Dr n. med. Krzysztof SŁOWIŃSKI

Katedra i Klinika Okulistyki UM we Wrocławiu

Biokompatybilność soczewek wewnątrzgałkowych 

Optymalny wybór zależy od warunków miejscowych panujących w oku, rodzaju zabiegu i potrzeb pacjenta.

Problem bezsoczewkowości pooperacyjnej istnieje, odkąd wykonywane są zabiegi usunięcia soczewki. Pierwsze doniesienia pisane o chirurgicznym leczeniu zaćmy pochodzą z Azji z roku 500 p.n.e., gdzie zabieg polegał na ucisku igłą na zmętniałą soczewkę, co powodowało jej przemieszczenie do komory ciała szklistego. Istnieją też źródła mówiące o operacjach zaćmy przeprowadzanych już około roku 2500 p.n.e. Pierwsze okulary o właściwościach powiększających powstały w starożytnej Grecji mniej więcej 500 lat później.

Na rynku dostępne są soczewki zbudowane z różnych materiałów. Rodzaj materiału wpływa na właściwości fizyczne soczewki oraz jej biokompatybilność. Obecnie do produkcji soczewek używa się głównie czterech podstawowych materiałów: do soczewek sztywnych polimetylmetakrylatu (PMMA), do soczewek zwijalnych silikonu, hydrożelu lub polimerów akrylowych różniących się hydrofilnością.

Pierwsze soczewki wewnątrzgałkowe wykonane były z twardego materiału PMMA. Aby można było wprowadzić sztywną soczewkę wewnątrzgałkową do torebki soczewki, rana w rąbku rogówki musi mieć szerokość co najmniej taką, jak średnica soczewki. Jest to najczęściej 6 mm (Ryc.1). Potrzeba zaistnienia soczewek zwijalnych została wymuszona przez rozwój mikrochirurgii oka i powstanie nowej metody usuwania zaćmy. Jest nią obecnie bardzo popularna fakoemulsyfikacja wprowadzona przez Kelmana w 1967 r. Dla pierwszych soczewek zwijalnych długość rany wynosiła 3 mm. Obecnie długość rany jest jeszcze mniejsza i wynosi np. dla soczewki AcrySmart® firmy AcriTec 1,6–1,8 mm. Pierwszymi soczewkami zwijalnymi, zbadanymi na modelu zwierzęcym, były soczewki hydrożelowe. Wszczepiano je w króliczych oczach po zabiegu fakoemulsyfikacji w 1979 r., wynik badań opublikowano w 1981 r. Pierwsze soczewki zwijalne opatentowano w roku 1982, były wykonane z silikonu (firma STAAR®).

Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie właściwości klinicznych soczewek wewnątrzgałkowych wykonanych z różnego materiału ze szczególnym uwzględnieniem ich biokompatybilności.

Pierwsze zastosowanie soczewek wewątrzgałkowych 

We współczesnych czasach nigdy nie stosowano soczewek szklanych, chociaż wzmiankują o nich dokumenty historyczne. W swych pamiętnikach z roku 1776 Casanova opisuje spotkanie w Warszawie z wędrownym okulistą Tadinim, który to demonstrował soczewki wykonane z „pięknego kryształu” i jakoby przeznaczone do wszczepiania do wnętrza oka. Nie znaleziono jednak dokumentu potwierdzającego, że taka operacja faktycznie miała miejsce. Próbę wszczepienia szklanej soczewki przeprowadził w 1795 r. drezdeński okulista Casamaata, jednak zabieg zakończył się niepowodzeniem, gdyż soczewka była zbyt ciężka i opadła na dno oka.   

Polimetylmetakrylat ma najdłuższą historię i zarazem jest najlepiej sprawdzony klinicznie. Początek jego zastosowania w chirurgii okulistycznej przypada na rok 1949, kiedy to Harold Ridley w Szpitalu Świętego Tomasza w Londynie przeprowadził pierwszą operację wszczepienia sztucznej soczewki do oka po usunięciu zaćmy u 45-letniej kobiety. Wydarzenie to stało się jednym z najdonioślejszych w historii okulistyki i zakończyło erę bezsoczewkowości pooperacyjnej. Znalezienie odpowiedniego materiału na soczewkę stanowiło największy problem, z którym musiał zmierzyć się Ridley. Rozważał on użycie szkła lub tworzywa sztucznego. W rozwiązaniu problemu pomogła mu pewna obserwacja. Odłamki szkła organicznego, z którego wykonane były kabiny brytyjskich samolotów z II wojny światowej, znajdowane czasem po urazach w gałkach ocznych pilotów, nie powodowały odczynów zapalnych. Dodatkowo materiał ten był już wykorzystywany z powodzeniem do naprawy ubytków kostnych i stawów. Polimetylmetakrylat (zwany Perspex lub Plexiglass) był odpowiednio przezroczysty, twardy i o wiele lżejszy od szkła. Pierwsze soczewki Ridleya wykonane były z całkowicie spolimeryzowanego polimetylmetakrylatu o nazwie Perspex CQ (Perspex clinical quality), aby wyeliminować ryzyko przechodzenia pojedynczych monomerów do tkanek oka. Miały one kształt dwuwypukły, średnicę 8,35 mm i grubość 2,4 mm, a wprowadzano je do torebki soczewki przez ranę w rąbku rogówki po zabiegu ECCE. PMMA przez długi czas stanowił jedyny materiał do produkcji implantów i to z nim porównuje się biokompatybilność nowych produktów.

Biokompatybilność

Termin „biokompatybilność” jest użytkowany przez ostatnie trzy dekady dla opisywania tego, jak soczewka wewnątrzgałkowa jest tolerowana przez oko. Dla oceny biokompatybilności bada i wykorzystuje się takie czynniki, jak: załamanie się bariery krew-płyn komorowy w następstwie implantacji soczewki oraz odczyn komórkowy obserwowany na powierzchni soczewki, zwłaszcza ilość olbrzymich komórek reakcji na ciało obce. Inne sposoby na zdefiniowanie biokompatybilności to ocena zmętnienia przedniej i tylnej torebki soczewki, stopnia obkurczenia torebki jak i proliferacji nabłonka torebki soczewki.

Aby uczynić jaśniejszą klasyfikację biokompatybilności w odniesieniu do soczewek wewnątrzgałkowych, Amon zaproponował jej podział na naczyniówkową i torebkową. W tej klasyfikacji naczyniówkowa biokompatybilność odnosi się do zależności pomiędzy soczewką a tęczówką, ciałem rzęskowym i przednią częścią naczyniówki. Kaskada wydarzeń, jaka ma miejsce podczas zabiegu usunięcia zaćmy, jest zainicjowana przez załamanie bariery krew-płyn komorowy. To doprowadza do przecieku białek i makrofagów z krwi. Powoduje to pojawienie się komórek w płynie komory przedniej oka, widzialnych w lampie szczelinowej. Ostatecznie może dojść do formowania się błony włóknikowej w następstwie przylegania białek do znajdujących się na powierzchni soczewki limfocytów i fibroblastów. Następnie makrofagi i komórki nabłonkowate transformują się na powierzchni soczewki w komórki olbrzymie reakcji na ciało obce. To właśnie reakcja na ciało obce jest najważniejszym czynnikiem oceny biokompatybilności naczyniówkowej.

Drugim ważnym komponentem biokompatybilności jest biokompatybilność torebkowa. Wszczepiona sztuczna soczewka ma bezpośredni kontakt z torebką oraz soczewkowymi komórkami nabłonkowymi. Ta interakcja pomiędzy soczewką a komórkami nabłonka torebki soczewki jest ważną składową torebkowej biokompatybilności. Gdy komórki się namnażają, mogą rozprzestrzeniać się zarówno na przednią, jak i na tylną torebkę oraz po powierzchni soczewki. Dotyczy to głównie komórek znajdujących się na przedniej torebce i w okolicy równika. Uważa się, że to kontakt komórek z materiałem soczewki wzmaga ich rozplem. Kliniczną konsekwencją proliferacji komórek nabłonka na tylnej torebce i powierzchni soczewki jest zmętnienie tylnej torebki z upośledzeniem ostrości wzroku. Natomiast proliferacja oraz metaplazja komórek nabłonka do fibroblastów z następstwem w postaci włóknistych błon formujących się na przedniej torebce i jej obwodzie powoduje obkurczenie torebki i decentrację soczewki. Przemieszczenie osi optycznej soczewki względem osi optycznej oka jest przyczyną nierogówkowego astygmatyzmu i efektu pryzmatycznego. Ogółem, parametrami torebkowej biokompatybilności są zmętnienie przedniej i tylnej torebki oraz jej obkurczenie.

Parametry oceniane w torebkowej biokompatybilności są całkiem odmienne od tych ocenianych w biokompatybilności naczyniówkowej. Na przykład określona soczewka może mieć doskonałą naczyniówkową biokompatybilność, charakteryzującą się minimalną ilością komórek olbrzymich reakcji na ciało obce na powierzchni oraz małą pooperacyjną liczbą komórek w płynie komorowym. Jednocześnie może mieć słabą torebkową biokompatybilność, charakteryzującą się nadmiernym rozplemem komórek nabłonka oraz obkurczeniem torebki. Dlatego też, oceniając biokompatybilność danej soczewki, należy rozpatrywać oba parametry oddzielnie.

Biokompatybilność naczyniówkowa

Zaobserwowano dodatnią korelację hydrofobowego charakteru niektórych soczewek wewnątrzgałkowych z gorszą biokompatybilnością naczyniówkową. W jednym z badań stwierdzono częstsze występowanie komórek nabłonkowatych i olbrzymich na powierzchni soczewek hydrofobowych akrylowych i silikonowych (AcrySoft® firmy Alcon i CeeOn® firmy Pharmacia) niż hydrofilnych (Hydroview® firmy Bausch & Lomb). Natomiast ilość osadów fibroblastów była największa w przypadku soczewek silikonowych, a najmniejsza w przypadku hydrożelowych. Odwrotną zależność zaobserwowano w przypadku osadów z komórek nabłonka soczewki. Najwięcej osadów tworzyło się na soczewkach hydrożelowych, z tendencją rosnącą w przeciągu 6 miesięcy. Natomiast na soczewkach akrylowych AcrySoft® i MemoryLens® (firmy ORC) oraz silikonowych CeeOn® 920 ilość osadów zmniejszała się, począwszy od drugiego miesiąca po zabiegu. Średnia ilość komórek w cieczy komory przedniej oka była podobna dla wszystkich rodzajów soczewek.

Abela-Formanek i wsp. opisali długoterminową odpowiedź sześciu typów trzyczęściowych soczewek po usunięciu zaćmy. Rok po zabiegu oceniono odczyn komórkowy w płynie komory przedniej i na przedniej powierzchni soczewki oraz stopień zwłóknienia przedniej i tylnej torebki soczewki. W odniesieniu do naczyniówkowej biokompatybilności, najwyższą częstość występowania późnej odpowiedzi komórkowej na ciało obce zaobserwowano w przypadku soczewek wykonanych z hydrofobowego akrylu (AcrySoft® – 30%, AR40® firmy AMO – 17%), pośrednią w przypadku soczewek wykonanych z hydrofilnego akrylu (MemoryLens® – 8%, Hydroview® – 4%), a najmniejszą dla soczewek silikonowych (CeeOn® 920 – 4%, CeeOn® 911A – 0%). Przedniokomorowy odczyn komórkowy był niskiego stopnia i klinicznie nieistotny dla wszystkich soczewek rok po zabiegu.

Bikompatybilność torebkowa

Z praktycznego punktu widzenia zmętnienie tylnej torebki jest najistotniejszym parametrem biokompatybilności torebkowej. Częstość tego powikłania sięga 50% w ciągu 2 lat po operacji i wymaga leczenia polegającego na wykonaniu laserowej kapsulotomii. Zabieg ten obarczony jest ryzykiem odwarstwienia siatkówki oraz uszkodzenia lub decentracji soczewki.

W wielu badaniach porównawczych udowodniono wpływ materiału, z którego wykonana jest soczewka, na częstość powstawania zmętnienia tylnej torebki. W jednym z badań oceniano stopień zmętnienia tylnej torebki po 2 latach od zabiegu usunięcia zaćmy metodą ECCE. Dzięki zastosowaniu cyfrowej techniki wizualizacyjnej oceniono stopień zmętnienia w sposób ilościowy. Dla soczewek wykonanych z PMMA stwierdzono 43% zmętnienia, dla silikonowych 33,5%, a dla akrylowych 11%. U tych samych pacjentów oceniano również stopień progresji lub wycofywania się komórek nabłonka soczewki z tylnej torebki, porównując stan po 3 miesiącach i po 2 latach od operacji. Zebrane wyniki przemawiały znów na korzyść soczewek akrylowych, dla których zaobserwowano zmniejszenie liczby komórek aż w 83% przypadkach, podczas gdy progresja wystąpiła u ponad 80% pacjentów z soczewkami PMMA i silikonowymi. Niektórzy autorzy tłumaczą ten stan wysokim stopniem adhezji pomiędzy akrylową powierzchnią soczewki a torebką. Powstały ucisk ma hamować proliferację komórek nabłonkowych. Faktycznie, znane są trudności z usunięciem soczewek akrylowych po dłuższym czasie od zabiegu z uwagi na ich silne przyleganie do torebki. W badaniach doświadczalnych wykazano, że siła adhezji powierzchni akrylowej do kolagenu, głównego składnika torebki, jest 3-krotnie większa niż PMMA. Stwierdzono także, że powierzchnia akrylowa ma największe powinowactwo do fibronektyny, rozpuszczalnej cząsteczki obecnej w surowicy, a po operacji zaćmy także w płynie komorowym. Fibronektyna odpowiada za przyleganie komórek do błony podstawnej. Powyższe spostrzeżenia tłumaczą tak dużą siłę adhezji powierzchni akrylowej zarówno do komórek, jak i do samej torebki.

W innych podobnych badaniach porównano częstość wykonywania laserowej kapsulotomii po zabiegu metodą fakoemulsyfikacji zaćmy. Zabieg ten związany jest z mniejszym urazem operacyjnym i tym samym mniejszym stopieniem przerwania bariery krew-płyn komorowy. Wykazano, że najczęściej wykonywano kapsulotomię laserową w grupie pacjentów z soczewkami PMMA (28,9%), natomiast rzadziej z soczewkami silikonowymi (14,4%), a najrzadziej akrylowymi (4,2%).

Inne badania także potwierdzają wyższość soczewek akrylowych nad innymi. W badaniach nad stopniem proliferacji komórek pod przednią torebką soczewki w zależności od rodzaju materiału wykazano, że jest ona najmniejsza w przypadku soczewek akrylowych hydrofobowych. Również stopień decentracji był najmniejszy dla soczewek akrylowych, średni dla PMMA, a największy dla silikonowych.

Na podstawie przedstawionych powyżej wyników badań można wnioskować, że soczewki silikonowe powodują częściej zmętnienie tylnej torebki niż soczewki akrylowe, chociaż są doniesienia innych autorów, że częstość ta jest podobna. Sprzeczności w opiniach sugerują, że to nie materiał, a technika operacyjna jest w tym przypadku decydująca. Mianowicie duże znaczenie prewencyjne może mieć wykonanie otworu w przedniej torebce soczewki o nieco mniejszej średnicy niż średnica optyki soczewki silikonowej.

Jak wspomniano wcześniej, soczewki hydrożelowe nie wywołują pooperacyjnego odczynu zapalnego, natomiast ich silny hydrofilny charakter sprawia, że są doskonałym podłożem dla osadzania się, rozplemu i migracji komórek nabłonkowych soczewki. W porównaniu z soczewkami silikonowymi (CeeOn®), akrylowymi hydrofobowymi (AcrySof®) i akrylowymi hydrofilnymi (MemoryLens®) cechują się one najsilniejszym rozplemem komórek nabłonka soczewki i tym samym dużym stopniem zmętnienia tylnej torebki.

Warto wspomnieć, że nie tylko rodzaj materiału czy technika operacyjna ma wpływ na rozwój zmętnienia tylnej torebki soczewki. W licznych badaniach stwierdzono, że soczewki mające ostrą krawędź między przednią powierzchnią a obwodem są znaczniej rzadziej powiązane z występowaniem zmętnienia tylnej torebki. Dotyczy to soczewek wykonanych z różnych materiałów. Efekt ten tłumaczy się tym, że ostry brzeg, przylegając do torebki soczewki, tworzy widoczne w preparatach histopatologicznych załamanie, stanowiące barierę dla migrujących komórek po powierzchni torebki.

We wspomnianym wcześniej badaniu Abela-Formanek i wsp. ocenili biokompatybilność torebkową sześciu typów soczewek trzyczęściowych. W odniesieniu do rozrostu nabłonka soczewki na jej przedniej powierzchni stwierdzono jego najwyższy stopień na soczewkach akrylowych hydrofilnych (Hydroview® – 85%, MemoryLens® – 27%), mniejszy na soczewkach akrylowych hydrofobowych (AcrySof® – 4%, AR40® – 3%), natomiast nie występował na soczewkach silikonowych. Zmętnienie przedniej torebki było dominujące w grupie soczewek akrylowych hydrofobowych. Zmętnienie tylnej torebki w centralnej części było najmniejsze w grupie soczewek o ostrej krawędzi brzegu (CeeOn® 911A, AcrySoft®), większe dla soczewki silikonowej o obłym brzegu (CeeOn® 920) oraz akrylowej hydrofobowej (AR40®), a największe dla soczewek akrylowych hydrofilnych. Silikonowe soczewki drugiej generacji o ostrej krawędzi brzegu miały dobrą naczyniówkową i torebkową biokompatybilność rok po zabiegu.

Ciekawym wnioskiem zakończyły się badania nad porównaniem częstości laserowej kapsulotomii dla soczewek trzyczęściowych akrylowych/PMMA (część optyczna akrylowa i haptyczne z PMMA), AcrySoft® serii MA i jednoczęściowych akrylowych AcrySoft® serii SA. Częstość kapsulotomii wykonywanych u pacjentów z soczewkami trzyczęściowymi była znacznie niższa niż u pacjentów, u których wszczepiono soczewki jednoczęściowe: 1,2% i 2,1% po 6 miesiącach, 2,8% i 5,9% po 12 miesiącach oraz 3,6% i 7,5% po 24 miesiącach.

Apple i wsp. zidentyfikowali 6 czynników mających wpływ na rozwój zmętnienia tylnej torebki. Połowa z nich zależna jest od techniki operacyjnej: dokładne usunięcie mas korowych soczewki, umieszczenie soczewki w torebce i mała kapsulotomia zapewniająca przyleganie torebki przedniej do soczewki na całym obwodzie. Dalsze trzy wiążą się z właściwościami soczewki tylnokomorowej: brak tendencji do wywoływania reakcji zapalnej, maksymalny kontakt soczewki z torebką tylną i odpowiedni kontur części optycznej, przy czym dwa z nich – biokompatybilność i stopień przylegania do torebki – zależą od rodzaju materiału.

Istnieją też doniesienia o braku wpływu rodzaju soczewki na stopień zmętnienia tylnej torebki. W jednym z dużych badań porównano stopień zmętnienia tylnej torebki dla soczewek zwijalnych po zabiegu fakoemulsyfikacji zaćmy. 247 pacjentów miało zabieg w obojgu oczach wykonany przez tego samego chirurga. Do jednego oka każdego pacjenta wszczepiono soczewkę silikonową o ostrej krawędzi CeeOn® Edge 911A, a do drugiego soczewkę silikonową o obłym brzegu PhacoFlex® SI-40NB (firmy Allergan) lub soczewkę akrylową o ostrej krawędzi AcrySof® MA60BM. Rok po zabiegu 127 pacjentów z soczewką AcrySoft® i 102 z PhacoFlex® w kontrolnym oku zostało ponownie zbadanych. Wszystkie przebadane oczy miały niski stopień zmętnienia tylnej torebki. Chociaż zmętnienie okazało się najniższe dla soczewek CeeOn® Edge, to różnica nie była istotna statystycznie. Laserową kapsulotomię wykonano w jednym oku z soczewką CeeOn Edge, jednym oku z soczewką AcrySoft® oraz w dwojgu oczach z soczewką PhacoFlex®.

Najnowsze doniesienia z badań nad przeziernością sztucznych soczewek zalecają, aby w przypadku biokompatybilności długoterminowej nowych materiałów brać również pod rozwagę potencjalność kalcyfikacji. Ma to szczególne znaczenie w przypadku okulistyki dziecięcej.

Ryc. 1. Sztywna soczewka PMMA i jądro soczewki usunięte metodą ECCE, umieszczone na szpilkach krawieckich.

Podsumowanie 

Soczewki zbudowane z PMMA są sztywne i nadal stosowane, głównie po zabiegach zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy. Z materiału tego zbudowane są też części haptyczne najnowszych soczewek zwijalnych. Biokompatybilność PMMA jest dobrze zbadana i satysfakcjonująca.

Soczewki silikonowe są silnie hydrofobowe i łatwo się odkształcają. Duża elastyczność jest ich wadą, gdyż ulegają szybkiemu i gwałtownemu odkształceniu po umieszczeniu w torebce, co stwarza ryzyko uszkodzenia aparatu wieszadłowego soczewki. Jednak największa wśród wszystkich soczewek sprężystość ułatwia ich zwijanie przed implantacją. Zaletą silikonu jest niewielka skłonność do przebarwień. Częstość, z jaką powodują powstanie zmętnienia tylnej torebki, jest względnie wysoka, z uwagi na to, że łatwo ulegają uszkodzeniu podczas laserowej kapsulotomii. Nie zaleca się wszczepiania soczewki silikonowej w oku, w którym przewiduje się w przyszłości zabieg na siatkówce, gdyż olej silikonowy używany do wypełniania gałki ocznej łatwo przylega do soczewki, co utrudnia jego usunięcie i upośledza widzenie. Silikonowe soczewki z płaską haptyką cechują się najniższą częstotliwością incydentów cystowatego obrzęku plamki. Jednakże soczewki te wymagają starannie wykonanej, ciągłej przedniej kapsuloreksji i nietkniętej tylnej torebki. YAG kapsulotomia musi być odroczona do co najmniej 3 miesięcy po zabiegu w celu uniknięcia dyslokacji soczewki. Natomiast trzyczęściowe soczewki silikonowe z haptyką z polipropylenu cechują się największą częstością incydentów decentracji, adhezji barwnika i włóknienia torebki w porównaniu z haptyką z PMMA.

Soczewki hydrożelowe, przeciwnie do silikonowych, są hydrofilne i plastyczne, przez co rozwijają się powoli po umieszczeniu w torebce. Hydrożel cechuje się brakiem wywoływania pooperacyjnego odczynu zapalnego i nigdy nie ulega zmętnieniu. Odporny jest na uszkodzenie laserem YAG, jednak barwnik przylega łatwiej do hydrożelu niż do PMMA. Pomimo tych zalet, niektórzy autorzy zrezygnowali ze stosowania soczewek hydrożelowych z uwagi na najczęstsze włóknienie tylnej torebki.

Soczewki akrylowe, zależnie od składu polimerów, są hydrofobowe lub hydrofilne. Łączą w sobie pozytywne cechy fizyczne soczewek silikonowych i hydrożelowych. Są podatne na odkształcanie i łatwe do umieszczenia w torebce soczewki dzięki powolnemu rozwijaniu się. Soczewki akrylowe hydrofobowe cechują się wytwarzaniem efektu bariery dla migracji komórek nabłonkowych z powodu silnego przylegania do torebki. Ilość komórek olbrzymich jest największa na soczewkach wykonanych z tego materiału. Wysoki współczynnik refrakcji tego materiału pozwala na zastosowanie cienkiej części optycznej. Połyskiwanie powierzchni, widoczne w lampie szczelinowej, tylko w niewielkim stopniu zaburza widzenie, a wynika ono ze zbyt dużego uwodnienia materiału. Zawartość wody soczewek akrylowych hydrofilnych wynosi od 18 % do 38 %. W zakresie 26–28 % ich wytrzymałość jest dobra. Przy maksymalnym uwodnieniu ich sprężystość jest niewystarczająca i mogą pękać przy zwijaniu. Natomiast minimalne uwodnienie sprzyja rozplemowi komórek nabłonkowych soczewki. Wśród zalet wymienia się przezierność zbliżoną do oka ludzkiego oraz niewielką bakteryjną adhezyjność tego materiału.

W obecnych czasach chirurdzy zaćmy dysponują szerokim wyborem soczewek wewnątrzgałkowych. W zależności od warunków miejscowych panujących w oku, rodzaju zabiegu i wreszcie potrzeb i oczekiwań pacjenta, operator jest w stanie dobrać najbardziej odpowiednią soczewkę wewnątrzgałkową. W wyborze należy kierować się nie tylko właściwościami optycznymi soczewki, ale przede wszystkim rodzajem materiału, z którego jest wykonana. Pomimo niekrótkiej już historii stosowania czterech głównych materiałów do produkcji soczewek, to nierzadkie sprzeczności w wynikach badań porównawczych, a także różnorodność wad i zalet sprawiają, że autorzy nie są w stanie jednogłośnie przyznać pierwszego miejsca któremuś z nich. W zaistniałej sytuacji braku standardu to operator ostatecznie podejmuje wybór, kierując się swoim doświadczeniem i dobrem pacjenta.

„Przegląd Okulistyczny” 2009, nr 2 (29), s. 12-13.