Lek. med.  Robert WASILEWICZ

Dr hab. n. med. Jarosław KOCIĘCKI

Lek. med. Piotr KLEINA-SCHMIDT

Klinika i Katedra Okulistyki UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Baroprotekcja

Ocena specyfiki biometrycznej gałek ocznych z jaskrą pierwotną otwartego kąta i nadciśnieniem ocznym oraz wysoką efektywnością odpowiedzi baroprotekcyjnej na leki obniżające produkcję cieczy wodnistej.

Jaskra to postępująca neuropatia nerwu wzrokowego będąca następstwem przyśpieszonej apoptozy (programowanej śmierci) komórek zwojowych siatkówki (RGC). Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju i progresji tej jednostki jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) wpływające na remodeling (przebudowę) struktur blaszki sitowatej twardówki. Obecnie standardową metodą pomiaru IOP jest tonometria aplanacyjna wg Goldmana (GAT). Pomiar IOP w tej metodzie dokonywany jest w obrębie komory przedniej oka w sposób pośredni i jest zależny od biomechanicznych właściwości rogówki m.in. jej centralnej grubości (CCT) i sztywności (histerezy). W ciągu kilku ostatnich lat pojawiły się nowe metody pośredniego pomiaru IOP, które według danych literaturowych nie są zależne od fizycznych właściwości ściany gałki ocznej. Do tych metod zaliczamy dynamiczną konturową tonometrię (Dynamic Contour Tonometry, DCT) oraz Analizator Odpowiedzi Oka (Ocular Response Analyser).

Farmakoterapia baroprotekcyjna neuropatii jaskrowej opiera się na dwóch głównych grupach leków: poprawiających odpływ cieczy wodnistej oraz zmniejszających jej produkcję. Efektywność hipotensyjna leków w terapii jaskry pierwotnej otwartego kąta (POAG) i pierwotnego nadciśnienia ocznego (OH) została przedstawiona w metaanalizie van der Valka, jednak codzienna praktyka lekarska nie zawsze potwierdza dane literaturowe.

Cel pracy

Celem pracy była ocena specyfiki biometrycznej gałek ocznych z POAG i OH oraz wysoką efektywnością odpowiedzi baroprotekcyjnej na leki obniżające produkcję cieczy wodnistej.

Metoda

Dokonano prospektywnej oceny grupy 40 pacjentów: 50 oczu 25 pacjentów z rozpoznaną POAG oraz 30 oczu 15 pacjentów z OH. Do badania włączono wyłącznie gałki fakijne, niepoddane uprzednio terapii zabiegowej (laseroterapii/chirurgii). Kryteriami włączenia do badania były w ocenie gonioskopowej wg Schaeffera: szerokość kąta IV, płaska konfiguracja tęczówki (R) oraz brak czynnika soczewkowego, tj. brak znamiennej zmiany konfiguracji tęczówki po gonioskopii impresyjnej. W badaniu oceniano CCT, maksymalne IOP po okresie wypłukania uprzednio stosowanej farmakoterapii (7 dni – inhibitory anhydrazy węglanowej, 2 tygodnie – b-blokery, a2-agoniści, 4 tygodnie – analogi prostaglandyn/prostamidy), IOP po 2 godzinach mydriazy/cykloplegii z zastosowaniem kropli 1% roztworu tropikamidu oraz po 2 tygodniach stosowania złożonego preparatu tymololu i dorzolamidu 2 x dz. (TDFC – Cosopt, MSD). Pomiarów IOP dokonywano równolegle z zastosowaniem GAT i DCT (Tonometr DCT Pascal, Zelmer). Pomiary IOP z zastosowaniem GAT adjustowano względem CCT według Dresdner correction table. Według niej różnica CCT o 0,015 mm od wartości 0,52–0,55 mm odpowiada odpowiednio ± 1mm Hg wartości dokonanego pomiaru według GAT. Do końcowej analizy włączono oczy, w których zaobserwowano co najmniej 50-procentowe obniżenie IOP w GAT po ww. farmakoterapii (ok. 12,8 mm Hg).

Wyniki

Kryteria włączenia do końcowego etapu analizy spełniło 18 oczu. Było to 12 oczu 6 pacjentów z POAG i 6 oczu 3 pacjentów z OH. Średnia wartość maksymalnej IOP (bez farmakoterapii) oczu w tonometrii aplanacyjnej Goldmana (GAT) wynosiła 24,7 mm Hg, ta sama średnia wartość mierzona za pomocą konturowej tonometrii dynamicznej (DCT) wynosiła 29,8 mm Hg (różnica 5,1 mm Hg). Średnia wartość IOP po mydriazie/cykloplegii w GAT wynosiła 22,4 mm Hg, ta sama średnia wartość mierzona za pomocą DCT wynosiła 27,2 mm Hg (różnica 5,2 mm Hg). Średnia wartość IOP po zastosowaniu farmakoterapii obniżającej produkcję cieczy wodnistej w GAT wynosiła 12 mm Hg, ta sama średnia wartość mierzona za pomocą DCT wynosiła 15,8 mm Hg (różnica 3,8 mm Hg). Średnia różnica IOP pomiędzy pomiarami przed farmakoterapią i po niej z zastosowaniem GAT i DCT wynosiła średnio odpowiednio 13,4 mm Hg i 14 mm Hg (różnica 0,6 mm Hg).

Dyskusja

Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe jest głównym czynnikiem ryzyka powstania i rozwoju neuropatii jaskrowej. Powoduje ono wtórny proces przebudowy tkanki blaszki sitowatej twardówki, w efekcie którego dochodzi do zaburzeń wstecznego cytoplazmatycznego transportu czynników neurotroficznych z ciał kolankowatych bocznych do ciał komórek zwojowych siatkówki (RGC). Zaburzenie to prowadzi do inicjacji procesu przyśpieszonej apoptozy RGC będącego istotą jaskry. Obniżenie i stabilizacja IOP w obrębie komory tylnej gałki ocznej zatrzymująca/spowalniająca proces przebudowy blaszki sitowatej twardówki jest do tej pory jedyną w pełni udowodnioną metodą neuroprotekcji w jaskrze zależnej od podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Koncepcja GAT opiera się na pomiarze IOP w obrębie komory przedniej gałki ocznej. Zakłada ona, iż w momencie całkowitego spłaszczenia części centralnej rogówki na określonym obszarze (3,06 mm²) siła wywołująca to spłaszczenie – w miligramach – jest równa ciśnieniu cieczy wodnistej w komorze przedniej – w milimetrach słupa rtęci (mm Hg). Pomiar ten oparty jest na założeniach biomechanicznych m.in. o danej grubości rogówki i wartościach jej sztywności. Wartości te wykazują jednak zmienność populacyjną. Przedstawiono kilka metod adjustacji wartości IOP względem CCT, z których najbardziej adekwatna metodycznie wydaje się Dresdener correction table. Nie przedstawiono do tej pory analogicznych metod korekcji wartości IOP w GAT względem sztywności (histerezy) rogówki.

W roku 2005 pojawiły się dwa urządzenia mierzące IOP inną metodą, tj. Dynamic Contour Tonometr (DCT) oraz Ocular Response Analizer. Pomiary IOP z zastosowaniem tych urządzeń nie są, według doniesień literaturowych, obarczone błędem wynikającym z właściwości biomechanicznych ściany gałki ocznej. Działanie tonometru DCT Pascala wykorzystanego w tej pracy opiera się na zastosowaniu baroceptorów zbudowanych z kryształów piezoelektrycznych. Z częstością 100/min oceniane są w nim wartość i amplituda fali mechanicznej (cieczy wodnistej) generowanej przez pulsację błony naczyniowej. Ta fala mechaniczna zamieniana jest przez układ zawierający piezoelektryki na falę elektryczną, która po obróbce przedstawia nam wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w mm Hg oraz wartość OPA (ocular pulse amplitude, amplitudy pulsacji ocznej) opisującą amplitudę pulsacji błony naczyniowej. W dostępnych publikacjach wykazano różnice wartości IOP w pomiarach z zastosowaniem GAT i DCT oraz bardzo wysoką korelację pomiędzy zadanymi z zastosowaniem manometru wartościami ciśnień cieczy wodnistej w komorze przedniej gałki ocznej a wynikami pomiarów IOP z zastosowaniem DCT.

W latach 2004 i 2007 odpowiednio Silver i Abdulrazik przedstawili koncepcję roli kanału tęczówkowo-soczewkowego w przepływie cieczy wodnistej pomiędzy komorą tylną a przednią gałki ocznej. Tunel ten, w zależności od swojej długości i wysokości uwarunkowanych specyfiką anatomiczną budowy danej gałki, może hipotetycznie generować opór, tworząc gradient ciśnienia pomiędzy komorą tylną a przednią gałki ocznej. Hipotezy te potwierdzono w modelach fizyko-matematycznych i na modelach in vitro.

Efektywność hipotensyjną leków okulistycznych w najszerszy do tej pory sposób przedstawiono w metaanalizie van der Valka. Maksymalna efektywność obniżenia IOP przez tymolol 0,5% stosowany 2 x dz. wynosi 6,9 mm Hg, tj. 27% (średnia 6,9 mm Hg, tj. 26%). Te same parametry dla dorzolamidu stosowanego 3 x dz. wynoszą odpowiednio 5,9 mm Hg, tj. 22%, i 4,5 mm Hg, tj. 17%. Efektywność preparatu złożonego Cosopt (MSD) (tymolol/dorzolamid) stosowanego 2 x dz. powinna zatem wynosić maksymalnie 12,8 mm Hg, tj. 49%, oraz średnio 11,4 mm Hg, tj. 43%. W piśmiennictwie efektywność tego preparatu oceniana jest na 9 mm Hg, tj. 35%.

W opisanej podgrupie naszego badania szczególną uwagę zwraca spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego mierzonego zarówno GAT, jak i DCT w dwie godziny po mydriazie/cykloplegii z zastosowaniem 1% roztworu tropikamidu, względem IOP wyjściowego (odpowiednio 2,3 i 2,7 mm Hg). Uwagę zwracają także bezwzględne różnice pomiędzy wartościami GAT i DCT, oscylujące przed mydriazą/cykloplegią i po niej około wartości 5 mm Hg, a zmniejszające się do ok. 3,8 mm Hg po farmakoterapii. Zakładając stałe parametry odpływu i produkcji cieczy wodnistej, spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego po zmianie zależności anatomicznych pomiędzy tęczówką, soczewką, ciałem rzęskowym i ciałem szklistym był związany najprawdopodobniej z ułatwieniem i częściową zmianą kierunku odpływu cieczy wodnistej z komory tylnej do przedniej. Pierwotne zaburzenie tego przepływu mogło powodować retencję cieczy wodnistej w komorze tylnej ciała szklistego, a przez to, na zasadzie naczyń połączonych – wzrost IOP w komorze przedniej. Wprowadzenie w ten układ leku obniżającego produkcję cieczy wodnistej zmniejszyło nie tylko jej produkcję, ale także jej retencję w odcinku tylnym gałki ocznej, pośrednio zmieniając wewnątrzgałkowe zależności anatomiczne i doprowadzając do zmniejszenia IOP powyżej oczekiwanych wartości (oczekiwana wartość wg GAT to 9 mm Hg, uzyskana w badanej grupie to 13,4 mm Hg).

Prezentowana teza jest oparta na prawach fizyki związanych z funkcjonowaniem naczyń połączonych. Przedstawione dane wydają się ją potwierdzać, jednak ostateczne wnioski jej dotyczące podane zostaną po analizie większej liczby pacjentów oraz poszerzeniu metodyki o dodatkowe badania czynnościowe.

Wnioski

W świetle powyższych danych w grupie oczu z jaskrą pierwotną otwartego kąta i pierwotnym nadciśnieniem ocznym z kątem przesączania o konfiguracji 4 R wg Schaeffera, które reagują spadkiem IOP po 2 godzinach mydriazy/cykloplegii z zastosowaniem 1-procentowego tropikamidu, efektywność baroprotekcyjna leków złożonych obniżających produkcję cieczy wodnistej (preparat Cosopt) osiąga wartość wyższą niż 50% (średnio wg GAT 13,4 mm Hg/wg DCT 14 mm Hg).

Doniesienie powyższe jest składową większego projektu, który ma ocenić zależności pomiędzy danymi z adjustowanej tonometrii aplanacyjnej Goldmana, dynamicznej tonometrii konturowej i ultrabiomikroskopii a farmakoterapią czynnościową, tj. bezwzględną efektywnością leków poprawiających odpływ cieczy wodnistej i leków zmniejszających produkcję cieczy wodnistej przy danym patomechanizmie wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Projekt ten ma na celu maksymalną racjonalizację farmakoterapii baroprotekcyjnej neuropatii jaskrowej.

„Przegląd Okulistyczny” 2009, nr 5 (31), s. 3-4.