiek znajdują swoje miejsce również preparaty kwasów omega 3 i 6. Znajdują się one w ziarnach niektórych roślin, tłustych rybach zimnych wód oraz w różnych suplementach diety. Zmniejszają one apoptozę komórek, stężenie interleukiny 1, Rantes czy metaloproteinazy 1, mają więc działanie przeciwzapalne.

W codziennej praktyce możemy spotkać się z zapaleniem brzegów powiek spojówki i rogówki u dzieci i młodzieży. Pacjenci najczęściej są w wieku między 7 miesiącem a 16 rokiem życia (średnio około 7 r.ż).. U osób tych obecne jest tylne zapalenie brzegów powiek i związane z nim zaburzenia rogówki, nawrotowe gradówki, światłowstręt oraz zapalenie przednie. Zmianom powyższym towarzyszy nastrzyk spojówki gałkowej a pacjenci skarżą się na dyskomfort.

U podstaw zmian rogówkowych leżą różne mechanizmy; egzotoksyny bakteryjne powodują punktowe ubytki nabłonka rogówki, reakcja antygen-przeciwciało odpowiada za nacieki brzeżne a zmiany pryszczykowe wynikają z opóźnionej reakcji nadwrażliwości. Zmianom tym może towarzyszyć znaczący spadek ostrości widzenia. Jeśli leczenie jest opóźnione dochodzi do obniżenie najlepszej skorygowanej ostrości wzroku i rozwoju niedowidzenia.

Skóra powiek, w tym ich brzegów jest miejscem, gdzie często dochodzi do zmian kontaktowych jak i z podrażnienia. Skóra powiek jest bardzo delikatna, warstwa rogowa jest bardzo cienka. Ma ona częsty kontakt z aeroalergenami jak i związkami chemicznymi (np. kosmetyki). Zmiany wypryskowe w obrębie powiek po kontakcie z alergenami obecnymi w powietrzu nazywamy wypryskiem powietrznopochodnym.

W kontaktowym zapaleniu skóry (KZS) stwierdza się w fazie ostrej zmiany o charakterze rumienia z grudkami i pęcherzykami, a w fazie przewlekłej jej złuszczanie i zliszajcowacenie.

Zdj.1.18 Kański

W diagnostyce KZS stosuje się testy płatkowe. Leczenie przede wszystkim polega na unikaniu czynników sprawczych oraz stosowanie odbudowujących barierę naskórkową emolientów czy emolientów plus. Stosuje się miejscowo inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus). Tylko w przypadku ostrego stanu dopuszczalne jest krótkotrwałe stosowanie miejscowe słabych steroidów w postaci maści.

Wśród alergicznych chorób narządu wzroku wyróżniamy między innymi schorzenia o złożonym mechanizmie IgE zależnym/niezależnym gdzie również obecne są zmiany chorobowe obejmujące powieki - wiosenne zapalenie rogówki i spojówek (VKC) oraz atopowe zapalenie rogówki i spojówek (AKC) [1,3,6,7].

VKC jest przewlekłą, ciężką i nawrotową chorobą alergiczną narządu wzroku o mieszanym patomechanizmie, połączonym z zaburzoną funkcją receptorów hormonalnych i metabolizmu histaminy dotykającą głównie dzieci i młodych dorosłych [3.5].

Wśród objawów przedmiotowych często występuje zapalenie brzegów oraz egzema skóry powiek. Zmiany spojówkowe to przekrwienie, obrzęk, śluzowa wydzielina, brodawki o charakterze kamieni brukowych w obrębie spojówki powiekowej lub/i rąbku rogówki, plamki Trantasa/Hornera), czasami podspojówkowe włóknienie, zrosty czy rogowacenie spojówki. Prawie zawsze obecne są zmiany rogówkowe od punktowej keratopatii, poprzez owrzodzenia, płytki rogówkowe, nowotworzenie naczyń czy stożek rogówki. Zawsze obecne są zaburzenia filmu łzowego.

W leczeniu farmakologicznym stosujemy: stabilizatory komórek tucznych, leki o wielokierunkowym działaniu, leki przeciwhistaminowe: miejscowe i ogólne przy współwystępowaniu objawów IgE zależnych ze strony innych narządów [1].

Miejscowe, okresowe podawanie glikokortykosteroidów [1,2,5] jest nieuniknione w terapii VKC (i AKC). Mogą one modulować odpowiedź mastocytów poprzez hamowanie produkcji cytokin oraz rekrutacji i aktywacji komórek zapalnych. Zaleca się miejscowo podawanie słabych kortykosteroidów. W ciężkich postaciach musimy dołączyć kortykosteroidy silniej działające [1,2].

W leczeniu ciężkiej ostrej postaci wyprysku skóry powiek i ich brzegów zalecane jest leczenie maścią ze kortykosteroidem (2). W leczeniu stosuje się również inhibitory kalcyneuryny, która jest aktywowana podczas interakcji między komórkami prezentującymi antygen a receptorami komórek T. Do leczenia atopowych chorób powiek w postaciach od umiarkowanej do ciężkiej dopuszczone są takrolimus i pimekrolimus w postaci kremu.

Wiele badan wykazało kliniczną korzyść zastosowania 1 lub 2% kropli do oczu z cyklosporyną w leczeniu ciężkich postaci VKC i AKC; zmniejszeniu ulegały objawy przedmiotowe i podmiotowe, bez znaczących objawów ubocznych.

W wybranych przypadkach stosuje się leczenie chirurgiczne.

Atopowe zapalenie rogówki i spojówek (AKC) jest to przewlekły nieinfekcyjny stan zapalny oczu u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry (azs) na każdym etapie choroby, niezależnie od stanu skóry. Zmiany okulistyczne występują u 20 do 43 % pacjentów z azs. Jest to choroba mogąca prowadzić do ślepoty [1,4,6].

W zapalenie zaangażowane są mastocyty, eozynofile, bazofile, komórki T.  Jest przykładem odpowiedzi Th1 i Th2 zależnej, z większym naciskiem na ten pierwszy mechanizm.

W AZS ciężka egzema może obejmować skórę powiek, ich brzegów, przede wszystkim przednie, jak i okolicy okołooczodołowej. Często występuje jej hiperpigmentacja, obecny jest fałd Dennie-Morgana, brwi są przerzedzone, rzęsy długie jedwabiste lub wypadają, obecny jest przerost brodawkowaty spojówki powiekowej powieki górnej i dolnej z większym nasileniem zmian w powiece dolnej, dochodzi do spłycenia dolnego załamka, a spojówka gałkowa jest przekrwiona i obrzęknięta.

Występują zmiany rogówkowe – stożek, punkowe ubytki nabłonka rogówki jej erozje, owrzodzenia, filamenty oraz płytki rogówkowe. Blizny, nowotworzenie naczyń może być przyczyną znacznego spadku ostrości widzenia. Widoczne są plamki Trantasa-Hornera. W AZS mniejsza jest stabilność filmu łzowego i wydłużony czas jego przerwania. U pacjentów tych jest duża podatność na nadkażenia, szczególnie bakteryjne i wirusowe. Powikłaniem AKC jest zaćma, częstsze niż średnio w populacji jest także odwarstwienie siatkówki.

Leczenie AKC jest zbliżone do terapii VKC.

Większość pacjentów wymaga okresowych miejscowych/ogólnych wstawek steroidów. Pacjenci z ciężką postacią AKC mogą wymagać leczenia ogólnego cyklosporyną, a leczenie prowadzi dermatolog lub alergolog wspólnie z okulistą.

Warto też pamiętać ze skóra powiek i ich brzegów może być jednym z elementów zawodowego kontaktowego zapalenia skóry powiek i spojówek [7].

Zastosowanie prawidłowej higieny powiek [4] w leczeniu zaburzeń ich brzegów pozwala na usuwanie drobnoustrojów/alergenów z brzegów powiek i powierzchni oka, udrożnienie ujść gruczołów Meiboma. Ma również działanie kojące i regenerujące, poprawia stabilność filmu łzowego, przygotowuje powierzchnię oka do podania leków, co wpływa na biodostępność i zmniejsza zużycie leków.

Higiena brzegów powiek na co dzień

W arsenale podręcznej apteczki a właściwie kosmetyczki na stałe powinny zagościć środki do pielęgnacji brzegów powiek najlepiej w postaci im dedykowanym chusteczkom. Poza zastosowaniem w leczeniu zapaleń powiek/ich brzegów powinny być stosowane w zapaleniach powierzchni oka, jej podrażnieniu, codziennej higienie oczu, przy noszeniu soczewek kontaktowych a także do demakijażu.  Oczywiście pamiętamy tez o konieczności higieny brzegów powiek przed planowanymi chirurgicznymi zabiegami okulistycznymi [4].

Piśmiennictwo

1. Bogacka E., Czajkowski J., Groblewska A., Małolepszy J., Alergiczne choroby oczu, Wydawnictwo Medyczne Górnicki, 2003, 69-95.
2. Classification of topical corticosteroides, Essential Medicines and Health Products Information Portal, A World Health Organization resoujrce, 2018. https://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2918e/32.html 
3. Figura B., Alergiczne zapalenie spojówek, „Terapia”, luty 2009:26-29.
4. Gościniewicz P., Drzyzga Ł., Aktualne poglądy na znaczenie higieny brzegów powiek w

 leczeniu i zapobieganiu schorzeniom narządu wzroku, Ophtatherapy 2014, 1:2(2)102-106.

1. Groblewska A., Wiosenne i atopowe zapalenie rogówki i spojówek, Ophthatherapy,

2014:1:2(2):114-119.

1. Jacek J. Kański, Okulistyka kliniczna. Wyd. drugie polskie. Górnicki Wydawnictwo

 Medyczne, 2005, 9-12.

1. Wittczak T, Pas-Wyroślak A, Pałaczyński C., Zawodowe alergiczne zapalenie spojówek, Medycyna Pracy 2007, 58,(2), 125-130.