Lek. med. Justyna ZBOROWSKA-SKROBANEK

Katedra i Klinika Okulistyki we Wrocławiu

Implanty doszklistkowe

w leczeniu zapaleń błony naczyniowej

Stanowią one cenny oręż w arsenale preparatów steroidowych stosowanych w zapaleniach błony naczyniowej. Pozwalają uzyskać wysokie, skuteczne terapeutycznie i stałe stężenie leku na poziomie, na którym nie docierają krople, a działanie leku w  iniekcji okołogałkowej jest szybko przemijające i zmienne.

Błona naczyniowa stanowi środkową warstwę ściany gałki ocznej. Zbudowana jest z tęczówki, ciała rzęskowego i naczyniówki, stanowiącej główne źródło ukrwienia gałki ocznej. Zapalenia błony naczyniowej (uveitis) są niejednorodną grupą schorzeń o etiologii infekcyjnej, urazowej, nowotworowej i autoimmunologicznej. Dodatkowo stany zapalne toczące się pierwotnie w siatkówce (np. toksoplazmoza oczna) mogą wtórnie obejmować także błonę naczyniową.

Zapalenia błony naczyniowej dzieli się ze względu na lokalizację na: zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej, zapalenia części pośredniej i zapalenia tylnej części błony naczyniowej. Biorąc pod uwagę charakter schorzenia i czas trwania stanu zapalnego, możemy podzielić je, tak jak zapalenia w innej lokalizacji, na zapalenia ostre, przewlekłe i nawracające.

Zapalenia błony naczyniowej są grupą chorób mogących dawać różnorakie objawy, a także powikłania ze strony narządu wzroku i w skrajnych sytuacjach prowadzić do nieodwracalnej ślepoty. Dlatego też w przypadku tej grupy schorzeń bardzo ważne jest szybkie rozpoznanie i właściwe leczenie choroby.

Od wielu już lat najlepszymi lekami stosowanymi w leczeniu zapaleń błony naczyniowej są preparaty steroidowe stosowane miejscowo i ogólnie oraz mydriatyki. W ciężkich zapaleniach błony naczyniowej niereagujących na leczenie steroidami lub w przypadkach ciężkich powikłań posteroidowych włączane jest również leczenie immunosupresyjne. W przypadkach zapaleń o charakterze infekcyjnym stosuje się celowane leczenie przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe, przeciwgrzybicze czy przeciwrobacze.

Leki mydriatyczne i cykloplegiczne stosowane są głównie w celu zapobiegania tworzeniu się lub rozrywaniu zrostów tęczówkowo-soczewkowych, a także jako preparaty łagodzące ból i światłowstręt wynikający ze skurczu ciała rzęskowego.

Podstawowymi preparatami stosowanymi we wszystkich typach zapalenia błony naczyniowej są preparaty kortykosteroidów. Mają one silne, wielokierunkowe działanie  przeciwzapalne, mogą być podawane miejscowo, okołogałkowo, doszklistkowo i ogólnie w zależności od umiejscowienia i ciężkości stanu zapalnego.

Leczenie miejscowe stosowane jest tylko w przypadku zapaleń przedniego odcinka błony naczyniowej, gdyż stężenie terapeutyczne leku podawanego do worka spojówkowego utrzymuje się jedynie do poziomu soczewki. Częstotliwość stosowania kropli jest ściśle zależna od nasilenia stanu zapalnego: w leczeniu fazy ostrej krople steroidowe stosuje się co godzinę, w leczeniu podtrzymującym może wystarczać podanie ich 1–2 razy na dobę.

Jeśli efekt terapeutyczny stosowania kortykosteroidów jest wymagany na poziomie ciała rzęskowego czy w tylnym biegunie, leki w formie depot stosowane są w iniekcjach okołogałkowych przez przegrodę oczodołową lub pod torebkę Tenona.

Podawanie ogólne kortykosteroidów jest zarezerwowane dla przewlekłych zapaleń błony naczyniowej grożących utratą wzroku.

Niezależnie od drogi podania leków najważniejszym celem leczenia jest zahamowanie procesu zapalnego i utrzymanie jak najdłuższych okresów remisji. Stan ten jest szczególnie trudny do osiągnięcia w przypadku zapalenia tylnego odcinka błony naczyniowej ze względu na utrudnioną penetrację leków do tego obszaru oka. Dlatego też od lat trwały badania nad takim systemem dostarczania leku, który pozwoliłby na osiągnięcie skutecznego i stałego stężenia preparatu w komorze ciała szklistego i – co za tym idzie – pozwalał na skutecznie hamowanie stanu zapalnego w obrębie tylnego odcinka błony naczyniowej. Efektem tych wieloletnich starań są implanty doszklistkowe powoli uwalniające lek. Są to najnowocześniejsze metody leczenia wybranej grupy zapaleń błony naczyniowej u pacjentów, którzy nie odpowiadają na tradycyjne leczenie lub go nie tolerują. Obecnie na rynku dostępne są implanty zawierające deksametazon i fluocynolon.

Ozurdex jest implantem w postaci pręcika o wymiarach 0,46 x 6 mm do wstrzykiwania do oka. Każdy implant zamknięty jest w specjalnym aplikatorze; produkt zawiera 700 mikrogramów substancji czynnej – deksametazonu. Ozurdex stosuje się w leczeniu osób dorosłych z obrzękiem plamki spowodowanym zablokowaniem żył w tylnej części gałki ocznej i pacjentów z zapaleniem tylnego odcinka błony naczyniowej.

Lek powinien być implantowany w warunkach sali operacyjnej przez doświadczonego w iniekcjach doszklistkowych lekarza. Przed wykonaniem wstrzyknięcia stosuje się znieczulenie miejscowe i standardowe procedury aseptyczne i antyseptyczne, tak jak w przypadku innych iniekcji doszklistkowych, w tym przed- i pooperacyjną stosowaną miejscowo antybiotykoterapię. Po zaimplantowaniu leku do komory ciała szklistego steroid jest powoli uwalniany.

Podanie kolejnych dawek należy rozważyć, jeśli u pacjenta wystąpi odpowiedź na leczenie, po której dojdzie znów do utraty ostrości wzroku, oraz jeśli według lekarza prowadzącego zastosowanie ponownego leczenia może być korzystne dla pacjenta i nie będzie stanowić dla niego poważnego zagrożenia, jednak po upływie nie mniej niż 6 miesięcy.

Kolejny implant, Retisert, jest preparatem fluocynolonu w postaci implantu o wymiarach 3 mm x 2 mm x 5 mm. Każdy implant zawiera dawkę 0,59 mg fluocynolonu i jest skonstruowany w taki sposób, by uwalniać lek stopniowo w dawce początkowej 0,6 µg/dobę przez pierwszy miesiąc, a następnie w dawce 0,3–0,4 µg przez mniej więcej 30 miesięcy. Lek jest implantowany również w warunkach sali operacyjnej przez doświadczonego lekarza, z zachowaniem standardowych procedur, mających na celu ograniczenie ryzyka zapalenia wnętrza gałki ocznej. Aby umieścić implant, po uprzednim znieczuleniu wykonuje się nacięcie w pars plana, a następnie implant podszywa się do twardówki. Retisert jest zarejestrowany do leczenia zapalenia tylnego odcinka błony naczyniowej.

Zarówno Ozurdex, jak i Retisert są skutecznymi i nowoczesnymi preparatami pozwalającymi osiągnąć dające oczekiwane wyniki terapeutyczne stężenie preparatów leczniczych w tylnym odcinku oka. W związku z tym charakteryzują się dobrym efektem przeciwzapalnym i długim okresem działania. Są też, co ważne, pozbawione działania ogólnego. Niestety, jak wszystkie  preparaty steroidowe wykazują wiele działań niepożądanych. Do najczęstszych należą wzrost ciśnienia śródgałkowego i zaćma podtorebkowa tylna, dlatego chorzy z implantami preparatów steroidowych powinni mieć regularnie kontrolowane ciśnienie wewnątrzgałkowe i ostrość wzroku. Ponieważ oba preparaty są implantowane z przerwaniem ciągłości tkanek oka, do standardowych działań  niepożądanych, wynikających z charakteru wszczepionego leku, dochodzą potencjalne działania uboczne związane z zastosowaniem procedury zabiegowej, takie jak: krwawienie podspojówkowe i krwotok do komory ciała szklistego, odwarstwienie siatkówki czy najpoważniejsze – zapalenie wnętrza gałki ocznej.

Steroidowe implanty doszklistkowe stanowią cenny oręż w arsenale preparatów steroidowych stosowanych w zapaleniach błony naczyniowej. Pozwalają one uzyskać wysokie, skuteczne terapeutycznie i stałe stężenie leku na poziomie, na którym nie docierają krople, a działanie leku w  iniekcji okołogałkowej jest szybko przemijające i zmienne. Udowodniono korzystny wpływ tych preparatów na poprawę ostrości wzroku i hamowanie reakcji zapalnej u pacjentów cierpiących na zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej. Z drugiej jednak strony, niestety, preparaty te, choć bardzo nowoczesne, nie są wolne od działań niepożądanych związanych zarówno z właściwościami zawartego w nich preparatu leczniczego, jak i procedury chirurgicznej koniecznej do wszczepienia implantu.