Dr n. med. Agnieszka WALISZEK-IWANICKA

Wojewódzki Ośrodek Chorób Metabolicznych

Szpitala im. Mikołaja Pirogowa w Łodzi

Jaskra w retinopatii cukrzycowej 

Zarówno jaskra, jak i cukrzyca są głównymi obok AMD przyczynami utraty widzenia na świecie

Jaskra to neuropatia nerwu II, która nieleczona, w sposób nieodwracalny prowadzi do ślepoty. Według danych WHO, jaskra jest przyczyną 15% wszystkich zarejestrowanych przypadków ślepoty. Ze względu na częstość występowania oraz niepomyślne rokowanie uznawana jest za chorobę cywilizacyjną.

Najczęściej przytaczane są dwie główne teorie na temat powstawania neuropatii jaskrowej: mechaniczna i naczyniowa.

Według teorii mechanicznej wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe jest przyczyną rozciągnięcia i przemieszczenia beleczek blaszki sitowej, co prowadzi do zaburzenia transportu aksonalnego, w wyniku czego dochodzi do uszkodzenia komórek zwojowych siatkówki i zaniku włókien nerwu wzrokowego.

Według teorii naczyniowej, niedokrwienie jest bezpośrednią przyczyną wzrostu podatności włókien nerwu wzrokowego na uszkodzenie jaskrowe. Wynika ono z niewystarczającego przepływu krwi w tylnym biegunie oka z powodu miejscowych i ogólnych czynników zmniejszających oczny przepływ krwi i/lub zbyt wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Jednym z głównych naczyniowych czynników ryzyka powstania neuropatii nerwu II jest cukrzyca. Według danych WHO, w 2010 r. liczba osób dotkniętych tą chorobą będzie wynosiła około 65 milionów, a w 2025 r. wyniesie około 300 milionów. Częstość zachorowania na cukrzycę podobnie jak w jaskrze wzrasta wraz z wiekiem. Zależy ona również od czynników genetycznych, etnicznych, infekcji wirusowych, otyłości, bezczynności ruchowej.

Według etiologicznej klasyfikacji cukrzycy WHO (1999), wyróżniamy:

• Cukrzycę typu 1:

-  autoimmunologiczną

- idiopatyczną

• Cukrzycę typu 2
• Inne specyficzne typy cukrzycy
• Cukrzycę ciężarnych

Istotą zmian występujących w cukrzycy są: utrata komórek śródbłonka mikronaczyń, załamanie bariery krew–siatkówka i zwiększona przepuszczalność naczyń. Utrata komórek śródbłonka prowadzi do zamykania kapilarów siatkówki i wytworzenia patologicznych, niefunkcjonalnych naczyń, co skutkuje niedokrwieniem i niedotlenieniem siatkówki. Efektem tego jest zwiększona produkcja czynników angiogennych, które z czasem prowadzą, w kolejnych etapach choroby do patologicznego wzrostu naczyń. Wśród tych czynników wyróżnić możemy m.in.: czynnik wzrostu fibroblastów, izomer kinazy białkowej, śródbłonkowy czynnik wzrostu, insulinopodobny czynnik wzrostu, interleukinę-6. Czynniki te prowadzą do rozwoju retinopatii proliferacyjnej, a przedostając się do przedniego odcinka oka, inicjują neowaskularyzację tęczówki. Zajęcie kąta przesączania przez tkankę włóknisto-naczyniową powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego w wyniku upośledzenia odpływu cieczy wodnistej. Prowadzi to do powstania jaskry neowaskularnej. Ze względu na stopień zaawansowania zmian możemy wyróżnić w niej trzy stadia:

• stadium 1 – neowaskularyzacja naczyń tęczówki (rubeosis iridis)
• stadium 2 – jaskra wtórna otwartego kąta
• stadium 3 – jaskra wtórna zamkniętego kąta.

Do innych poza cukrzycą stanów chorobowych sprzyjających powstaniu jaskry neowaskularnej zaliczamy: niedrożność tętnic szyjnych, zator tętnicy środkowej siatkówki, niedokrwienną postać zakrzepu żyły środkowej siatkówki, guzy wewnątrzgałkowe.

Leczenie jaskry w cukrzycy stanowi trudny problemem terapeutyczny i zwykle nie ogranicza się do jednej metody, nawet w początkowych stadiach. W jaskrze neowaskularnej w zależności od stadium zaawansowania zmian postępowanie terapeutyczne jest następujące:

• w stadium 1, neowaskularyzacji naczyń tęczówki, wyróżniamy dwie zasadnicze formy leczenia: panfotokoagulację siatkówkową oraz leczenie chirurgiczne;
• w stadium 2, jaskrze wtórnej otwartego kąta, stosujemy leczenie farmakologiczne i panfotokoagulację siatkówkową;
• w stadium 3, jaskrze wtórnej zamkniętego kąta, stosujemy leczenie farmakologiczne, panfotokoagulację siatkówkową, zabiegi filtracyjne (wykazano, że użycie antymetabolitów, takich jak 5-fluorouracyl czy mitomycyna C, zwiększa skuteczność wymienionych zabiegów) bądź zabiegi z zastosowaniem implantów z tworzyw sztucznych (np. implant Molteno, Ahmeda) czy też zabiegi cyklodestrukcyjne, których celem jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego poprzez destrukcję nabłonka wydzielniczego ciała rzęskowego. We wszystkich trzech stadiach jaskry neowaskularnej możemy dodatkowo zastosować terapię anty-VEGF. Przedstawicielem tej grupy jest bewacyzumab, będący przeciwciałem monoklonalnym, którego działanie skierowane jest przeciwko naczyniowym czynnikom wzrostu. Działanie preparatów z tej grupy ma charakter wielokierunkowy. Doszklistkowe podanie leku pozwala na znaczną redukcję stopnia neowaskularyzacji wraz z obniżeniem adhezji kompleksów błon włóknistych, co zmniejsza ryzyko wystąpienia trakcyjnego odwarstwienia siatkówki podczas wykonywania zabiegu witrektomii (optymalne efekty są obserwowane, gdy witrektomia zostanie przeprowadzona w ciągu tygodnia od podania preparatu). U chorych z nawracającymi wylewami do ciała szklistego podanie preparatów z tej grupy umożliwia szybsze ich wchłanianie. Równocześnie leki anty-VEGF mogą w znacznym stopniu ułatwić przeprowadzenie zabiegu filtracyjnego.

W przypadkach gdy wyżej wymienione metody terapeutyczne nie przynoszą oczekiwanego rezultatu, należy rozważyć usunięcie gałki ocznej.

Prawidłowa terapia tej grupy pacjentów powinna być prowadzona w kooperacji z lekarzami innych specjalności. Należy dążyć do optymalizacji leczenia cukrzycy i jej powikłań: miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, niewydolności krążenia czy nefropatii cukrzycowej. Leczenie jaskry neowaskularnej w przebiegu cukrzycy komplikuje fakt postępującego charakteru schorzenia. Wiemy, że przewlekłe niedokrwienie jest obecnie uważane za jeden z głównych czynników jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego. Wiele badań wskazuje, że w jaskrze dochodzi do zaburzeń w krążeniu ocznym, które jest potęgowane przez retinopatię cukrzycową. Wiemy, że hipoksja uruchamia proces apoptozy, która jest procesem powolnym, ściśle kontrolowanym przez mechanizmy wewnątrzkomórkowe. Ostatecznym efektem jest obkurczanie jądra komórkowego z następowym rozfragmentowaniem komórki, prowadzące do jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego. Mechanizm apoptozy może być wywoływany zarówno przez hipoksję, jak i przez podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, działające jednocześnie lub niezależnie od siebie.

Ze względu na rozległość metod terapeutycznych należy zwrócić szczególną uwagę na leczenie zachowawcze, od którego zwykle zaczynamy, a które odgrywa dużą rolę w przygotowaniu chorych z jaskrą neowaskularną do zabiegów chirurgicznych. Leczenie to powinno być oparte na zastosowaniu preparatów zmniejszających odczyn zapalny, czyli kortykosteroidów, oraz zastosowaniu cykloplegików zapobiegających tworzeniu się zrostów. Nie należy zapominać o zastosowaniu preparatów obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe, których wybór w tym rodzaju jaskry jest ograniczony. Istnieje wiele grup leków, które znalazły zastosowanie w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Są to: β-blokery, sympatykomimetyki, miotyki działające pośrednio i bezpośrednio, inhibitory anhydrazy węglanowej (stosowane miejscowo i ogólnie) oraz prostaglandyny.

Ze względu na patomechanizm jaskry neowaskularnej oraz mechanizm działania poszczególnych leków nie wszystkie z nich możemy bezpiecznie zastosować u chorych z omawianym typem jaskry. Niejako lekami z wyboru w jaskrze neowaskularnej są inhibitory anhydrazy węglanowej, które poprzez zmniejszenie oporu naczyniowego korzystnie oddziałują na przepływ krwi w obrębie tarczy nerwu wzrokowego oraz mają pozytywny wpływ na krążenie naczyniówkowe. Mechanizm ich działania polega na blokowaniu anhydrazy węglanowej, enzymu uczestniczącego w procesie wytwarzania cieczy wodnistej, zlokalizowanego w nabłonku ciała rzęskowego. Ze względu na addycyjny efekt działania inhibitorów anhydrazy węglanowej z innymi preparatami na uwagę zasługują tzw. preparaty złożone. Niezwykłość tego rodzaju połączeń polega na jednoczasowym podaniu dwóch preparatów działających synergistycznie, co wzmaga efekt terapeutyczny. Wykazano korzystniejszy efekt terapeutyczny tych preparatów w porównaniu z terapią sekwencyjną. Dodatkowym atutem tego typu połączeń jest uproszczenie leczenia dla chorych. Podanie bowiem leku w ciągu doby ograniczone jest do minimum. Również czas ekspozycji tkanek gałki ocznej, w szczególności rogówki, na działanie środków konserwujących zawartych w omawianych preparatach zostaje obniżony do połowy. Dodatkowo zastosowanie leczenia skojarzonego zabezpiecza chorych przed niekorzystnym zjawiskiem, tzw. wypłukania, które zdarza się w przypadku nieprzestrzegania odstępów pomiędzy podawaniem kilku preparatów bezpośrednio po sobie.  Nie należy również zapominać o aspekcie ekonomicznym, który obecnie zaczyna odgrywać coraz większą rolę.

Kolejną grupą leków których użycie może być rozważone w jaskrze neowaskularnej, są beta-blokery, które poprzez zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz w niewielkim stopniu mają wpływ na ciśnienie panujące w naczyniach żylnych i odpływ naczyniówkowo-twardówkowy. Należy pamiętać, że ich efekt hipotensyjny podczas snu jest zniesiony. W obrębie tej grupy leków wyodrębniono dwie podgrupy: nieselektywne-blokujące receptory beta 1 i beta 2, np. karteol posiadający dodatkowo wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczną (mniejsze działanie kardiodepresyjne w stosunku do innych β-blokerów i pozytywny wpływ na profil lipidowy) oraz β-blokery selektywne, blokujące receptor beta 1, np. betaksolol.

Następną grupę stanowią adrenomimetyki, wśród których możemy wyróżnić działające selektywnie i nieselektywnie. W okulistyce zastosowanie znalazła brymonidyna jako przedstawiciel adrenomimetyków działających selektywnie. Mechanizm działania tego leku polega na pobudzeniu receptorów alfa-2-adrenergicznych zlokalizowanych w nabłonku ciała rzęskowego, co prowadzi do obniżenia produkcji cieczy wodnistej, a tym samym obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Podsumowując, jaskra neowaskularna to szczególny rodzaj jaskry wtórnej. Zasadniczym czynnikiem sprawczym jest przewlekłe niedotlenienie siatkówki. Efekty terapeutyczne pomimo działania wielokierunkowego są zwykle niezadowalające, a funkcja narządu wzroku pozostaje znacznie obniżona. Pomimo istnienia negatywnych statystyk i wątpliwego rokowania w omawianym typie jaskry znamy liczne doniesienia naukowe, które potwierdzają poprawę stanu klinicznego oraz parametrów uzyskiwanych w badaniach dodatkowych, jak badania perymetryczne czy badania oceniające przepływy w naczyniach gałki ocznej w przypadkach wdrożenia szybkiej i intensywnej terapii wielokierunkowej. 

„Przegląd Okulistyczny” 2010, nr 3 (35), s. 5.