Lek. med. Matylda KUBIACZYK

Oddział Okulistyczny Szpitala im. dra Alfreda Sokołowskiego w Wałbrzychu

Druzy tarczy nerwu II

Druzy tarczy nerwu wzrokowego są traktowane jako zmiany o łagodnym przebiegu, wymagające obserwacji, ale nie leczenia. Zwykle są bezobjawowe, z rzadkim osłabieniem ostrości wzroku. Jednak zdarzają się przypadki o nietypowym przebiegu i objawach.

Ryc. 1. Druzy w TK.

Druzy tarczy n. II  są zaburzeniem wrodzonym, które powoduje powstawanie hialinopodobnych, drobnych złogów w głowie nerwu wzrokowego u  1% populacji. Występują rodzinnie, prawdopodobnie są dziedziczone jako cecha autosomalna dominująca z niepełną penetracją. W 80% są obustronne, najczęściej spotykane u rasy kaukaskiej. Druzy mogą być powierzchowne lub głębokie. Najczęściej wykrywane są przypadkowo.

Ryc. 2. Druzy w USG B.

Obraz kliniczny tarczy n. II u pacjentów z rozpoznanymi druzami zmienia się z wiekiem, gdyż ulegają one uwapnieniu oraz mogą się powoli powiększać przez całe życie. U dzieci druzy zazwyczaj są zlokalizowane głęboko i stopniowo uwidaczniają się w okresie dojrzewania. Przemieszczają się w kierunku powierzchni tarczy, stają się woskowo białe i powodują zniesienie zagłębienia centralnego, zatarcie granic i „grudkowate” uniesienie tarczy, szczególnie w części dolnonosowej. Jednak taki obraz może symulować nabyty obrzęk tarczy n. II, przez co nastręcza dodatkowych trudności diagnostycznych. Trzeba zwrócić uwagę na objaw samoistnego tętnienia żylnego na tarczy nerwu wzrokowego, potwierdzający podejrzenie zmian neurologicznych. Powierzchowna lokalizacja druz to tylko 40% przypadków. Pozwala to na zaobserwowanie ich w badaniu oftalmoskopowym. Niezależnie od typu lokalizacji druz przebieg kliniczny często jest bezobjawowy.

Ryc. 3. Autofluorescencja druz.

Pierwszymi zauważalnymi objawami są nieprawidłowości w polu widzenia (przy prawidłowym ciśnieniu śródgałkowym) lub przejściowe zaburzenia widzenia w postaci przymglenia obrazu lub błysków. Nigdy nie dochodzi do pogorszenia widzenia centralnego. Do najczęstszych zmian w perymetrii należą ubytki łukowate zlokalizowane w dolnonosowym kwadrancie, poszerzenie plamy ślepej, koncentryczne zawężenie obwodowego pola widzenia lub mało charakterystyczne rozsiane mroczki względne lub bezwzględne. Ubytkom w polu widzenia często towarzyszy defekt aferentnej drogi odruchu źrenicznego. Gdy druzy są duże (ich średnica waha się od < 1 mm do 4 mm i 3 mm grubości), może dochodzić do powikłań naczyniowych spowodowanych uciskiem na tętnice i żyły przez twardą masę druzoidalną. Należą do nich: AION (przednia niedokrwienna neuropatia n. II) – często występująca w tym przypadku u osób młodych bez obciążeń układu krążenia, CRAO (zator tętnicy środkowej siatkówki), CRVO (zakrzep żyły środkowej siatkówki). Druzom tarczy n. II mogą towarzyszyć liczne nieprawidłowości naczyniowe: rozgałęzienie się głównego pnia tętnicy środkowej siatkówki, zwiększenie liczby naczyń tętniczych wychodzących z głowy nerwu wzrokowego, zwiększona liczba naczyń włosowatych na tarczy, pętle naczyniowe, nieprawidłowe gałęzie naczyniowe, a także obecność tętnic rzęskowo-naczyniowych (do 40%). Druzy wiążą się krwotokami okołotarczowymi (ryzyko penetracji krwotoku do ciała szklistego), okołotarczową neowaskularyzacją naczyniówkową, która może rozciągać się nawet do obszaru plamkowego, powodując ostre surowiczo-krwotoczne odwarstwienie plamki (dotyczy to głównie dzieci i osób młodych).

Ryc. 4. Druzy powierzchniowe w oftalmoskopii.

Oftalmoskopowe rozpoznanie druz jest uzależnione od głębokości ich umiejscowienia w tarczy n. II. Problem z rozpoznaniem powstaje przy druzach głębokich, bez wyraźnej kalcyfikacji lub z dodatkowymi powikłaniami naczyniowymi. Przy podejrzeniu ukrytych druz rutynowym badaniem jest USG B: złogi wapnia w tarczy są wykrywane jako mocno wysycone zmiany o stałej echogeniczności. Widoczne są również w badaniu tomografii komputerowej (często wykrywane przypadkowo przy diagnostyce innych patologii). Druzy tarczy n. II mogą być również diagnozowane za pomocą angiografii fluoresceinowej. Mają zdolność do samoistnej hiperfluorescencji przediniekcyjnej w świetle bezczerwiennym (autofluorescencja). Dają obraz charakterystycznego „świecenia”, zwłaszcza w przypadkach, gdy pokrywają nerw wzrokowy. Przy głębszym umiejscowieniu dają objaw blokowania środka cieniującego we wczesnych fazach AF. W badaniu optycznej koherentnej tomografii (OCT) tarczy n. II druzy są widoczne jako uniesiona, masywna tkanka rozciągająca się powyżej płaszczyzny siatkówki. Dzięki tej metodzie możemy ocenić grubość warstwy włókien nerwowych siatkówki, które w tym przypadku ulegają ścieńczeniu zwłaszcza w części nosowej tarczy. Badanie to, jak i badanie pola widzenia jest cenne w monitorowaniu zmian w przebiegu choroby, jednak jest mało specyficzne przy rozpoznaniu. Można również wykonać badanie elektrofizjologiczne (VEP). Nieprawidłowości występują w 41–97% przypadków w postaci obniżenia amplitudy i wydłużenia latencji fali P100.

Ryc. 4. Druzy w OCT.

Druzy tarczy nerwu wzrokowego są traktowane jako zmiany o łagodnym przebiegu, wymagające obserwacji, ale nie leczenia. Zwykle są bezobjawowe, z rzadkim osłabieniem ostrości wzroku. Jednak zdarzają się przypadki o nietypowym przebiegu i objawach. Może dochodzić do nagłego, głębokiego upośledzenia widzenia, nagłych ubytków w polu widzenia i powikłań naczyniowych maskujących typowy obraz choroby.  Nie ma specyficznego leczenia przyczynowego w przebiegu druz. Należy monitorować pole widzenia, grubość warstwy włókien nerwowych, ciśnienie śródgałkowe. Ze względu na ryzyko wystąpienia powikłań wskazane są regularne kontrolne okulistyczne w celu ich wczesnego wykrycia i profilaktycznego leczenia. Okluzje naczyń wymagają rutynowego postępowania terapeutycznego. W przypadku neowaskularyzacji podsiatkówkowej stosuje się leczenie laserowe. Przy postępujących ubytkach w polu widzenia mogących maskować zmiany jaskrowe stosuje się leki obniżające ciśnienie śródgałkowe.

Biorąc pod uwagę możliwość różnorodnego obrazu druz tarczy n. II, stawiając rozpoznanie, zawsze musimy rozważyć inne schorzenia okulistyczne, a także neurologiczne przyczyny uniesienia tarczy n. II.

Należy również wspomnieć, że druzy równolegle mogą występować ze: zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki, pasmami naczyniastymi, zespołem Ushera, zespołem Alstroma.

„Przegląd Okulistyczny” 2013, nr 1 (51), s. 4.