Diagnostyka w alergiach ocznych

Wykorzystanie metod diagnostycznych w alergicznych schorzeniach oczu pozwala potwierdzić bądź wykluczyć obecność swoistego uczulenia, co pozwoli ukierunkować terapię.

I. Dospojówkowe testy prowokacyjne

Dospojówkowy test prowokacyjny stosowany jest od dawna w diagnostyce alergicznych chorób oczu oraz alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa. Badanie jest swoiste, powtarzalne i bezpieczne, pod warunkiem właściwej kwalifikacji pacjentów oraz gdy przeprowadzane jest przez doświadczony personel.

Do testu prowokacji dospojówkowej kwalifikują się pacjenci chorujący na alergiczne zapalenie spojówek, będący co najmniej od dwóch miesięcy w okresie bezobjawowym oraz nieprzyjmujący żadnych leków przeciwalergicznych. Badanie wykonujemy poza sezonem pylenia.

Do wykonania testu stosuje się zestaw alergenów, analogiczny jak w przypadku testów skórnych. Alergeny przechowywane są w postaci liofilizowanego proszku w temperaturze 4 stopni C. Dwadzieścia cztery godziny przed wykonaniem testu lub ex tempore rozpuszcza się alergen w 0,03% roztworze ludzkiej albuminy, uzyskując odpowiednie stężenia.

Wykonanie testów polega na podaniu 10–20 mikrolitrów alergenu (1 kropli) do dolnego załamka worka spojówkowego jednego oka, najczęściej prawego. Rodzaj alergenu ustala się na podstawie wywiadu oraz wyników punktowych testów skórnych. Do drugiego oka podaje się negatywną kontrolę (10–20 mikrolitrów roztworu ludzkiej albuminy lub soli fizjologicznej). Na początku stosuje się najmniejsze stężenie (największe rozcieńczenie) alergenu, które wywołało dodatni wynik testu skórnego. Abelson i wsp. stosowali początkowo stężenie alergenu 19 AU/25 µl, uzyskane po siedmiokrotnym rozcieńczeniu standardowego roztworu do testów prowokacyjnych (100000 AU/ml). Po 20 minutach pacjent jest badany w kierunku wystąpienia objawów alergicznych. W przypadku stwierdzenia zaczerwienienia spojówek i świądu test jest przerywany. Nasilenie objawów oceniane jest za pomocą punktowej skali Abelsona. Po upływie 6 godzin pacjent badany jest po raz kolejny, w celu stwierdzenia objawów późnej fazy reakcji alergicznej. Przy braku objawów po 10 minutach od zastosowania najniższego stężenia alergenu pacjent otrzymuje kolejne, wyższe stężenie alergenu do drugiego oka. W przypadku braku reakcji alergicznej test kontynuuje się po tygodniu, podając kolejne wyższe stężenie alergenu, i tak aż do pojawienia się objawów alergicznych.

Dospojówkowy test prowokacyjny nie jest stosowany rutynowo, najczęściej w przypadkach ciężkiego, całorocznego PAC oraz jako metoda miejscowego monitorowania skuteczności ogólnej immunoterapii. Wykorzystywany jest także do oceny skuteczności nowych okulistycznych preparatów przeciwalergicznych.

Przeciwwskazaniem do wykonania testów są ciężkie choroby ogólnoustrojowe, wysoki stopień uczulenia, ciąża, przeciwwskazania do podania adrenaliny, beta-blokerów, ACE oraz brak podstawowych leków i sprzętu do leczenia wstrząsu anafilaktycznego.

II. Cytologia impresyjna

Cytologia impresyjna to łatwa do przeprowadzenia, nieinwazyjna metoda diagnostyczna. Stosowana jest głównie w diagnostyce różnicowej alergicznego zapalenia spojówek z zespołem suchego oka.

Metoda polega na umieszczeniu specjalnie przygotowanego krążka nitrocelulozowego papieru filtracyjnego (Milipore HAWP 304, Bedford, USA) w obrębie spojówki dolnej lub tarczki górnej (po odwróceniu powieki), dociśnięciu go przez około 2–5 sekund za pomocą szklanej szpatułki, a następnie usunięciu ruchem ścierającym. Krążki celulozowe z pobranym materiałem utrwala się kolejno w formaldehydzie, barwi metodą PAS i odwadnia we wzrastających stężeniach etanolu. Uzyskany w ten sposób materiał ocenia się w mikroskopie świetlnym, poszukując charakterystycznych dla chorób alergicznych oczu zmian cytologicznych, tj. wzrostu liczby eozynofilów, bazofilów, limfocytów, zmiany kształtu jąder komórkowych, fragmentacji komórek nabłonka spojówki oraz wzrostu liczby i przerostu komórek kubkowych. Zaobserwować można także deficyt komórek kubkowych oraz spotykaną w AKC metaplazję łuskową komórek nabłonka spojówki. Pobrany na drodze cytologii impresyjnej materiał, po przeniesieniu na szkiełka podstawowe pokryte żelatyną, może być wykorzystywany do oznaczania fenotypu komórek za pomocą barwienia immunohistochemicznego [3].

Wyniki cytologii impresyjnej w alergicznych chorobach oczu są jednak mało swoiste, uzyskane wyniki mogą być fałszywie ujemne. Badanie dotyczy bowiem jedynie warstwy nabłonka spojówki, w mniejszym stopniu komórek w warstwie podśluzówkowej czy filmie łzowym. W celu potwierdzenia wyniku cytologii impresyjnej wskazana jest korelacja liczby eozynofilów z oznaczeniem markerów ziarnistości tych komórek. Wynik negatywny nie wyklucza jednak podłoża alergicznego choroby.

III. Biopsja spojówki

Biopsja spojówki to metoda pozwalająca na histopatologiczną ocenę zmienionej zapalnie spojówki, w celu określenia etiologii odczynu zapalnego.

Po miejscowym znieczuleniu worka spojówkowego za pomocą nożyka lub nożyczek pobiera się 2–3 mm wycinek ze środkowej części spojówki tarczkowej górnej. Pobrany materiał tkankowy poddawany jest najczęściej analizie histopatologicznej i ocenia się skład komórkowy nacieku zapalnego w obrębie nabłonka oraz warstwy właściwej spojówki. Dodatkowo materiał może być utrwalany w 4% formaldehydzie i mrożony w ciekłym azocie. Skrawki z mikrotomu mrożeniowego poddaje się następnie badaniu immunohistochemicznemu metodą streptawidyna – biotyna, z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych.

Metoda ta, ze względu na inwazyjność, wykonywana jest bardzo rzadko.

IV. Oznaczanie stężenia IhE we łzach metodą paskową

IgE obecne we łzach produkowane jest lokalnie w spojówce przez limfocyty B i plazmocyty. Oznaczanie stężenia całkowitego IgE we łzach jest czułym, lecz nieswoistym testem w diagnostyce alergicznych chorób oczu. W warunkach fizjologicznych stężenie IgE we łzach wynosi 6–16 IU/ml.

Łzy pobiera się bezpośrednio do próbówek kapilarnych lub za pomocą specjalnych pasków bibuły. Paski te umieszcza się w dolnym załamku spojówki w okolicy kąta bocznego na 5 minut, a następnie, za pomocą roztworu PBS zawierającego 10% albuminę, film łzowy jest ekstrahowany z paska. W uzyskanym w ten sposób płynie łzowym można oznaczyć stężenie całkowitego IgE. Zdecydowanie prostszym sposobem oznaczania stężenia całkowitego IgE we łzach jest dostępny na polskim rynku test paskowy – Lacrytest.

Stężenie IgE powyżej 16 IU/ml stwierdza się u 98% pacjentów z SAC i 100% z PAC oraz u 60%–100% chorych z VKC i u 80% z AKC. Podwyższony poziom IgE we łzach może występować również w innych chorobach atopowych przebiegających bez objawów ocznych. Wynik tego testu należy więc traktować jako pomocniczy, sugerujący jedynie alergiczne podłoże choroby oczu.

W przypadkach trudnych diagnostycznie możliwe jest oznaczenie we łzach antygenowo swoistych IgE oraz innych markerów związanych z reakcją alergiczną. Oznacza się poziom histaminy, tryptazy, chymazy, eozynofilowego białka kationowego, neurotoksyny eozynofilowej, poziomu prostaglandyn, leukotrienów, cząsteczek adhezyjnych ICAM1, VCAM1 oraz eozynofili. Badania te nie są jednak do końca swoiste, nie pozwalają ustalić konkretnego alergenu odpowiedzialnego za alergię. Oznaczanie poszczególnych mediatorów zapalenia we łzach nie jest wykonywane rutynowo, przede wszystkim ze względu na znaczne trudności w pozyskiwaniu materiału.

V. Badanie cytologiczne zaskrobin

Ocena zeskrobin spojówkowych jest metodą wykonywaną rzadko, głównie w przypadkach wątpliwych.

Po miejscowym znieczuleniu worka spojówkowego specjalną szpatułką Kimura lub szczoteczką Cytobrush-S pobiera się zeskrobiny ze spojówki tarczkowej górnej, z obszaru o największym odczynie zapalnym. Uzyskany w ten sposób materiał tkankowy rozprowadza się na szkiełku, osusza, a następnie barwi zestawem hematoksylina-eozyna (metoda Giemzy). Otrzymany w ten sposób preparat ogląda się pod mikroskopem (w 100-krotnym powiększeniu), ocenia udział poszczególnych komórek zapalnych oraz obecność atypowych komórek nabłonkowych.

Badanie cytologiczne zeskrobin może stanowić uzupełnienie prowokacyjnych testów spojówkowych. W tym przypadku zeskrobiny pobiera się z obu oczu przed wykonaniem testu prowokacyjnego, a następnie 20 minut i 6 godzin po jego rozpoczęciu. U osób z alergią w materiale pobranym po 20 minutach stwierdza się wzrost liczby neutrofilów i komórek atypowych, a po upływie 6 godzin dodatkowo wzrost liczby eozynofilów.

„Przegląd Okulistyczny” 2007, nr 2 (16), s. 1-2.