Dr n. med. Łukasz BEDNARSKI

Mgr farm. Anita PASTERNAK

Lek. med. Radosław DYSZAK

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 5 ŚUM w Katowicach

Cyklofotokoagulacja przeztwardówkowa

laserem diodowym

Doświadczenia własne.

Nowoczesne zasady leczenia jaskry opierają na farmakoterapii oraz chirurgii laserowej i instrumentalnej. Szeroko pojmowana laseroterapia w jaskrze obejmuje zabiegi zwiększające i ułatwiające odpływ lub zmniejszające jego produkcję.

Nasze opracowanie dotyczy cyklofotokoagulacji przeztwardówkowej (TSCPC) laserem diodowym i ma na celu podzielenie się obserwacjami, jakie poczyniliśmy w trakcie wieloletniej pracy z tym urządzeniem. W naszej codziennej praktyce stosujemy laser diodowy IRIS OcuLight system (IRIS Medical Instrument, ryc.1) z sondą G (ryc.2).

Ryc. 1. Laser diodowy IRIS OcuLight system. 

Zabiegi TSCPC z zastosowaniem lasera diodowego to procedury, które obniżają produkcję cieczy wodnistej w oku poprzez zniszczenie nabłonka wydzielniczego wyrostków ciała rzęskowego. Zastosowanie lasera diodowego w kontaktowej przeztwardówkowej cyklofotokoagulacji jest stosunkowo nową metodą. Dopiero w 1990 roku Schuman i wsp. przedstawili wyniki badań przeprowadzonych na królikach po zastosowaniu tego lasera. Na podstawie tych obserwacji stwierdzono, iż stopień destrukcji tkanek zależny jest od zastosowanej energii. W roku 1993 Ulbig i wsp. przedstawili wyniki pracy dotyczącej zastosowania kontaktowej TSCPC u kilkunastu pacjentów z jaskrą wtórną. Wykazali, że spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego jest większy w przypadku metody kontaktowej niż bezkontaktowej.

Artykuł

Ryc. 2. Sonda G. 

Przebieg zabiegu

Zabieg leczniczy wykonujemy z zastosowaniem lasera diodowego o długości fali 810 nm. Średnia liczba przyłożeń zawiera się w przedziale 10–20 na 180 stopniach, moc – 1500 do 2500 mW na impuls. Zaleca się również unikanie godz. 3 oraz 9 z powodu naczyń i nerwów rzęskowych długich.

W naszej praktyce stosujemy średnio 20–30 przyłożeń sondy G, pamiętając, iż należy zaoszczędzić jeden z kwadrantów w okolicy rąbka rogówki (ryc. 3). Najczęściej ograniczamy TSCPC do dolnych kwadrantów oka, przez co w górnej lub górnoskroniowej części mamy obszar spojówkowo-twardówkowy pozbawiony działania lasera diodowego. Często warunkuje to skuteczność późniejszych zabiegów przetokowych.

Artykuł

Ryc. 3. Zabieg TSCPC. 

U pacjentów z ciemniejszą pigmentacją tęczówek zabieg rozpoczynamy od energii 1500 mW, a w oczach o jasnych tęczówkach od 1750 mW, przy zachowaniu takiego samego czasu startowego. Dla kontroli wartości energii oraz czasu ekspozycji można wykorzystywać dźwięk nazywany pop-sound – po usłyszeniu go regulujemy wartość energii do poziomu, przy którym się nie pojawia. Wartość energii 2500–3000 mW jest odpowiednia w większości opornych na działanie tego typu leczenia przypadków. Wyższy poziom stosowanej energii wydaje się mieć raczej negatywny wpływ niż leczniczy, niemniej w bardzo rzadkich i ograniczonych przypadkach można rozważyć jego zastosowanie.

Minimalny czas, który zapewnia prawidłowy efekt zabiegu, wynosi 1500 ms. Pozwala on na osiągnięcie zakładanych celów terapeutycznych w większości wykonywanych zabiegów. W przypadkach, gdy wymagany czas powinien być wydłużony, stosujemy maksymalną ekspozycję do 2500 ms. Są to oczywiście najczęściej wykorzystywane parametry, przy których uzyskuje się zakładane efekty u większości pacjentów. Nasze obserwacje dotyczące TSCPC laserem diodowym dowodzą, iż górna granica czasu nie powinna przekraczać 3,0 sekund.

Ryc. 4. Położenie SONDY G przy rąbku rogówki. 

Sonda G

Bardzo istotna jest właściwa lokalizacja końcówki sondy G i zachowanie proponowanej odległości od rąbka (ryc. 4). Uważamy, iż właściwe jej umieszczenie wpływa pozytywnie nie tylko na skuteczność zabiegu, ale też zmniejsza skalę i liczbę możliwych powikłań. Dlatego też, w przeciwieństwie do wielu światowych ośrodków, od lat wykorzystujemy w procedurze TSCPC mikroskop operacyjny. Krawędź końcówki aplikatora umieszczamy w odległości około0,5 mmod rąbka rogówki. Skutkuje to właściwą lokalizacją impaktów lasera (1,5–2,0 mm od rąbka rogówki), powodując w miejscy rzutowania wiązki lasera niszczenie punktowe nabłonka wydzielniczego ciała rzęskowego (ryc. 5). Dodatkowym efektem, oprócz precyzji przyłożeń sondą G, jest większy komfort pracy chirurga, który nie musi zakładać specjalnych ochronnych okularów z filtrem oraz dokładnie kontroluje przebieg terapii.

Sonda G stanowi zakończenie światłowodu połączonego z laserem diodowym (IRIS Medical Instrument) i w założeniu jest jednorazowego użytku. Niemniej jednak bardzo wysoka cena i inne względy ekonomiczne nie pozwalają nawet w bogatych krajach (np. Wielkiej Brytanii) na jej jednorazowe wykorzystanie. Szeroko stosowaną praktyką jest ponowne użycie sondy po sterylizacji gazowej. Jest to możliwe ze względu na jej mechanizm działania oraz fakt, że jest wykorzystywana w chirurgii nieinwazyjnej. Jak wynika z naszego doświadczenia, nie należy jednak wykonywać więcej niż pięć sterylizacji.

Ryc. 5. Obraz zabiegu TSCPC. 

Znieczulenie

Niezwykle istotne jest właściwe znieczulenie, gdyż niszczenie ciała rzęskowego laserem diodowym to bardzo bolesny zabieg przy niewłaściwym znieczuleniu. Zabiegi u dorosłych wykonuje się w większości przypadków po premedykacji, podaniu w znieczuleniu miejscowym kilku kropli Alcaine (proxymetacaine hydrochloride, Alcon) do worka spojówkowego oraz iniekcji pozagałkowej lub okołogałkowej przy użyciu mieszaniny 50:50 lidokainy oraz bupiwakainy w ilości około 4–6 ml. U dzieci oraz pacjentów niewspółpracujących zabiegi te są przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym.

Wskazania do zabiegu

W naszej praktyce za główne wskazania do TSCPC laserem diodowym uznajemy:

• bolące, głównie niewidzące oczy, które nie reaguje na inne metody leczenia,                                                                 
• jaskrę wtórną (neowaskularną, pozapalną, pourazową),
• oczy po zabiegach PPV.

Zabiegi te zarezerwowane są więc głównie do bardzo ciężkich postaci jaskry, gdy zawodzą inne wcześniej stosowane metody leczenia, a obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego jest niemożliwe za pomocą leczenia zachowawczego lub poprzez zabiegi filtracyjne i setonowe. Warto zwrócić uwagę, iż zastosowanie zabiegów setonowych po zabiegach TSCPC może spowodować znaczną hipotonię oraz zanik gałki ocznej. W takich sytuacjach wszczepianie systemów drenujących wydaje się niewskazane.

Powikłania

Wśród głównych powikłań po przeztwardówkowej cyklofotokoagulacji bezpośredniej laserem diodowym możemy wyróżnić:

• dolegliwości bólowe pojawiające się w trakcie trwania zabiegu,
• wczesne dolegliwości bólowe w okresie 24 godzin po wykonanym zabiegu, stany zapalne błony naczyniowej mające charakter ostry lub przewlekły,
• spadek ostrości wzroku,
• przejściowe podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego w pierwszej dobie po zabiegu,
• ubytki nabłonka rogówki,
• uszkodzenia termiczne spojówki,
• krwawienia do komory przedniej,
• zanik gałki ocznej,
• zmiany w soczewce i twardówce,
• spłycenie komory przedniej, obniżenie ostrości wzroku, odwarstwienie naczyniówki i siatkówki, uszkodzenia rogówki, twardówki oraz dekompensacja przeszczepu rogówki.

Po zabiegu włączamy leczenie przeciwzapalne z grupy leków steroidowych, mydriatyków, odstawiamy miotyki oraz utrzymujemy leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe w zależności od potrzeb.

Podsumowanie

Mimo wielu możliwych powikłań cyklofotokoagulacja przeztwardówkowa laserem diodowym jest zabiegiem bardzo skutecznym. Jej wprowadzenie poprawiło w znaczący sposób bezpieczeństwo zabiegów cyklodestrukcyjnych. Największe prawdopodobieństwo powikłań występuje u pacjentów z jaskrą neowaskularną, a najmniej efektywna procedura ta jest w przypadku jaskry wtórnej u młodzieży i dzieci. Dzięki istotnej redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego można obniżyć liczbę leków stosowanych w farmakoterapii, a u pacjentów z zaawansowanymi postaciami jaskry wtórnej utrzymać względnie użyteczną ostrość wzroku.

W porównaniu z innymi obecnie stosowanymi metodami kontaktowa cyklofotokoagulacja przeztwardówkowa (TSCPC) ma coraz większe znaczenie. Uznaje się ją za najbardziej efektywny i bezpieczny sposób obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego spośród wszystkich zabiegów cyklodestrukcyjnych. Nie mniej istotna jest stosunkowo duża łatwość przeprowadzenia zabiegu, nawet w warunkach ambulatoryjnych, oraz duża mobilność aparatury, co zwiększa dostępność TSCPC.

 „Przegląd Okulistyczny” 2009, nr 1 (28), s. 3-4.