Chirurgiczna korekcja starczowzroczności

Opinie konsultantów zaproszonych do udzielenia odpowiedzi na pytania przedstawione przez Komitet Doradczy Praktykujących Okulistów ds. Kształcenia Amerykańskiej Akademii Okulistycznej.

1. Jakie rutynowe badania wykonują Państwo u pacjentów przed wszczepieniem wewnątrzgałkowych soczewek do korekcji starczowzroczności (PrCIOL)?

Dr Kozarsky: Wykorzystuję IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Dublin, Kalifornia, USA) do wykonania biometrii i system Orbscan (Bausch & Lomb, Rochester, Nowy Jork, USA) w celu wykonania topografii rogówki. Jeżeli mam jakiekolwiek podejrzenia co do innych niż zaćma przyczyn pogorszenia ostrości wzroku, zlecam wykonanie OCT.

Dr Rubenstein: U pacjentów zakwalifikowanych do PrCIOL zlecam rutynowo następujące badania:

• pełne badanie okulistyczne, subiektywną ocenę refrakcji i dokładną ocenę powierzchni oka, filmu łzowego, rogówki i plamki;
• barwienie rogówki i spojówki fluoresceiną i zielenią lizaniny, aby wykazać ewentualne nieprawidłowości powierzchni oka;
• biometrię z wykorzystaniem IOLMaster i/lub USG A do obliczeń soczewki;
• keratometrię ręczną, którą sam wykonuję;
• topografię rogówki;
• OCT plamki – nie rutynowo, ale zawsze, gdy istnieje podejrzenie schorzeń plamki;
• badanie pola widzenia – tylko w przypadku jaskry lub nieprawidłowości nerwu wzrokowego.

2. Przy jakich zaburzeniach siatkówki odradzają Państwo pacjentom wykonanie PrCIOL?

Dr Kozarsky: Uważam, że wszelkie nieprawidłowości plamki są przeciwwskazaniem do wykonania PrCIOL. Obejmują one: macular pucker, AMD, z wyjątkiem może ledwie dostrzegalnych druzów, oraz każdy rodzaj retinopatii cukrzycowej.

Dr Rubenstein: Unikam wszczepiania PrCIOL pacjentom z klinicznie znamiennymi zaburzeniami plamki, gdyż ma oczywisty negatywny wpływ na ostrość widzenia. Dowodzą tego zlewne druzy plamki lub przerwanie nabłonka barwnikowego (ang. retinal pigment epithelium, RPE). Nie wykonuję tego zabiegu także pacjentów z odwarstwieniem siatkówki lub witrektomią w wywiadzie, ponieważ funkcja plamki jest u nich często upośledzona.

3. Które soczewki Państwo wybierają i dlaczego?

Dr Kozarsky: Stosuję wieloogniskową soczewkę Tecnis (Abbott Medical Optics, Santa Ana, Kalifornia, USA) oraz soczewkę AcrySof ReSTOR (Alcon Laboratories, Fort Worth, Teksas, USA). Soczewka Tecnis jest podobna do ReSTOR. Obie są akrylowe i dyfrakcyjne, poza tym materiał soczewki nie odbija światła. Obie soczewki w zasadzie zapewniają zdolność do czytania z bliska bez korekcji. Z mojego doświadczenia wynika, że pozbycie się okularów do czytania jest dużo mniej pewne w przypadku soczewki Crystalens (Bausch & Lomb), rezerwowanej przeze mnie dla pacjentów, dla których dobra ostrość widzenia pośredniego jest ważniejsza niż możliwość czytania drobnego druku. Jeżeli osiągnięto założoną wielkość refrakcji do dali, to różnica między3 a 4 dioptriami dodanymi w soczewce wieloogniskowej wydaje się dużo mniej ważna niż możliwość czytania bez korekcji.

Dr Rubenstein: Moją ulubioną soczewką jest AcrySof IQ ReSTOR SN6AD1 (Alcon Laboratories). W przypadku właściwie dobranych pacjentów wszczepienie tej soczewki kończy się powodzeniem. Uważam, że pooperacyjna wada refrakcji i nieskorygowana ostrość wzroku do dali jest bardzo przewidywalna bez dużej potrzeby poprawiania refrakcji. Dodatek do bliży wynoszący +3 dioptrie pozwala na wygodne czytanie i poprawia widzenie pośrednie. Bardzo ważne jest ustawienie w osi widzenia, dlatego należy powiadomić pacjentów, że mogą widzieć halo wokół źródeł światła (lamp ulicznych i świateł samochodów) oraz że widzenie do bliży może być upośledzone w słabym oświetleniu.

4. Czy kiedykolwiek stosowali Państwo różne typy soczewek PrCIOL u tego samego pacjenta?

Dr Kozarsky: W przeszłości wykorzystywałem, z dobrym rezultatem, kombinację soczewek PrCIOL, aby połączyć widzenie do bliży i do odległości pośrednich. Od czasu do czasu nie w pełni zadowoleni pacjenci domagali się wszczepienia albo soczewki wieloogniskowej, albo pseudoakomodującej, a następnie podejmowali decyzję o wymianie tej mniej akceptowanej. W rezultacie od kliku lat nie stosuję różnych typów soczewek u tego samego pacjenta.

Dr Rubenstein: Nie. Ryzyko adaptacji nerwowej jest dostatecznie wysokie przy zastosowaniu dwóch takich samych soczewek. Obawiałbym się narażać pacjenta na dodatkowe problemy z adaptacją, wszczepiając dwie różne soczewki. Zauważyłem, że po zastosowaniu obuocznie soczewki AcrySof SN6AD1 większość pacjentów uzyskuje dobrą ostrość widzenia na wszystkie odległości bez konieczności stosowania okularów.

5. Jak postępują Państwo z pacjentem, który w jednym oku ma soczewkę jednoogniskową i prosi o wszczepienie soczewki PrCIOL do drugiego oka?

Dr Kozarsky: Takie postępowanie przyniosło dobre efekty u wielu moich pacjentów z jednoogniskową soczewką w jednym oku i refrakcją bliską zeru. Pacjenci muszą zrozumieć, że w porównaniu z okiem z soczewką jednoogniskową dobrą ostrość widzenia do bliży uzyskuje się kosztem pogorszenia jakości widzenia do dali i nasilenia aberracji. Takie postępowanie sprawdza się, gdy zaćma w drugim oku jest dość zaawansowana. Wymiana zaawansowanej zaćmy na niewielkie aberracje jest zawsze dobrą wymianą.

Dr Rubenstein: Tacy pacjenci radzą sobie całkiem dobrze. Muszą zrozumieć, że ostrość wzroku do bliży nie będzie tak dobra jak w przypadku obuocznego wszczepienia soczewki PrCIOL; uzyskują jednak znacznie lepszą ostrość widzenia do bliży niż pacjenci z soczewką jednoogniskową w obojgu oczach. Wykonałem takie zabiegi u kilku lekarzy, którzy bez okularów dobrze radzą sobie w swoich gabinetach.

6. Jak Państwo postępują w przypadku niezadowolonego pacjenta z PrCIOL w jednym oku, gdy wymaga on usunięcia zaćmy w drugim oku?

Dr Kozarsky: To sytuacja bardzo nietypowa, jeżeli wykonałem moją pracę prawidłowo, wyjaśniłem pacjentowi zalety i ograniczenia soczewki PrCIOL, osiągnęliśmy zamierzoną refrakcję do dali, powierzchnia oka jest prawidłowa, tylna torebka przezierna, nie występuje resztkowy astygmatyzm ani inne zaburzenia. Zazwyczaj ci pacjenci w pierwszych dwóch tygodniach między zabiegami są zaniepokojenia, a nie niezadowoleni, i potrzebują wsparcia przed zabiegiem w drugim oku. Jeżeli pacjent z soczewką PrCIOL po wielu tygodniach lub miesiącach doskonałej ostrości wzroku zaczyna być z różnych powodów niezadowolony z soczewki, jedynym rozwiązaniem może być wymiana na soczewkę jednoogniskową przed zabiegiem wszczepienia soczewki jednoogniskowej w drugim oku. Ta ostatnia sytuacja jest dość częsta.

Dr Rubenstein: Pierwszym krokiem jest dokładne ustalenie źródła niezadowolenia, obejmujące ocenę rogówki i powierzchni oka, przejrzystości tylnej torebki i stanu plamki. Jeżeli wszystko jest prawidłowe, źródłem dolegliwości może być soczewka. W takiej sytuacji należy ocenić także wewnętrzne nieprawidłowości czoła fali. Jeśli prawdziwym źródłem dolegliwości jest rzeczywiście soczewka, wszczepiłbym soczewkę jednoogniskową do drugiego oka, mając świadomość, że może zaistnieć potrzeba wymiany soczewki PrCIOL na jednoogniskową w oku operowanym jako pierwsze.

7. Jaką decyzję podjęliby Państwo w przypadku 70-letniego pacjenta, z obuoczną zaćmą i kilkoma twardymi druzami w plamce, jeżeli poprosiłby o soczewkę PrCIOL?

Dr Kozarsky: Jeżeli istnieje prawdopodobieństwo progresji w kierunku objawowego AMD (mokre lub suche), nie zdecydowałbym się na wykorzystanie soczewki wieloogniskowej lub pseudoakomodującej. Wyraźne druzy i protokół postępowania zalecany przez AREDS (Age-Related Eye Disease Study) wykluczają wykorzystanie soczewek wieloogniskowych lub pseudoakomodujących.

Dr Rubenstein: To nie jest łatwa decyzja. Jeżeli druzy są nieliczne i niezlewne, jeśli RPE wokół dołka wygląda na prawidłowy i nie ma cech progresji w czasie, rozważyłbym wszczepienie soczewki PrCIOL. W takich sytuacjach jednak bezpieczniejsze jest wykorzystanie soczewki jednoogniskowej.

8. W jaki sposób wyjaśniają Państwo kwestie finansowe niezadowolonym pacjentom z soczewką PrCIOL?

Dr Kozarsky: Jeżeli jest to mój pacjent, uwzględniam wszelkie możliwe sposoby naprawcze bez dodatkowych kosztów dla pacjenta. Obejmują one wizytę kontrolną po 90 dniach, leczenie laserem ekscymerowym, zatyczki punktów łzowych i wymianę soczewki. Nie przypominam sobie żadnego pacjenta, który poruszyłby temat zwrotu kosztów soczewki PrCIOL. Pacjenci, u których wykonuję zabieg, zazwyczaj mają świadomość, ile czasu i wysiłku zostało włożone, żeby soczewka PrCIOL działała prawidłowo, i na ogół są bardziej wdzięczni niż roszczeniowi. Są to pacjenci, którzy świadomie wybrali dopłatę do soczewki PrCIOL bez nacisku lekarza. Jeszcze raz podkreślam, że to bardzo nietypowa sytuacja, jeżeli zabieg został wykonany u właściwie zakwalifikowanego pacjenta, pacjent został poinformowany o korzyściach i ograniczeniach soczewki PrCIOL i wszystkie założone cele zostały osiągnięte.

Alan M. Kozarsky, MD, jest dyrektorem ds. medycznych w Piedmont Better Vision LLC oraz w Georgia Eye Bank, a także szefem sekcji rogówki w Eye Consultants of Atlanta, Atlanta, Georgia, USA.

Jonathan B. Rubenstein, MD, jest profesorem Deutsch Family i wicedyrektorem wydziału okulistyki w Rush University Medical Center, Chicago, Illinois, USA.

Rozmowa pochodzi z zeszytu 8/2011 „Focal Points” pt. Niezadowalający wynik wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej do korekcji starczowzroczności autorstwa Stevena I. Rosenfelda, MD, FACS i Terrence’a P. O’Briena, MD.

Zapraszamy do prenumeraty „Focal Points”. Szczegółowe informacje na stronie www.gornicki.pl

„Przegląd Okulistyczny” 2011, nr 5 (43), s. 1-2.