Bliznowaciejące zapalenie spojówek

Jest ono niezbyt często spotykanym schorzeniem w codziennej praktyce lekarza okulisty. Mimo to ważne jest szybkie rozpoznanie tej jednostki chorobowej, określenie przyczyny i zastosowanie odpowiedniego leczenia, które będzie zapobiegać powikłaniom i zahamuje rozwój zmian.

Pojęcie bliznowaciejącego zapalenia spojówek odnosi się do zaburzeń o różnej etiologii, dających bardzo podobny obraz kliniczny: bliznowacenia i włóknienia spojówek oraz przebudowy ich struktury. Zmianom tym może towarzyszyć postępująca utrata przejrzystości rogówki i w konsekwencji utrata widzenia. Niektóre przypadki bliznowaciejącego zapalenia spojówek mogą być spowodowane poważną chorobą systemową, prowadzącą nawet do śmierci, dlatego bardzo istotne jest odpowiednio wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia.

Bliznowaciejące zapalenie spojówek może mieć różną etiologię: immunologiczną (pemfigoid błon śluzowych, zespół Stevensa-Johnsona, choroba Dühringa, atopowe zapalenie spojówek, twardzina układowa, zespół Sjögrena, GvHD etc.), infekcyjną (jaglica, błonica, zakażenie wirusem opryszczki, adenowirusem, paciorkowcami), związaną z procesami rozrostowymi (rak gruczołowy, kolczystokomówkowy, chłoniak MALT) bądź mieszaną (trądzik różowaty, sarkoidoza, urazy fizyczne i chemiczne spojówki, zapalenie spojówek indukowane lekami). Przeprowadzenie szczegółowego wywiadu może być bardzo pomocne w rozpoznaniu przyczyny choroby, ponieważ objawy bez względu na etiologię są podobne. Należy zwrócić uwagę szczególnie na wiek pacjenta, choroby przewlekłe, przyjmowane leki, poprzedzające bliznowacenie urazy oka, alergie oraz infekcje. Każdego pacjenta z objawami niespecyficznego zapalenia spojówek powinno się dokładnie zbadać, zwracając uwagę na charakterystyczne objawy, takie jak: spłycenie sklepień worka spojówkowego, zrosty spojówkowe czy podnabłonkowe włóknienie, które często jest wczesnym, łatwym do przeoczenia objawem bliznowaciejącego zapalenia spojówek.

W niniejszym artykule omówionych zostanie kilka przyczyn bliznowacenia spojówek, istotnych dla okulisty praktyka.

Pemfigoid błoń śluzowych (mucous membrane pemphigoid, MMP)

Jest to przewlekła, postępująca choroba, zaliczana do grupy dermatoz pęcherzowych, w której zmiany bliznowaciejące pojawiają się w obrębie błon śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych i oczu oraz w obrębie skóry. Częściej dotyka ona kobiety, a szczyt zachorowań przypada na szóstą i siódmą dekadę życia.

Pierwsze objawy schorzenia w obrębie narządu wzroku są niespecyficzne: przyjmują formę przewlekłego zapalenia spojówek, dopiero z czasem postępuje bliznowacenie i podnabłonkowe włóknienie. Stopniowo dochodzi do utraty komórek kubkowych spojówki i zarastania przewodów wyprowadzających gruczołów łzowych, co daje klinicznie obraz zespołu suchego oka. Następnie obserwuje się spłycenie sklepień worka spojówkowego (początkowo dotyczące głównie dolnego sklepienia), zanik kątów oczu i powstawanie zrostów spojówkowych (symblepharon). W zaawansowanej fazie choroby obserwuje się keratopatię, charakteryzującą się narastaniem spojówki na rogówkę i w konsekwencji neowaskularyzacją oraz utratą przejrzystości rogówki. Bliznowaceniu mogą ulegać również powieki, co powoduje niedomykalność lub podwinięcie brzegów powiek do wewnątrz i nieprawidłowy wzrost rzęs oraz może dodatkowo nasilać progresję zmian rogówki.

Rozpoznanie pemfigoidu błon śluzowych jest stawiane na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego (charakterystyczne dla MMP jest zajęcie również górnej spojówki tarczkowej, co różnicuje pemfigoid od bliznowaciejącego zapalenia spojówek indukowanego lekami, które typowo dotyczy głównie obszaru dolnego sklepienia) oraz biopsji spojówki, pobieranej typowo z pogranicza zmian chorobowych (najczęściej z dolnego sklepienia). Należy unikać bioptowania górnoskroniowego kwadrantu ze względu na ryzyko uszkodzenia gruczołu łzowego.

Biorąc pod uwagę rzadkość występowania schorzenia, każdy przypadek powinno się traktować indywidualnie i dostosować leczenie do tempa przebiegu zmian (ważna jest dokumentacja fotograficzna), ciężkości choroby oraz jej lokalizacji. Ze względu na to, że pemfigoid jest chorobą systemową, leczenie miejscowe nie przynosi efektu. U pacjentów z łagodnym przebiegiem, małymi zmianami, stosuje się terapię lekami z grupy sulfonów (dapson). W razie braku odpowiedzi po mniej więcej 3 miesiącach leczenia oraz u pacjentów ze średniociężkim przebiegiem choroby stosuje się metotreksat, azatioprynę lub mykofenolan mofetylu. W przypadkach najcięższych lekami pierwszego rzutu są glikokortykosteroidy oraz cyklofosfamid. U pacjentów niereagujących na standardową terapię stosuje się także leki biologiczne (rytuksymab, infliksymab, etanercept) lub dożylnie podawane immunoglobuliny (IVIG). Leczenie prowadzi się do czasu osiągnięcia długotrwałej (3 letniej) remisji, a w przypadku nawrotu – do końca życia.

Ważne jest również leczenie objawowe zespołu suchego oka towarzyszącego MMP, polegające na stosowaniu preparatów sztucznych łez czy zamknięciu punktów łzowych. Leczenie chirurgiczne podwinięcia powiek powinno się odłożyć do czasu osiągnięcia remisji choroby. Nieprawidłowo rosnące rzęsy można doraźnie wyrywać, ewentualnie wykonać ich laserową ablację. Jeżeli zmiany powodują drażnienie rogówki należy stosować terapeutyczne soczewki kontaktowe, w przypadkach ciężkich konieczny jest przeszczep błony owodniowej.

Pseudopemfigoid -

bliznowaciejące zapalenie spojówek indukowane lekami

To rzadka choroba o nieznanej patofizjologii, w której zmiany w obrębie oczu są klinicznie bardzo trudne do odróżnienia od pemfigoidu błon śluzowych.

Bliznowacenie spojówek mogą indukować różne miejscowo podawane leki, wśród nich tak powszechnie używane w okulistyce, jak adrenalina, pilokarpina, tymolol, betaksolol, jodki, bromki, prednizolon, deksametazon, tropikamid czy tobramycyna.

Rozpoznanie zazwyczaj stawia się poprzez wykluczenie innych przyczyn bliznowaciejącego zapalenia spojówek, jeśli pacjent w wywiadzie podaje stosowanie jednego z powyższych leków. Należy pamiętać, że w przypadku pseudopemfigoidu brak jest objawów ogólnoustrojowych – ich występowanie zmusza do rewizji diagnozy. Poza tym objawy są początkowo niespecyficzne, są to: przerost brodawkowaty spojówki, przekrwienie. W późniejszych fazach można zaobserwować pogrubienie, włóknienie i zniesienie fałdów spojówki, spłycenie dolnego sklepienia oraz spłaszczenie mięska łzowego. Końcowym etapem jest tworzenie się zrostów spojówkowych i stopniowa utrata przejrzystości rogówki. Bioptat spojówki nie wykazuje specyficznych zmian, jednak biopsja jest wskazana w celu wykluczenia innego podłoża choroby.

Leczenie polega na odstawieniu leków potencjalnie powodujących chorobę oraz miejscowym stosowaniu kropli nawilżających i słabych glikokortykosteroidów. Takie postępowanie zazwyczaj powoduje zatrzymanie bliznowacenia. W przypadku dalszej progresji zmian należy podejrzewać proces autoimmunologiczny i postępować tak jak w przypadku MMP.

Zespół Stevensa-Johnsona (Stevens-Johnson syndrome, SJS),

toksyczna nekrolioza naskórka (toxic epidermal necrolysis, TEN)

Są rzadkimi chorobami wielonarządowymi, dotykającymi skórę i błony śluzowe. Obecnie uważane są za dwie formy tego samego schorzenia, rozróżniane na podstawie stopnia zajęcia skóry (w cięższej formie – TEN zmiany obejmują ponad 30% powierzchni skóry). Spowodowane są najczęściej idiosynkratyczną reakcją na leki, głównie antybiotyki (w tym tak popularne jak amoksycylina, ampicylina, nitrofurantoina, trimetoprym/sulfametoksazol) i leki przeciwpadaczkowe (fenobarbital). Niekiedy podejrzewa się związek z infekcją wirusem opryszczki. Zmiany oczne występujące w obu tych schorzeniach są identyczne, mogą poprzedzać pojawienie się zmian skórnych lub po nich następować.

SJS/TEN o ostrym przebiegu dotyczy głównie osób młodych, częściej mężczyzn, i charakteryzuje się wysoką śmiertelnością. Początkowe objawy są niespecyficzne: występuje wysoka gorączka, złe samopoczucie z towarzyszącą infekcją górnych dróg oddechowych. Następnie pojawiają się zmiany skórne – pęcherze, ustępujące z oddzielaniem się tkanek martwiczych i tworzeniem strupów. Zajęte procesem mogą być również błony śluzowe jamy ustnej i narządów płciowych.

W postaciach o ostrym przebiegu najczęściej obserwowane jest zapalenie spojówek, także z ropną wydzieliną w przypadku nadkażenia bakteryjnego. W ciężkich przypadkach może dochodzić do formowania się krwotocznych błon rzekomych lub współwystępowania zapalenia błony naczyniowej. Spojówki stopniowo ulegają włóknieniu, dochodzi do spłycenia sklepień i tworzenia zrostów podobnie jak w przypadku MMP. W formie przewlekłej dominują objawy zespołu suchego oka, wtórne do bliznowacenia.

Diagnostyka ostrego SJS/TEN opiera się głównie na charakterystycznym obrazie przedmiotowym (zmiany skórne) i wywiadzie. Biopsja spojówki w ostrej fazie choroby nie wykazuje specyficznych zmian.

Leczenie ogólne koncentruje się na intensywnym nawadnianiu oraz antybiotykoterapii o szerokim spektrum. Niekiedy stosuje się również krótkotrwale dożylną terapię dużymi dawkami glikokortykosteroidów, jednak postępowanie takie zwiększa ryzyko infekcji i powinno być stosowane rozważnie. Leczenie okulistyczne jest jedynie wspomagające i polega na nawilżaniu oraz profilaktyce infekcji w postaci miejscowo stosowanych antybiotyków. Miejscowa aplikacja glikokortykosteroidów i cyklosporyny w celu zmniejszenia bliznowacenia jest dyskusyjna. Powinno się zapobiegać formowaniu trwałych zrostów spojówkowych poprzez wykorzystanie specjalnych pierścieni (symblepharon ring) lub soczewek kontaktowych o dużej średnicy oraz mechaniczne rozrywanie zrostów już istniejących. Obiecujące wyniki daje również przeszczep błony owodniowej, który powinien zakrywać całą powierzchnię błony śluzowej oka. W przypadku nasilonej suchości oka, niemożliwej do opanowania preparatami sztucznych łez, można stosować miejscowo witaminę A (0,01% maść na noc) lub mukolityki (krople z N-acetylocysteiną).

Bliznowaciejące zapalenie spojówek nie jest często spotykanym schorzeniem w codziennej praktyce lekarza okulisty. Mimo to ważne jest szybkie rozpoznanie tej jednostki chorobowej, określenie przyczyny i zastosowanie odpowiedniego leczenia, które będzie zapobiegać powikłaniom i zahamuje rozwój zmian. Należy pamiętać, że nierozpoznane, nieleczone bliznowaciejące zapalenie spojówek może prowadzić do trwałej utraty widzenia.