Alon HARRIS

Glaucoma Research and Diagnostic Center Indiana University School of Medicine

Adam MOSS, Deepam RUSIA

Department of Ophtalmology

Indiana University School of Medicine

Marta MISIUK-HOJŁO

Katedra i Klinika Okulistyki UM we Wrocławiu

Bezdech śródsenny ­–

czynnik ryzyka jaskry

Pacjenci z bezdechem śródsennym stanowią grupę podwyższonego ryzyka wystąpienia jaskry i w związku z tym zaleca się badania przesiewowe w tej grupie pacjentów.

Nowy czynnik ryzyka jaskry, obturacyjny bezdech śródsenny (obstructive sleep apnea, OSA) jest przewlekłym schorzeniem charakteryzującym się częstymi epizodami zapadania się górnych dróg oddechowych w czasie snu. Zapadanie to prowadzi do zaburzenia regularnego wzorca oddechowego. OSA znacząco upośledza jakość snu i skutkuje zmęczeniem i sennością w ciągu dnia. W czasie snu częste są okresy bezdechu, zaburzonego oddechu i pobudzenia układu oddechowego. W ciągu miesięcy i lat powtarzające się epizody pobudzenia i niedotlenienia prowadzą do zaburzenia funkcji neurokognitywnych i zaburzenia pracy narządów wewnętrznych.

Pacjenci z OSA posiadają pewne cechy charakterystyczne, takie jak: obwód szyi, nawykowe chrapanie, nadciśnienie, okresy bezdechu lub dławienia się, jednak złotym standardem w rozpoznawaniu OSA jest nocna polisomnografia.

Według badania Wisconsin Sleep Cohort Study w ogólnej populacji osób dorosłych w średnim wieku występowanie OSA waha się od 2% do 4%. Mężczyźni są 2 do 3 razy bardziej narażeni na wystąpienie OSA niż kobiety, jednak zróżnicowanie płciowe zmniejsza się po menopauzie. Częstość występowania OSA zwiększa się wraz z wiekiem: 2–3-krotnie wzrasta u pacjentów w wieku 65 lat i starszych w porównaniu z pacjentami w wieku od 30. do 64. r.ż.

OSA jest od niedawna uważany za niezależny czynnik ryzyka nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, udaru i zaburzeń metabolizmu glukozy. Blisko 30–40% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym cierpi na OSA. Badanie Wisconsin Sleep Cohort Study podaje zróżnicowany współczynnik występowania nadciśnienia u pacjentów z OSA, który wynosi od 1,42 do 2,89, w zależności od ciężkości OSA. Interesujący jest fakt, iż występowanie i ciężkość bezdechu śródsennego nie są związane z obniżającym się i nocnym nadciśnieniem tętniczym, co wykazano w kilku badaniach. U pacjentów z prawidłowym ciśnieniem tętniczym podwyższone zmiennie wartości ciśnienia skurczowego są związane z ciężkością bezdechu śródsennego. Badania sugerują, iż pacjenci z bezdechem śródsennym mogą mieć zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, w tym bradyarytmii i tachyarytmii, nadciśnienia płucnego, dusznicy czy zawału mięśnia sercowego. Dodatkowo bezdech śródsenny kojarzony jest z nadwagą, zespołem niespokojnych nóg, impotencją i nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym.

Patofizjologia bezdechu śródsennego

W licznych badaniach starano się wyjaśnić patofizjologię związku pomiędzy bezdechem śródsennym a chorobami sercowo-naczyniowymi. Bezdech śródsenny prowadzi do cykli nawracających niedrożności dróg oddechowych, zaburzeń wymiany gazów, zwiększonego wysiłku oddechowego, wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, nagłego pobudzenia. Cykle te charakteryzują się okresami hipoksji, hiperkapnii i ujemnego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej. Badania te ujawniły wzmożoną aktywność układu współczulnego i podwyższoną wrażliwość na katecholaminy związaną z cykliczną hipoksemią, hiperkapnią, pobudzeniem, aktywacją toniczną i zaburzeniem kontroli chemoodruchów.

Bezdech śródsenny i zaburzenia oczne

Z bezdechem śródsennym są powiązane liczne zaburzenia oczne. Jednym z najczęściej spotykanych jest zespół wiotkich powiek (floppy eyelid syndrome, FES). Zespół ten występuje z dużą częstością u pacjentów z bezdechem śródsennym, natomiast rzadko w ogólnej populacji, co czyni go w dużej mierze charakterystycznym dla bezdechu śródsennego. Nie znaleziono dotychczas przyczyny tej zależności, ale dowiedziono, że leczenie bezdechu śródsennego może zmniejszyć objawy FES.

Pacjenci z idiopatyczną przednią niedokrwienną neuropatią nerwu wzrokowego (nonarteritic ischemic optic neuropaty, NAION) odznaczają się wysokim wskaźnikiem występowania bezdechu śródsennego. Hayreh i wsp. dowiedli, że blisko 73% pacjentów z NAION po raz pierwszy zauważyło utratę wzroku po przebudzeniu. Biorąc pod uwagę fizjologiczne zmiany, a w szczególności nawracające niedotlenienie, które występuje w czasie nocnego snu u pacjentów z OSA, zależność ta nie jest zaskakująca. Mojon i wsp. donoszą, iż 71% pacjentów z NAION ma OSA, w porównaniu z jedynie 3% starszych pacjentów, którzy mają bezdech śródsenny.

Bezdech śródsenny jest również związany z neuropatią nerwu wzrokowego i obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego, wtórnym do podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego, w szczególności u starszych mężczyzn. W tym zjawisku mogą brać udział hiperkapnia prowadząca do rozszerzenia żył, jak i podwyższone ciśnienie żylne wynikające z natężonego wydechu przy zamkniętej głośni. Bezdech śródsenny wiąże się również ze skróconym czasem przerwania filmu łzowego, niedomykalnością szpary powiekowej, centralną surowiczą chorioretinopatią i wypadaniem gruczołu łzowego.

Bezdech śródsenny i jaskra

Związek pomiędzy bezdechem śródsennym a jaskrą został po raz pierwszy opisany w 1982 r. u 5 członków kanadyjskiej rodziny w dwóch pokoleniach. Od tamtej pory przeprowadzono liczne badania dotyczące tej zależności. W przekrojowym badaniu u 114 pacjentów rasy białej poddanych polisomnografii z powodu podejrzenia bezdechu śródsennego wykonano pełne badanie okulistyczne. Występowanie jaskry u tych pacjentów było znacząco wyższe (7,2%) niż obserwowane w ogólnej populacji osób rasy białej (2%). Mojon i wsp. wyciągnęli wniosek, iż pacjenci z bezdechem śródsennym stanowią grupę podwyższonego ryzyka wystąpienia jaskry i w związku z tym zaleca się badania przesiewowe w tej grupie pacjentów. W dalszych badaniach Mojon i wsp. określili wskaźnik zburzeń oksymetrii podczas snu nocnego u dalszych 30 pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta (JPOK).

Autorzy ci donoszą, iż bezdech śródsenny jest częściej spotykany u pacjentów z JPOK (20%) niż w grupie kontrolnej pacjentów tej samej płci i tego samego wieku.

Bendel i wsp. przeprowadzili przekrojowe badanie 100 pacjentów z umiarkowanym i ciężkim OSA i dowiedli, że występowanie jaskry obserwuje się u 27% badanych osób. Występowanie jaskry nie korelowało z płcią, masą ciała (body mass index, BMI) czy indeksem bezdech–spłycony oddech (apnea hypopnea index, AHI), ale wydawało się mieć związek z wiekiem. Nie znaleziono również zależności pomiędzy podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym a AHI i wiekiem. Jednak zależność pomiędzy bezdechem śródsennym a jaskrą pozostaje nieco kontrowersyjna, gdyż niektóre badania nie wykazują zwiększonej częstości występowania jaskry u pacjentów z bezdechem śródsennym w stosunku do ogólnej populacji.

W związku z faktem, iż uszkodzenie nerwu wzrokowego związane z jaskrą niskiego ciśnienia (JNC) występuje bez podwyższonego poziomu ciśnienia wewnątrzgałkowego, wielu badaczy poszukiwało naczyniowych mechanizmów lub innych nieprawidłowości, które pomogłyby wyjaśnić obserwowaną patologię. W wielu badaniach potwierdzono związek pomiędzy OSA i JNC. Sergi i wsp. przeprowadzili badanie kolejnych 51 pacjentów (rasy kaukaskiej) z OSA i 40 zdrowych osób. U trzech pacjentów z OSA rozpoznano JNC (5,9%), w grupie kontrolnej u żadnego pacjenta nie stwierdzono JNC. Udowodniono również, że ciężkość OSA korelowała z ciśnieniem wewnątrzgałkowym, średnim odchyleniem pola widzenia (MD), współczynnikiem c/d i średnią grubością warstwy włókien nerwowych. Marcus i wsp. dowiedli, że 57% pacjentów z JNC i 43% podejrzanych o JNC miało wywiad chorobowy wskazujący na zaburzenia oddechu w czasie snu w porównaniu z jedynie 3% osób z grupy kontrolnej. Mojon i wsp. także dowiedli, iż pacjenci z JNC są grupą o wysokim ryzyku bezdechu śródsennego.

Kargi i wsp. przeprowadzili badania grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki (retinal nerve fiber layer, RNFL) u 66 pacjentów z OSA w celu określenia możliwości wczesnego wykrywania jaskry. Grubość RNFL była obniżona u pacjentów z OSA w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej, a zmniejszenie grubości korelowało z ciężkością OSA. Autorzy uważają, że obniżone oczne ciśnienie perfuzji zależne od niedotlenienia i skurcz naczyniowy związany z OSA mogą być przyczyną obserwowanego ścieńczenia RNFL.

Tasng i wsp. porównali wyniki pola widzenia (visual fields, VF) i zmiany w obrębie głowy nerwu wzrokowego u pacjentów z OSA i grupy kontrolnej. Dowiedli oni, że występowanie umiarkowanego do ciężkiego bezdechu śródsennego jest związane z częstszym występowaniem zmian w polu widzenia. Dodatkowo występowanie zmian nerwu wzrokowego charakterystycznych dla jaskry było czterokrotnie wyższe w grupie pacjentów z OSA. W badaniu obejmującym 21 pacjentów z OSA Misiuk-Hojło i wsp. stwierdzili, że pacjenci z OSA są grupą zwiększonego ryzyka uszkodzenia pasma wzrokowego na skutek ciężkich i powtarzających się epizodów niedotlenienia w czasie snu.

 Związek pomiędzy OSA i zaburzeniami ocznego przepływu krwi nie jest już tak oczywisty i dobrze poznany jak opisana powyżej zależność funkcjonalna. Jedne badania donoszą, iż bezdech śródsenny i zwiększony indeks zaburzeń oksymetrii są częstsze u pacjentów z jaskrą niż w grupie kontrolnej.W innych natomiast nie udało się znaleźć żadnej zależności pomiędzy indeksami oporności w naczyniach pozagałkowych ocenianych w USG z funkcją Dopplera.

Odkryto w końcu również biomarkery związane z OSA i JNC. Należą do nich cząsteczki adhezji komórkowej powiązane z rozwojem miażdżycy. Obserwowano wzrost poziomu cząsteczek adhezji komórkowej w surowicy u pacjentów z OSA, który ustępował po leczeniu z zastosowaniem CPAP z kaniulą donosową. Inne cząsteczki, takie jak ICAM-1, VCAM-1 i L-selektyna, również wykazywały zwiększone poziomy u pacjentów z bezdechem śródsennym w porównaniu z grupą kontrolną. Mechanizm wpływu OSA na oczny przepływ krwi może być związany z zależnym od miażdżycy zwiększeniem oporności w naczyniach ocznych.

W celu pełnego wyjaśnienia zależności pomiędzy OSA i jaskrą dyskutowano udział wielu mechanizmów. Obecnie niemożliwe jest jednoznaczne rozstrzygnięcie, czy jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego u pacjentów z OSA jest konsekwencją OSA, czy nocnych zaburzeń w systemowym ciśnieniu krwi. Do rozwoju tej złożonej zależności mogą przyczyniać się metaboliczne i naczyniowe zmiany wynikające z podwyższonego poziomu dwutlenku węgla nałożone na uszkodzenie śródbłonka wywołane chronicznym niedotlenieniem. Pacjenci z OSA mogą mieć upośledzone rozszerzanie naczyń krwionośnych, zależne od czynników śródbłonkowych, wtórne do uszkodzeń śródbłonka wywołanych przez powodowane bezdechem śródsennym niedotlenienie.

Innym wytłumaczeniem może być zjawisko zwane podkradaniem. Zwiększone stężenie parcjalne dwutlenku węgla wywołuje rozszerzenie tętnic mózgowych, zmniejsza oporność w naczyniach i zwiększa mózgowy przepływ krwi. U pacjentów z jaskrą, którzy mają zaburzoną autoregulację, takie rozszerzenie naczyń może powodować odpływ krwi z głowy nerwu wzrokowego.

Wykaz piśmiennictwa znajdą Państwo w książce Aktualne poglądy na jaskrę: naczyniowe czynniki ryzyka, A. Harrisa, A. Mossa, D. Rusii, M. Misiuk-Hojło, która ukazała się nakładem wydawnictwa Górnicki w 2010 r. Artykuł stanowi jej fragment.

„Przegląd Okulistyczny” 2010, nr 2 (34), s. 7.