Dr n. med. Danuta NIKRATOWICZ

Dr hab. n. med. Anna GOTZ-WIĘCKOWSKA

Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Badanie okulistyczne u dzieci

z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów

Obecnie uważa się, że wczesne rozpoznanie zmian w narządzie wzroku u dzieci z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów i szybko włączone agresywne leczenie immunosupresyjne zapobiegają wystąpieniu groźnych powikłań ocznych i utracie widzenia.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS), określane również jako młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów oraz młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów, jest heterogenną grupą artropatii o nieznanej etiologii rozpoczynającą się przed 16. r.ż., w których zapalenie jednego lub wielu stawów utrzymuje się co najmniej 6 tygodni. Warunkiem rozpoznania jest wykluczenie wszystkich innych przyczyn zapalenia stawów u dzieci, spośród których MIZS jest najczęściej występującą układową artropatią. Typ skąpostawowy MIZS jest przeważającym przewlekłym zapaleniem stawów u dzieci w Europie i Ameryce Północnej. Rozpoznawany jest szczególnie u dziewczynek w wieku poniżej 4. r.ż. na podstawie zapalenia 4 lub mniejszej liczby stawów. Dominującym pozastawowym objawem jest zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej (ZBN), które najczęściej występuje w ciągu pierwszych 4 lat trwania choroby stawów [1]. Czynnikami ryzyka predysponującymi do wystąpienia zmian w narządzie wzroku są: płeć żeńska, typ skąpostawowy MIZS, obecność ANA w surowicy krwi w mianie ≥ 320 [2], wczesny wiek zachorowania na MIZS (< 7 r.ż.), obecność alleli HLA-A19, B22 i DR9. Z drugiej strony wykazano, że wielostawowy przebieg choroby, kiedy początek spełniał kryteria typu skąpostawowego, nie stanowi czynnika ryzyka zmian w narządzie wzroku, a obecność allelu HLA-DR1 ma znaczenie ochronne [3].

Celem pracy jest omówienie obecnie obowiązujących wytycznych i proponowanych zaleceń dotyczących badania okulistycznego u dzieci z MIZS oraz ich znaczenia rokowniczego.

Początek procesu zapalnego w oku jest bezobjawowy, przebieg – przewlekły z okresowymi zaostrzeniami, stąd też w czasie pierwszego, rutynowego badania okulistycznego zdarza się, że stwierdza się obecność powikłań, takich jak: zrosty tylne i przednie, zaćma, keratopatia taśmowata, nadciśnienie oczne, jaskra wtórna, hipotonia, torbielowaty obrzęk plamki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, błona nasiatkówkowa, niedowidzenie, a nawet ślepota. Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej w przebiegu MIZS ma najczęściej charakter nieziarninujący. Aktywność procesu zapalnego określa się za pomocą subiektywnej oceny liczby komórek zapalnych w cieczy wodnistej oraz przymglenia cieczy wodnistej komory przedniej. Obecność komórek w komorze przedniej określana jako > 0,5+ stanowi wskazanie do natychmiastowego włączenia leczenia przeciwzapalnego silnymi steroidami w kroplach [4]. Jednoczesne stwierdzenie obecności objawów stanowiących zagrożenie utratą widzenia, takich jak: niska ostrość wzroku podczas pierwszego badania okulistycznego, zaćma, obrzęk plamki, hipotonia, jaskra oraz gęste męty zapalne w ciele szklistym, jest wskazaniem do intensyfikacji terapii poprzez dodatkowe zastosowanie steroidów ogólnie [4]. Brak poprawy w ciągu 3 miesięcy lub krócej (jeśli przebieg jest ciężki) w odpowiedzi na leczenie steroidami, sugeruje konieczność rozpoczęcia leczenia immunosupresyjnego. Lekiem z tej grupy rekomendowanym obecnie jest metotreksat, którego skuteczność przeciwzapalną, dobrą tolerancję i bezpieczeństwo stosowania (również poprzez zmniejszenie dawek steroidów stosowanych ogólnie) w leczeniu zapalenia błony naczyniowej u dzieci potwierdzono w wielu badaniach [5, 6, 7]. Wykazano, że cyklosporyna A, jako lek immunosupresyjny stosowany w monoterapii, wykazuje małą skuteczność w ograniczaniu stanu zapalnego w narządzie wzroku, natomiast może być skuteczna w kombinacji z innymi lekami immunosupresyjnymi [8, 9]. Według obecnie obowiązujących wytycznych kolejnym etapem leczenia w przypadku nieskuteczności terapii immunosupresyjnej jest dołączenie do schematu leku biologicznego [4]. W Polsce jedynym lekiem biologicznym zarejestrowanym w leczeniu MIZS u małych dzieci jest etanercept. Jego pełna skuteczność w leczeniu zmian w narządzie wzroku jest kontrowersyjna z uwagi na opisywane nowe przypadki zapalenia błony naczyniowej po rozpoczęciu terapii tym lekiem [10, 11]. Udokumentowano również pojawienie się innych form zapalenia błony naczyniowej oraz zaburzeń ogólnych w trakcie leczenia dzieci etanerceptem [12, 13, 14].

Obecnie uważa się, że wczesne rozpoznanie zmian w narządzie wzroku i szybko włączone agresywne leczenie immunosupresyjne zapobiegają wystąpieniu groźnych powikłań ocznych i utracie widzenia [15]. Niestety, zdarza się, że dzieci ze stwierdzonym MIZS nie są poddawane profilaktycznym badaniom okulistycznym albo trafiają do okulisty zbyt późno. Najczęstszymi przyczynami niskiej ostrości wzroku stwierdzonej podczas pierwszego rutynowego badania okulistycznego są zaćma i keratopatia taśmowata [15]. Te najczęstsze powikłania oczne leczy się wyłącznie operacyjnie. Chelatyzacja rogówki z powodu keratopatii taśmowatej z reguły nie przynosi długotrwałych efektów. Wymagane jest niejednokrotnie powtarzanie zabiegu z powodu nawrotu zmian rogówkowych w wyniku toczącego się przewlekle procesu zapalnego [1]. W przypadku operacji zaćmy powodzenie takiego leczenia jest uzależnione od właściwej, rygorystycznej profilaktyki przeciwzapalnej w okresie okołooperacyjnym, właściwej metody chirurgicznej oraz systematycznej kontroli okulistycznej i ścisłej współpracy wielospecjalistycznej.

Z uwagi na bezobjawowy, podstępny przebieg zapalenia błony naczyniowej oraz ciężkość grożących utratą widzenia powikłań ocznych wskazana jest profilaktyczna, systematyczna kontrola okulistyczna u dzieci z MIZS zapoczątkowana już w momencie rozpoznania choroby stawów [16]. Diagnostyka i leczenie dzieci z zapaleniem błony naczyniowej w przebiegu MIZS powinno być wspólnie planowane i monitorowane przez okulistę oraz reumatologa dziecięcego. Okulista jest odpowiedzialny za ordynowanie leków miejscowych i w razie potrzeby zalecanie dalszej ogólnej terapii przeciwzapalnej oraz leczenie możliwych powikłań. Jeśli zaistnieje potrzeba włączenia leku immunosupresyjnego, podanie leku i monitorowanie leczenia powinno być prowadzone przez doświadczonego reumatologa dziecięcego przy jednoczesnym monitorowaniu stanu narządu wzroku przez okulistę [4].

Wcześnie przeprowadzone badanie okulistyczne z oceną przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej u dzieci z rozpoznanym MIZS pozwala w porę zdiagnozować i rozpocząć leczenie zapalenia błony naczyniowej oraz pierwszych powikłań, aby uniknąć powstania zmian trwale pogarszających ostrość wzroku.

W Katedrze i Klinice Okulistyki UM w Poznaniu przebadano 61 dzieci i młodzieży z MIZS, w tym 41 dziewczynek i 20 chłopców w wieku od 2 do 17 lat. Oceniono, w jakim czasie od rozpoznania MIZS dzieci trafiały do okulisty celem badania narządu wzroku.

Na podstawie przeprowadzonego wywiadu z rodzicami i po przeanalizowaniu posiadanej dokumentacji medycznej ustalono, że wiek dzieci w chwili rozpoznania postaci skąpostawowej MIZS, szczególnie predysponującej do wystąpienia zmian w oczach,  wyniósł średnio 6,2 lat, natomiast pierwsze badanie okulistyczne przeprowadzono u tych dzieci w wieku średnio 7,7 lat. Jeszcze większy przedział czasowy stwierdzono w grupie pacjentów z postacią wielostawową. W tym przypadku MIZS rozpoznano średnio w wieku 6,8 lat, a pierwsza wizyta okulistyczna odbyła się u tych dzieci w wieku średnio 10,3 lat.

Wykazano, że dzieci z rozpoznanym MIZS trafiają do okulisty po raz pierwszy zbyt późno oraz że nie są poddawane systematycznej kontroli. Może to być spowodowane brakiem przepływu informacji na temat objawów i skutków choroby pomiędzy leczącym dziecko pediatrą a rodzicami lub też bagatelizowaniem problemu przez rodziców i nieprzestrzeganiem zaleceń. Na podstawie rozmów z opiekunami dzieci ustalono, że zarówno pierwsze, jak i drugie uzasadnienie było przyczyną braku odpowiednio wcześnie przeprowadzonych kontroli okulistycznych.

Autorzy kilku prac zwrócili uwagę na ten sam problem. Mimo że zaleca się, aby profilaktyczne badanie okulistyczne zostało przeprowadzone tak szybko, jak to tylko możliwe, uwagę zwraca zbyt długi czas (kilka miesięcy, a nawet lat) [17] między rozpoznaniem choroby stawów a pierwszym badaniem okulistycznym [18]. Tę obserwację wydaje się potwierdzać fakt, że większość skierowań na profilaktyczne badanie okulistyczne wystawiają dopiero reumatolodzy dziecięcy, do których pacjenci z MIZS trafiają i tak z dużym opóźnieniem [19, 20]. Sugeruje to pomijanie problemu przez lekarzy pierwszego kontaktu, a co się z tym wiąże, nieprzestrzeganie obowiązujących rekomendacji dotyczących zasad badania okulistycznego u dzieci z MIZS. Obecnie wiążące w tej kwestii są wytyczne ustalone przez Sekcję Okulistyczną oraz Sekcję Reumatologiczną Amerykańskiej Akademii Pediatrii w 2006 r., zgodnie z którymi pierwsze badanie okulistyczne powinno się odbyć w chwili rozpoznania choroby podstawowej, a następne powinny być prowadzone według szczegółowo określonej częstości. Autorzy powyższych rekomendacji uzasadniają konieczność wykonania bardzo wczesnego pierwszego badania okulistycznego oraz dalszych systematycznych kontroli faktem, że początek zmian zapalnych w oku u małych dzieci jest podstępny i bezobjawowy oraz trudny do uchwycenia przez rodziców i pediatrów ze względu na brak zgłaszanych skarg, czy trudnością z opisaniem albo określeniem swoich dolegliwości przez małe dzieci [21].

Według autorów obowiązujących rekomendacji z 2006 r., istotne z punktu widzenia wysokości ryzyka wystąpienia ZBN są następujące parametry: obecność ANA w surowicy krwi, wiek w chwili rozpoznania MIZS (≤ 6 lat) oraz czas trwania choroby stawów (do 4–7 lat od postawienia diagnozy), niezależnie od tego, czy stwierdza się postać skąpostawową, czy wielostawową MIZS. Na podstawie powyższych danych oceniany jest stopień ryzyka wystąpienia zmian w narządzie wzroku jako: wysoki, średni lub niski, co sugeruje określoną częstość kontroli okulistycznych: co 3 miesiące, jeśli ryzyko jest wysokie; co 6 miesięcy, jeśli średnie, oraz co 12 miesięcy, gdy niskie (tabela 8) [21].

Tabela 8. Zalecana częstość badania okulistycznego u pacjentów z MIZS

ANA – przeciwciała przeciwjądrowe; BZ – bez znaczenia.

Rok później, czyli w 2007 r., od wprowadzenia powyższych rekomendacji ukazała się praca autorstwa A. Heiligenhausa i wsp., w której autorzy zwracają uwagę na to, że dotychczasowe rekomendacje nawiązują do klasyfikacji zapaleń stawów u dzieci zaproponowanej przez ACR i nie istnieją wytyczne przewidziane dla obecnie obowiązującego podziału choroby według ILAR. Na podstawie przeprowadzonego badania na grupie 3271 pacjentów z MIZS, sklasyfikowanych według kryteriów zaproponowanych przez ILAR, zarekomendowano wykonywanie badań okulistycznych najczęściej, bo co 3 miesiące, u dzieci z postacią skąpostawową, wielostawową z RF ujemnym, z łuszczycowym zapaleniem stawów i z zapaleniem stawów niesklasyfikowanym; dodatkowo przy spełnieniu poniższych kryteriów: obecność ANA w surowicy krwi, wiek ≤ 6 lat w momencie rozpoznania MIZS oraz gdy choroba stawów trwa ≤ 4 lata od czasu postawienia diagnozy. W pozostałych przypadkach zaproponowano przedziały 6- i 12-miesięczne, uznając, że występuje w nich mniejsze ryzyko pojawienia się zmian w narządzie wzroku [22].

Sauremann i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie 1047-osobowej grupy dzieci z MIZS celem określenia czynników ryzyka wystąpienia ZBN. Wykazali, że tylko dziewczynki miały podwyższone ryzyko wystąpienia ZBN zależne od wieku i obecności ANA w surowicy krwi oraz że u dzieci, które zachorowały na MIZS we wczesnym okresie życia, wysokie ryzyko wystąpienia zmian w narządzie wzroku utrzymuje się przez długi czas. Jednocześnie zasugerowali konieczność szczególnie częstych badań przesiewowych: co 3 miesiące przez kolejne 7 lat od postawienia diagnozy MIZS u dziewczynek z obecnością ANA w surowicy krwi, u których MIZS rozpoznano przed 7. r.ż., niezależnie od postaci choroby stawów, oraz u dzieci obojga płci, kiedy MIZS rozpoznano przed 5. r.ż. [23].

Z przeprowadzonych retrospektywnych badań wśród pacjentów z MIZS wynika, że w ciągu ostatnich 20 lat częstość ślepoty zmalała, a wyniki badania wzroku w tej grupie pacjentów uległy poprawie [18]. Uważa się obecnie, że większość dzieci ma dość dobre rokowanie, jeśli choroba będzie rozpoznana i leczona we wczesnym stadium. Wielu autorów sugeruje, że może mieć to związek z wprowadzeniem nowoczesnej i bardziej agresywnej terapii we wczesnym stadium choroby oraz z poprawą programów przesiewowych w kierunku wykrywania zmian w narządzie wzroku [18].

Piśmiennictwo

1. Kesen M.R., Setlur V., Goldstein D.A. Juvenile idiopathic arthritis-related uveitis. Int Ophthalmol 2008 Summer; 48 (3): 21–38.

2. Nordal E.B., Songstad N.T., Berntson L., Moen T., Straume B., Rygg M. Biomarkers of Chronic Uveitis in Juvenile Idiopathic Arthritis: Predictive Value of Antihistone Antibodies and Antinuclear Antibodies. J Rheumatol 2009 Aug; 36 (8): 1737–1743.

3. Grassi A., Corona F., Casellato A., Carnelli V., Bardare M. Prevalence and outcome of juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis and relation to articular disease. J Rheumatol 2007 May; 34 (5): 1139–1145.

4. Heiligenhaus A., Michels H., Zierhut M. Evidence-based, interdisciplinary guidelines for anti-inflammatory treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int Springer 2011; Nov. 15.

5. Malik A.R. The use of low dose methotrexate in children with chronic anterior and intermediate uveitis. Br J Ophthalmol 2005 Jul; 89 (7): 806–808.

6. Heiligenhaus A., Mingels A., Heinz C., Ganser G. Methotrexate for uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis: value and requirement for additional anti-inflammatory medication. Eur J Ophthalmol 2007 Aug; 17 (5): 743–748.

7. Foeldvari I., Wierk A. Methotrexate is an effective treatment for chronic uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2005 Feb; 32 (2): 362–365.

8. Tappeiner C., Roesel M., Heinz C., Michels H., Ganser G., Heiligenhaus A. Limited value of cyclosporine A for the treatment of patients with uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Eye. Nature Publishing Group; 2009 May; 23 (5): 1192–1198.

9. Lee S.H., Chung H., Yu H.G. Clinical Outcomes of Cyclosporine Treatment for Noninfectious Uveitis. Korean J Ophthalmol 2012 Feb; 26 (1): 21–25.

10. Lim L.L., Fraunfelder F.W., Rosenbaum J.T. Do tumor necrosis factor inhibitors cause uveitis? A registry-based study. Arthritis & Rheumatism 2007 Oct; 56 (10): 3248–3252.

11. Kakkassery V., Mergler S., Pleyer U. Anti-TNF-α Treatment: A Possible Promoter in Endogenous Uveitis? Observational Report on Six Patients: Occurrence of Uveitis Following Etanercept Treatment. Curr Eye Res 2010 Aug; 35 (8): 751–756.

12. Hashkes P.J., Shajrawi I. Sarcoid-related uveitis occurring during etanercept therapy. Clin Exp Rheumatol 2003 Sep–Oct; 21 (5): 645–646.

13. Fonollosa A., Segura A., Giralt J., Garcia-Arumi J. Tuberculous uveitis after treatment with etanercept. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007 Sep; 245 (9): 1397–1399.

14. Bloom B. Development of diabetes mellitus during etanercept therapy in a child with systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism.

15. Woreta F., Thorne J.E., Jabs D.A., Kedhar S.R., Dunn J.P. Risk factors for ocular complications and poor visual acuity at presentation among patients with uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Am J Ophthalmol 2007 Apr; 143 (4): 647–655.

16. Cassidy J. Ophthalmologic Examinations in Children With Juvenile Rheumatoid Arthritis. Pediatrics 2006 May; 117 (5): 1843–1845.

17. Chia A., Lee V., Graham E.M., Edelsten C. Factors related to severe uveitis at diagnosis in children with juvenile idiopathic arthritis in a screening program. Am J Ophthalmol 2003 Jun; 135 (6): 757–762.

18. Foster H., Ramanan A.V. “The eyes have it!” The need to improve awareness and access to early ophthalmological screening for juvenile idiopathic arthritis associated uveitis. Rheumatology 2009 Feb; 48: 330–331.

19. Foster H.E., Eltringham M.S., Kay L.J., Friswell M., Abinun M., Myers A. Delay in access to appropriate care for children presenting with musculoskeletal symptoms and ultimately diagnosed with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis & Rheumatism 2007 Aug; 57 (6): 921–927.

20. Foster H., Rapley T., May C. Juvenile idiopathic arthritis: improved outcome requires improved access to care. Rheumatology 2010 Mar; 49 (3): 401–403.

21. Cassidy J. Ophthalmologic Examinations in Children With Juvenile Rheumatoid Arthritis. Pediatrics 2006 May; 117 (5): 1843–1845.

22. Heiligenhaus A., Niewerth M., Ganser G., Heinz C, Minden K. German Uveitis in Childhood Study Group. Prevalence and complications of uveitis in juvenile idiopathic arthritis in a population-based nation-wide study in Germany: suggested modification of the current screening guidelines. Rheumatology 2007 Jun; 46 (6): 1015–1019.

23. Saurenmann R.K., Levin A.V., Feldman B.M., Laxer R.M., Schneider R., Silverman E.D. Risk factors for development of uveitis differ between girls and boys with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis & Rheumatism 2010 Jun; 62 (6): 1824–1828.

 „Przegląd Okulistyczny” 2012, nr 6 (50), s.4-5.