Dr n. med. Agnieszka KAMIŃSKA

Cukrzycowy obrzęk plamki (DME)

Stary problem – nowa metoda leczenia. 

Cukrzycowy obrzęk plamki (DME, diabetic macular edema) to nagromadzenie płynu w obrębie warstw siatkówki na skutek przecieku z mikronaczyń. Występuje w przebiegu retinopatii cukrzycowej – przewlekłego powikłania mikronaczyniowego cukrzycy typu 1 i typu 2. DME jest najczęstszym powodem pogorszenia widzenia centralnego związanego z czytaniem i ostrym widzeniem, skłaniającym  pacjenta do wizyty w gabinecie okulistycznym.  Dodatkowo DME może powodować: zniekształcenie obrazu, męty, zmienioną wrażliwość na kontrast, światłowstręt, zaburzenia widzenia barwnego i mroczki. Stanowi drugą co do częstości przyczynę trwałego i głębokiego upośledzenia wzroku po zwyrodnieniu plamki związanego z wiekiem [1, 3]. Nierzadko właśnie okulista jest pierwszym lekarzem, który po wykonaniu badania dna oka rozpoznaje cukrzycę.

Obecnie nie istnieje jednolity schemat klasyfikacji DME. Początkowo klasyfikowano DME na podstawie obszaru przecieku obserwowanego w angiografii fluoresceinowej jako:

• ogniskowy DME (lokalny przeciek z mikrotętniaków),

• rozlany DME (nieszczelność rozsianych, poszerzonych naczyń włosowatych w obrębie bieguna tylnego).

DME rozpoznaje się, jeżeli są widoczne pogrubienie siatkówki lub wysięki twarde w biegunie tylnym. Może ono mieć postać:

• łagodną: występowanie pogrubienia siatkówki lub wysięków twardych w biegunie tylnym, w części odległej od centrum plamki,

• umiarkowaną: występowanie pogrubienia siatkówki lub wysięków twardych zbliżających się do centralnej części plamki, lecz jej niezajmujących ,

• ciężką: występowanie pogrubienia siatkówki lub wysięków twardych zajmujących centralną część plamki.
DME jako jedyny objaw występuje u 1% chorych. Aż u 25% chorych z retinopatią proliferacyjną (według Wisconsin Epidemiologic Study) może wystąpić w każdym momencie  przebiegu retinopatii cukrzycowej. Przyczynić się do tego mogą w sposób szczególny zła kontrola: glikemii (podwyższone miano hemoglobiny glikolowanej), ciśnienia ogólnego, poziomu lipidów, a także białokomocz, nefropatia cukrzycowa itd. [5, 7]. Skutkuje to długotrwałym stanem hiperglikemii oraz innymi  zmianami metabolicznymi, co z kolei zaburza fizjologiczną i strukturalną spójność siatkówki:

• torbiele plamki rozpraszają impuls świetlny,

• przeciekający płyn zaburza równowagę elektrolitową niezbędną do przekaźnictwa nerwowego,

• gromadzący się płyn mechanicznie uciska neurony i powoduje niedokrwienie komórek nerwowych.

Plamka, ze względu na swoją odrębną budowę i metabolizm, jest obszarem siatkówki, w którym najszybciej dochodzi do powstania patologii cukrzycowej [12]. Niestety, patogeneza DME ciągle nie jest do końca poznana. Istnieje szereg mechanizmów, które doprowadzają  do obrzęku siatkówki, niedotlenienia, powstania mikroaneuryzmatów, przeciekania osoczowych składników krwi, proliferacji naczyniowych, trakcji siatkówkowych, a w konsekwencji znacznego spadku ostrości wzroku [6]. Poniższy schemat przedstawia w skrócie te mechanizmy:

Jak widać na powyższym schemacie, hiperglikemia i hipoksja mogą mieć wpływ na poziom ekspresji licznych czynników wazoaktywnych prowadzących do zmian strukturalnych i funkcjonalnych w DME i retinopatii cukrzycowej. Należą do nich przede wszystkim czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF) oraz interleukina 6 (IL-6). VEGF jest głównym mediatorem zwiększonej przepuszczalności bariery krew-siatkówka prowadzącym do powstania jej obrzęku. Stąd też  od dawna prowadzone były próby zastosowania czynników anty-VEGF (ranibizumab) w terapii DME oraz retinopatii proliferacyjnej jako leczenia przyczynowego, gdyż – jak od dawna wiadomo – dotychczasowa metoda laseroterapii plamki okazuje się mieć ograniczoną skuteczność [4].

Zostały one uwieńczone sukcesem i 6 stycznia 2011 Europejska Agencja Leków (EMA) potwierdziła, że ranibizumab (Lucentis) jest oficjalnie zarejestrowany w leczeniu zaburzeń widzenia spowodowanych cukrzycowym obrzękiem plamki (CHPL Lucentis® 2011).

Skuteczność i bezpieczeństwo Lucentisu zostały potwierdzone w badaniach klinicznych nad szerokim zakresem populacji pacjentów z pogorszeniem widzenia w przebiegu DME. RESOLVE i RESTORE to dwa główne badania rejestracyjne produktu leczniczego Lucentis dotyczące tego wskazania. Wykazały one, że iniekcje doszklistkowe produktu leczniczego Lucentis, podawane według zindywidualizowanego schematu w oparciu o comiesięczne pomiary ostrości wzroku (BCVA) oraz grubości siatkówki (CRT), poprawiały BCVA oraz zmniejszały CRT w większym stopniu w porównaniu z placebo lub fotokoagulacją laserową u pacjentów z pogorszeniem widzenia w przebiegu DME. Te zachęcające wyniki badań spowodowały, że Lucentis w coraz  szerszym zakresie wdrażany jest do leczenia DME.

W celu  jego zastosowania należy dokonać odpowiedniej diagnostyki. Trzeba więc rozpocząć  od szczegółowego badania podmiotowego, oceny czynników ryzyka oraz analizy badań laboratoryjnych chorego, w tym glikemii na czczo i poposiłkowej, oraz stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c), ponieważ – jak wykazano w badaniu Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) – utrzymywanie prawidłowej glikemii zmniejsza ryzyko wystąpienia DME o 23% [13]. Następnie wykonuje się pełne badanie okulistyczne przy rozszerzonych źrenicach, łącznie z wykonaniem barwnej fotografii dna oka [2], a przede wszystkim badanie OCT (optyczna koherentna tomografia).  Jak wykazano w badaniu Subclinical Diabetic Macular Edema Study, u 25% pacjentów, u których nie wykryto w badaniu klinicznym obrzęku plamki, badanie metodą OCT ujawniło łagodny obrzęk plamki [8, 9]. W związku z tym wydaje się, że badanie OCT powinno być wykonane u każdego chorego z rozpoznaną cukrzycą, zwłaszcza że jest to badanie nieinwazyjne, dostępne i proste do wykonania. Oczywiście, istnieje możliwość potwierdzenia rozpoznania za pomocą angiografii fluoresceinowej, która jednakże jest badaniem inwazyjnym i niekiedy niemożliwym do przeprowadzenia ze względu na stan ogólny pacjenta.

Należy pamiętać, że obecnie w leczeniu DME stosuje się terapię skojarzoną [10, 11]. Obejmuje ona nie tylko laseroterapię, ale również iniekcje doszklistkowych czynników anty-VEGF, kortykosteroidów oraz witrektomię tylną z usunięciem ILM, co obrazuje  poniższy schemat:

Pogorszenie widzenia w przebiegu DME jest ogromnym problemem zarówno dla samego pacjenta, jak i dla systemu opieki zdrowotnej. Dlatego tak ważne jest wdrażanie do codziennej praktyki klinicznej najnowszych metod leczenia, w tym iniekcji doszklistkowych Lucentisu – leku wreszcie zarejestrowanego w Polsce do leczenia DME.

Piśmiennictwo

1. Neelakshi B., Ruben A., Arthur T.,Zarbin A. Diabetic Macular Edema: Pathogenesis and Treatment. Surv of Ophth 2009 (54), Jan.–Feb.

2. Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Color photography vs. fluorescein angiography in the detection of diabetic retinopathy in the diabetes control and complications trial. Arch Ophthalmol 1987, 105, 1344–1351.

3. Emerson M.V., Lauer A.K. Emergingtherapies for the treatment of neovascularage-related macular degeneration and diabetic macular edema. BioDrugs 2007, 21 (4), 245–257.

4. Ferris F.L. 3th, Earlyphotocoagulation in patients with either type 1 or type II diabetes. Tr Am Ophth Soc, 1996, 94, 505–537.

5. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. EarlyTreatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 2. Ophthalmology 1987, 94, 761–774.

6. Fong D.S., Ferris F.L., Davis et all. ETDRS Research Group: Causes of severe visualloss in the EarlyTreatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS Report No. 24.). Am J Ophthalmol 1999, 127,137–141.

7.  Klein R., Knudtson M.D., Lee K.E. et all. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XXII the twenty-five-yearprogression ofretinopathy in persons with type 1 diabetes. Ophthalmology 2008, 115 (11),1859–1868.

8. Bressler N.M., Edwards A.R., Antoszyk A.N. et all. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Retinalthickness on Stratus optical coherence tomography in people with diabetes and minimalor no diabeticretinopathy. Am J Ophthalmol 2008, 145, 894–901.

9. Browning D.J., Glassman A.R., Aiello L.P. et all. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Optical coherence tomography measurements and analysis methods in optical coherence tomography studies of diabetic macular edema. Ophthalmology 2008, 115 (8), 1366–1371.

10. Chun D.W., Heier J.S., Topping T.M. et all. A pilot study of multiple intravitreal injections of ranibizumab in patients with center-involving clinically significant diabetic macular edema. Ophthalmology 2006, 113 (10), 1706–1712.

11. Kubicka-Trząska A. Doszklistkowe iniekcje ranibizumabu w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki. Klinika Okulistyczna, 10–12/2010, 333.

12. Chmielewska K., Robaszkiewicz J., Kosatka M. Rola nabłonka barwnikowego siatkówki w patogenezie cukrzycowego obrzęku plamki i jego leczeniu. Klinika Okulistyczna, 7–9/2008.

13. Rodriguez-Fontal M., Kerrison J.B., Alfaro D.V. et all. Metaboliccontrol and diabetic retinopathy. Curr Diabetes Rev 2009, 5 (1), 3–7.

14. Novartis – Monografia produktu leczniczego Lucentis.