Innowacyjność we wczesnej diagnostyce jaskry-artykuł

Innowacyjność we wczesnej diagnostyce jaskry

Janusz Czajkowski, Krystyna Czechowicz-Janicka

Instytut Oka w Warszawie

Słowa kluczowe: wczesne rozpoznanie jaskry, OCT, kompleks komórek zwojowych siatkówki, innowacyjność

Streszczenie: Autorzy przedstawiają rozwój doskonalenia jak najwcześniejszego rozpoznawania jaskry. Pokrótce omawiają poszczególne badania, które wprowadzano. Metody te zaliczane były do wczesnej diagnostyki jaskry, dopóki nie pojawiły się nowe, dokładniejsze, dające możliwość wychwycenia jeszcze wcześniejszych zmian zachodzących w tym grożącym utratą wzroku schorzeniu, jakim jest jaskra.

Wprowadzenie

Innowacyjność to wdrażanie do praktyki wynalazków, nowej aparatury diagnostycznej i metod leczenia. Jest ona oczywiście wynikiem postępu naukowo-technicznego i organizacyjnego.

Obecnie wiadomo, że jedyną metodą profilaktyki jaskry jest jej wczesne rozpoznawanie [1]. Problem ten już od dawna zajmuje umysły glaukomatologów na całym świecie. Jednak dalej zastanawiamy się, kiedy możemy mówić o wczesnych zmianach jaskrowych. Dzięki rozwojowi nowoczesnej aparatury diagnostycznej mamy już możliwość wykrycia rozpoczynających się jaskrowych zmian w gałce ocznej i to w okresie przed wystąpieniem zmian w polu widzenia. Mimo to nadal nie udaje się w pełni zdiagnozować 50% chorych na jaskrę. Przyczyny tego są jednak różnorodne. Doszukujemy się ich przede wszystkim w organizacji służby zdrowia i braku należytych nakładów finansowych na rozwój i upowszechnienie tego typu badań.

Jeszcze nie tak dawno wychodzono z założenia, że zmiany w polu widzenia determinują rozpoznanie jaskry. Obecnie już wiemy, że jest to niewątpliwie jeden z objawów diagnostycznych, ale późny – stanowi wynik jaskrowego uszkodzenia włókien nerwu wzrokowego. Już w 1989 r. Anderson zauważył, że do powstania ubytków w polu widzenia dochodzi dopiero po uszkodzeniu ponad 40% włókien nerwu wzrokowego, a mroczki okołośrodkowe (w przestrzeni Bjerruma) przez wiele lat były charakterystycznym objawem tego etapu rozwoju jaskry. Dlatego obecnie preferuje się badanie pola widzenia selektywną perymetrią zdwojonej częstotliwości (FDT, frequency-doubling technology), która wykrywa utratę komórek zwojowych siatkówki typu M (megalocellular) oraz małych komórek zwojowych P [2]. Fizjologicznie komórki M cechują się większą wrażliwością na uszkodzenie jaskrowe, ale stanowią jedynie 4% całej populacji komórek zwojowych. Perymetrię FDT charakteryzuje wysoka czułość i specyficzność. Pozwala to na wykrycie ubytków w polu widzenia nawet 4 lata wcześniej niż w przypadku standardowych metod perymetrii (automatycznej SAP i krótkofalowej SWAP) [2].

Jak wiadomo, jaskrę dzieli się na preperymetryczną i perymetryczną. Określenie „jaskra preperymetryczna” używane jest w glaukomatologii od dawna, ale dopiero wprowadzenie nowoczesnej aparatury diagnostycznej nadało mu całkiem nowe, bardziej realne znaczenie [2–4]. Udowodniono ponadto, że w przypadku jaskry preperymetrycznej występują istotne ubytki w grubości kompleksu komórek zwojowych siatkówki, które poprzedzają nawet zmiany grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki (RNFL) [4]. Obecnie duża grupa autorów uważa, że ideałem byłoby rozpocząć leczenie wczesnych postaci jaskry, jeszcze przed wystąpieniem zmian w polu widzenia.

Dowiedziono, że komórki zwojowe siatkówki ulegają dysfunkcji, zanim dojdzie do ich apoptozy – właśnie ten stan należy wykryć i wtedy rozpocząć leczenie. Do diagnostyki w tym wczesnym okresie próbujemy obecnie wykorzystywać pomiary stopnia ścieńczenia kompleksu komórek zwojowych siatkówki (GCC + IPL) w plamce.

Drugim niezwykle istotnym etapem innowacyjności było utrwalenie poglądu, że rozpoznanie jaskry opiera się przede wszystkim na obrazie dna oka, a nie tylko na podwyższonym ciśnieniu wewnątrzgałkowym (cwg), to jest:

• c/d = 0,5–0,8 w biegunach górno- i dolno-skroniowym i/lub
• r/d < 0,1 w zakresie jednego kwadrantu.

Ocena ta jest jednak dość subiektywna, dlatego przydatne okazały się kolejne wersje skaningowych tomografów laserowych – HRT, HRT II i HRT III – z możliwością obliczania współczynnika prawdopodobieństwa istnienia jaskry (GPS, Glaucoma Probability Score), które zdecydowanie zmniejszyły lub wyeliminowały subiektywność oceny dokonywanej przez okulistę badaniem wziernikowym.

Trzecim etapem była możliwość oceny RNFL w okolicy tarczy nerwu wzrokowego za pomocą skaningowej polarymetrii laserowej GDx (w wersjach VCC i PRO). Badania te uzupełniają się wzajemnie, dając większe możliwości diagnostyczne.

Przede wszystkim jednak bardzo szybko rozwinęła się optyczna tomografia koherentna (OCT), umożliwiająca skanowanie tkanek, podobnie do badania histologicznego, stąd nazwa – nieinwazyjna biopsja optyczna [3]. Należy traktować ją jako czwarty etap rozwoju innowacyjności we wczesnej diagnostyce jaskry, pod dwoma postaciami:

• Angio-OCT (OCTA) aparatami AngioVue Imaging System i Spectralis HRA + OCT2, umożliwiającymi śledzenie i ocenę przepływu krwi na dnie oka.
• Pomiar grubości kompleksu komórek zwojowych siatkówki w okolicy plamki (GCC) [3–8]. W skład tego kompleksu wchodzą: RNFL, warstwa komórek zwojowych (GCL, ganglion cell layer) i warstwa splotowata wewnętrzna (IPL, inner plexiform layer), złożona m.in. z dendrytów komórek zwojowych [3, 5–8]. Badania przeprowadza się aparatem iVue firmy Optovue lub Cirrus HD-OCT 5000 (ryc. 1) firmy Zeiss Meditec Inc., który łączy badanie OCT z GDx.

Warto podkreślić, że wprowadzenie nowego spojrzenia na etiopatogenezę jaskry – nie jako aksonopatii, ale cyto-glio-aksonopatii – pozwoliło zwrócić uwagę na znaczenie ścieńczenia kompleksu komórek zwojowych siatkówki w plamce.

Ryc. 1. Aparat Cirrus HD-OCT 5000

Badanie tego kompleksu przeprowadza się w plamce, ponieważ ok. 50% komórek zwojowych siatkówki znajduje się w tej okolicy [8], a dostęp do nich jest łatwy z powodu odruchowej fiksacji dołeczkowej wzroku (szczególnie u dzieci) [7]. Obecnie jest to jedyna metoda pozwalająca analizować stan dendrytów komórek zwojowych, od których rozpoczyna się uszkodzenie jaskrowe [9, 10].

Materiał i metody

Od lutego do października 2016 r. w Instytucie Oka w Warszawie aparatem Cirrus HD-OCT 5000 firmy Zeiss Meditec Inc. zmierzono grubość kompleksu komórek zwojowych siatkówki (GCC) u 59 osób (przykłady – ryc. 1 i 2), w tym 7 z podejrzeniem jaskry, 46 z jaskrą pierwotną otwartego kąta, 4 z pierwotną jaskrą młodzieńczą i 3 z pierwotną jaskrą zamykającego się kąta. Badani byli w wieku 21–65 lat (średnia, 48 lat); grupa obejmowała 32 kobiety i 24 mężczyzn. Wykluczono chorych z wysoką krótkowzrocznością, AMD, obrzękiem plamki, błoną nasiatkówkową i niejaskrowym zanikiem nerwu wzrokowego, ponieważ zmiany te mogą wpływać na grubość kompleksu GCC + IPL niezależnie od jaskry (ryc. 4).

Ryc. 2. Zapis uzyskany u mężczyzny K.A., lat 31, c/d = 0,5. Widoczne: kolorowa mapa istotności, mapa średniej grubości GCC OU = 90 µm, minimalna grubość = 87 µm, mapa dewiacji (odchylenia od normy dla danej grupy wiekowej, powyżej 18 r.ż.). Skany wykazują prawidłową grubość GCC

Ryc. 3. Zapis uzyskany u kobiety D.H., lat 65, z pierwotną jaskrą otwartego kąta (JPOK). Cwg mimo leczenia dochodziło do 30 mm Hg, c/d = 0,8. Chora zakwalifikowana do modyfikacji leczenia. Ubytki GCC średnio zaawansowane (OP: góra-skroń, OL: dół-skroń). Średnia grubość GCC + IPL w OP, 69 µm; w OL, 76 µm; minimalna grubość w OP, 57 µm, w OL, 62 µm

Ryc. 4. Zapis uzyskany u kobiety K.E., lat 68, z jaskrą zamykającego się kąta (JPZK), c/d = 0,8. Zwyżki cwg do 35 mm Hg mimo leczenia. Obecnie chora nie wyraża zgody na proponowany zbieg operacyjny. Średnia grubość GCC + IPL w OP, 24 µm; w OL, 51 µm; minimalna grubość w OP, 1 µm; w OL, 33 µm. Ponadto współistnieje sucha postać AMD P < L. W OP całkowite ścieńczenie, w OL mniejsze. Dlatego pacjentkę wykluczono z grupy badanej

Wyniki i omówienie

Na ogół wykryte zmiany korelowały z obrazem dna oka (w średnio i bardziej zaawansowanych zmianach). Ponadto, co warto podkreślić, wyprzedzały je, gdy na dnie oka nie obserwowano wyraźnych cech jaskrowych. Należy też zwrócić uwagę, że minimalna grubość kompleksu GCC + IPL jest czulszym wskaźnikiem niż średnia grubość tego kompleksu, co podkreślają również inni autorzy. Podobnie porównanie grubości kompleksu GCC + IPL i grubości RNFL wypada na korzyść kompleksu GCC + IPL, który ulega ścieńczeniu wcześniej.

Nasuwa się jednak wniosek, że ważny jest stopień zaawansowania jaskry i wywołane przez nią zmiany, a nie rodzaj jaskry. Potwierdza się też znany fakt, że JPOK to choroba obojga oczu, ale o nierównym przebiegu.

Warto jednak podkreślić, że jednorazowe badanie, nawet najnowocześniejszym aparatem, bez porównania z wcześniejszymi wynikami uzyskanymi z użyciem tego samego sprzętu nie może być źródłem wystarczających informacji o postępie choroby [11]. Pamiętajmy więc, aby na podstawie samego badania kompleksu GCC + IPL nie stawiać rozpoznania jaskry, a jedynie stwierdzać zmniejszenie liczby komórek zwojowych i IPL, które nie musi być pochodzenia jaskrowego [11]. Dopiero całość badania może sugerować diagnozę lub dać jej pewność (po wykluczeniu wysokiej krótkowzroczności, AMD, obrzęku plamki, błony nasiatkówkowej i niejaskrowego zaniku nerwu wzrokowego – które mogą wykazywać wyniki podobne do uszkodzeń jaskrowych).

W prowadzeniu chorego na jaskrę bardzo istotna jest odpowiedź na pytanie, czy uszkodzenie jaskrowe postępuje [2, 4]. Znaczenie rokownicze mają nie tylko wyżej opisane zmiany w polu widzenia czy warstwie włókien nerwowych, ale i szybkość ich postępu [12].

Z własną próbą oceny progresji zmian jaskrowych (trend-based progression) na podstawie cyfrowej oceny szybkości, głębokości i rozmiaru ścieńczenia GCC + IPL w plamce musimy jeszcze poczekać, ponieważ zbyt krótko dysponujemy w naszym Instytucie Oka tego typu sprzętem.

Podsumowując, innowacyjność we wczesnej diagnostyce jaskry obserwujemy już od dawna, ale dopiero ostatni okres umożliwił nam korzystanie w pełni z zastosowania nowatorskiej myśli klinicznej i aparatury medycznej najnowszej generacji.

Wnioski

1. Wprowadzenie innowacyjnych metod diagnostycznych we wczesnym rozpoznawaniu jaskry ma szczególne znaczenie dla rozpoczęcia prawidłowego leczenia lub jego modyfikacji w monitoringu klinicznym.
2. Ocena stopnia ścieńczenia kompleksu komórek zwojowych siatkówki dokonywana za pomocą nowoczesnych spektralnych aparatów OCT spełnia kryteria stawiane jak najwcześniejszej diagnostyce jaskry na obecnym poziomie wiedzy glaukomatologicznej.
3. Przyszłość bardzo wczesnej diagnostyki jaskry opierać się będzie m.in. na ocenie liczby uszkodzonych komórek zwojowych siatkówki, które nie uległy jeszcze apoptozie.

Piśmiennictwo:

1. Czajkowski J., Borowiak E., Kotarba A. Czy istnieje profilaktyka jaskry? Okulistyka. 2015; 2: 9–11.
2. Czajkowski J. Jaskra u dzieci i młodzieży. Etiopatogeneza, metody diagnostyczne, obraz kliniczny, leczenie. Warszawa: OFTAL; 2010.
3. Hautz W., Gołębiewska J. OCT i angio-OCT w schorzeniach tylnego odcinka gałki ocznej. Warszawa: PediPage; 2015.
4. Wylęgała E., Nowińska A., Teper S. Optyczna koherentna tomografia, t. 2. Wrocław: Górnicki Wydawnictwo Medyczne; 2010.
5. Jeoung J.W., Choi Y.J., Park K.H. i wsp. Macular ganglion cell imaging study: glaucoma diagnostic accuracy of spectra domain optical coherence tomography. Invest Ophthalmol. 2013; 54: 4422–4429.
6. Delbarre M., El Chehab H., Francoz M. i wsp. Ganglion cell complex measurement and glaucoma diagnosis using two SD-OCT. J Franc Ophtalmol. 2013; 36(9): 723–731.
7. Prost M. Przydatność różnych metod optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce i ocenie jej progresji. Okulistyka. 2015; 2: 43–48.
8. Pietrzyk-Rosołowska M., Filipek E., Ptak-Szypuła A. i wsp. Przydatność oceny komórek zwojowych plamki w diagnostyce jaskry i jej monitorowaniu – przegląd piśmiennictwa. Okulistyka. 2015; 2: 84–87.
9. Liu M., Duggan J., Salt T.E. i wsp. Dendritic changes in visual pathways in glaucoma and other neurodegenerative conditions. Exp Eye Res. 2011; 92: 244–250.
10. Feng L., Zhao Y., Yoshida M. i wsp. Sustained ocular hypertension induced dendritic degeneration of mouse retinal ganglion cells that depends on cell type and location. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; 54: 1106–1117.
11. Czajkowski J. Przydatność oceny stopnia ścieńczenia kompleksu komórek zwojowych siatkówki w plamce w pierwotnej jaskrze młodzieńczej. Doniesienie wstępne. Okulistyka. 2017; 1: 71–73.
12. Leoung C.K., Cheung V.Y., Weinreb R.N. i wsp. Evaluation of retinal nerve fiber layer progression in glaucoma: a study on optical coherence tomography guided progression analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51: 217–222.

Referat wygłoszony na VI Międzynarodowej Konferencji Okulistyka-Kontrowersje, Karpacz 2016.