Divya SRIKUMARAN

MD, specjalista chorób rogówki i aparatu ochronnego oka, Ophthalmic Consultans of Boston, Massachusetts

Jonathan H. TZU

MD, rezydent okulistyki, Bascom Palmer Eye Institute, Miami, Florida

Esen Karamursel AKPEK

MD. kierownik Kliniki Chorób Powierzchni Oka i Suchego Oka, Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins Hospital,

Baltimore, Maryland

Bliznowaciejące zapalenie powiek w zespole Stevensa-Johnsona i toksycznej

nekrolizie naskórka

Choroby te są rzadkie, występują u 2–6 pacjentów na milion. Ich ostra postać charakteryzuje się wysoką śmiertelnością, wahającą się od 5 do 40%. Ok. 24% pacjentów hospitalizowanych z powodu zespołu Stevensa-Johnsona i toksycznej nekrolizy naskórka ma objawy oczne w czasie ostrej fazy choroby.

Zespół Stevensa-Johnsona (SJS – Stevens-Johnson syndrome) wraz z toksyczną nekrolizą naskórka (TEN – toxic epidermal necrosis) i rumieniem wielopostaciowym (EM – erythema multiforme) należą do chorób wielonarządowych, dotykających skórę i błony śluzowe. TEN jest najgroźniejszą odmianą, dotyczy przynajmniej 30% całkowitej powierzchni ciała. W niniejszym opracowaniu powyższe jednostki chorobowe są zgrupowane i omawiane razem, gdyż zmiany oczne i sposób ich leczenia są identyczne we wszystkich przypadkach. Większość przypadków stanowi idiosynkratyczną reakcję na leki, najczęściej antybiotyki i leki przeciwpadaczkowe.

Zespół SJS może zostać wywołany przyjmowaniem następujących leków:

• Fenobarbital
• Nitrofurantoina
• Sulfametoksazol
• Trymetoprym
• Ampicylina
• Amoksycylina

W niektórych przypadkach podejrzewa się związek z infekcją opryszczkową. Choroba jest rzadka,. Ostre SJS/TEN charakteryzuje się wysoką śmiertelnością, wahającą się od 5 do 40%. Ok. 24% pacjentów hospitalizowanych z powodu SJS/TEN ma objawy oczne w czasie ostrej fazy choroby. Znacznie częściej (69–81% przypadków) zmiany oczne są opisywane w chorobie przewlekłej. Nie udowodniono związku pomiędzy zachorowalnością a przynależnością rasową czy geograficzną, jednak chorobę można częściej zaobserwować w młodej populacji oraz u mężczyzn.

Cechy kliniczne

Pierwszymi objawami w ostrej fazie SJS/TEN są gorączka, złe samopoczucie i objawy infekcji górnych dróg oddechowych. Następnie pojawiają się zmiany pęcherzowe o różnym nasileniu, ustępujące z oddzielaniem się tkanek martwiczych i tworzeniem strupów (ryc. 1.). Umiejscowienie i rozległość zmian na skórze pozwalają na sklasyfikowanie odmiany choroby. Zajęciu mogą ulec również inne obszary błon śluzowych, w tym obszar jamy ustnej i okolice płciowe. Pacjenci z rozległymi zmianami, tak jak w przypadku TEN, często wymagają intensywnej opieki na oddziale oparzeniowym. Śmiertelność może dochodzić do 40% i najczęściej ma związek z sepsą i zapaleniem płuc.

Objawy oczne w SJS/TEN mogą poprzedzać pojawienie się wykwitów skórnych lub po nich następować. W stadium ostrym pacjenci często cierpią na obustronne niespecyficzne zapalenie spojówek. Zmiany mogą wahać się od łagodnych po ciężkie, z formowaniem krwotocznych błon rzekomych włącznie (ryc. 2.). W przypadku nadkażenia bakteryjnego może pojawić się ropna wydzielina; stan ten wymaga wykonania posiewu i terapii odpowiednim antybiotykiem. W cięższych przypadkach zapalenia przedniego odcinka oka można zaobserwować samoograniczające się zapalenie błony naczyniowej. Faza ostra choroby może trwać 2–3 tygodnie. W ciężkich przypadkach spojówka bliznowacieje i włóknieje, zniszczeniu ulegają komórki kubkowe i tkanka gruczołowa.

W fazie przewlekłej u pacjentów postępuje bliznowaciejące zapalenie spojówek. Łagodniejsze formy objawiają się głównie zespołem suchego oka spowodowanym utratą komórek kubkowych, podczas gdy w cięższych przypadkach obserwuje się postępujące włóknienie, bliznowacenie, spłycenie sklepień i wytwarzanie zrostów spojówkowych, podobnie jak w przebiegu MMP. Mogą występować: wtórna neowaskularyzacja rogówki, ubytki nabłonka i utrata przezierności rogówki. Dobrze zebrany wywiad pomaga odróżnić przewlekły SJS/TEN od MMP.

Diagnostyka

Diagnostyka SJS/TEN opiera się głównie na wywiadzie i charakterystycznych zmianach skórnych. W ostrej fazie biopsja skóry lub błony śluzowej nie jest pomocna, gdyż zmiany są niespecyficzne. Można zaobserwować martwicę naskórka oraz nacieki zapalne o różnym stopniu nasilenia wokół naczyń krwionośnych skóry. W badaniu metodą immunofluorescencji widoczne są ziarniste złogi IgM i C3 wokół naczyń krwionośnych. Biopsja jest bardziej przydatna w fazie przewlekłej, gdzie pomaga rozstrzygnąć, czy w tkankach toczy się stan zapalny, czy występują tylko przewlekłe zmiany bliznowate. Obecność czynnego zapalenia jest wskazaniem do leczenia immunosupresyjnego.

Leczenie

Celem leczenia ogólnego jest zapewnienie prawidłowego bilansu płynów i elektrolitów oraz kontrolowanie infekcji. W fazie ostrej leczenie okulistyczne pełni rolę wspomagającą, obejmuje nawilżanie, kontrolowanie infekcji i ograniczanie formowania zlepów. W łagodniejszych przypadkach wystarczające może być nawilżanie powierzchni oka. Nie udowodniono roli steroidów w zmniejszaniu bliznowacenia, ich miejscowe stosowanie powinno być prowadzone bardzo rozważnie, gdyż zwiększają one ryzyko nadkażenia. Preparaty antybiotykowe niezawierające konserwantów mogą być podawane pacjentom, u których występuje nadkażenie, lub profilaktycznie u pacjentów z ubytkami nabłonka rogówki. Dopuszczalne jest stosowanie miejscowo preparatów z cyklosporyną (Restasis), jednak nie udowodniono korzyści takiego postępowania. Wskazane jest rozrywanie formujących się zrostów spojówkowych za pomocą szklanej bagietki, gdyż zapobiega to tworzeniu się trwałych zrostów. Stosowanie specjalnych pierścieni zapobiegających formowaniu się zrostów spojówkowych (symblepharon ring) lub soczewek kontaktowych o dużej średnicy pomaga opanować stan miejscowy w ciężkich przypadkach. W ostatnim czasie opisano zakończone sukcesem przypadki użycia przeszczepów błony owodniowej w ostrych stadiach choroby, celem wspomagania leczenia powierzchni oka oraz ograniczenia stanu zapalnego. Potrzebne są dalsze badania, aby rozstrzygnąć, czy naszycie błony owodniowej poprawia długofalowo komfort widzenia. Znane są jednak krótkofalowe korzyści z zastosowania powyższej procedury u pacjentów z ciężkimi zmianami i uszkodzeniami powierzchni oka. Przeszczepy błony owodniowej, które powinny pokryć całą powierzchnię błony śluzowej oka, zazwyczaj są naszywane w warunkach sali operacyjnej, ale możliwe jest również użycie kleju tkankowego. Z naszego doświadczenia wynika, że bardzo dobre rezultaty przynosi połączenie przeszczepu błony owodniowej z symblepharon ring. ProKera (Bio-Tissue, Miami, Floryda) jest komercyjnie dostępnym pierścieniem z poliwęglanu, wypełnionym w centrum błoną owodniową (rycina 7). Pierścień może być łatwo założony przy łóżku pacjenta, nawet u małych dzieci, co eliminuje konieczność transportu na salę operacyjną pacjentów będących w ciężkim stanie.

Chociaż ogólne stosowanie steroidów jest bardzo kontrowersyjne, korzystne może być zastosowanie krótkoterminowej dożylnej terapii dużymi dawkami. Ze względu na wysokie ryzyko infekcji długotrwałe stosowanie steroidów ogólnie jest niewskazane. Czasem stosuje się ogólnie cyklosporynę i IVIG, ale nie udowodniono korzyści takiego działania.

Kontrowersyjne pozostaje stosowanie długoterminowo ogólnoustrojowej terapii immunosupresyjnej w fazie przewlekłej z postępującym bliznowaceniem. U pacjentów z postępującym bliznowaceniem powinno się uwzględnić możliwość obecności innego schorzenia, na przykład MMP. W przypadku nasilonej suchości można zastosować miejscowo witaminę A (0,01% maść stosowana na noc) lub mukolityki (krople z acetylocysteiną), szczególnie jeśli występują filamenty na rogówce. Ulgę mogą przynieść także duże soczewki twardówkowe, szczególnie że pacjenci z SJS/TEN są zazwyczaj młodsi od tych cierpiących na MMP i lepiej współpracują podczas terapii. Ponieważ pacjenci są młodsi i ryzyko utraty wzroku oraz wystąpienia ciężkiego zespołu suchego oka jest u nich zwiększone, stosowanie soczewek kontaktowych może być u nich szczególnie pomocne.

„Przegląd Okulistyczny” 2011, nr 2 (40), s. 4-5.