Dr n. med. Łukasz BEDNARSKI

Lek. med. Piotr PAPIERNIAK

Lek med. Agnieszka PAPIERNIAK

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 5 w Katowicach

Laserowa irydotomia

Aktualna wiedza i praktyka.

Laserowa irydotomia (IRT) jest to zabieg, który pozwala uzyskać alternatywną drogę przepływu cieczy wodnistej z komory tylnej do przedniej (fot. 1 i 2) oraz zmianę konfiguracji kąta tęczówkowo-rogówkowego. Zmiana układu anatomicznego w obrębie kąta przesączania pozwala na leczenie oraz profilaktykę pierwotnych i wtórnych postaci jaskry zamykającego kąta i pierwotnego zamknięcia kąta. Pierwszy raz metoda ta została wykorzystana przez Meyer-Schwickeratha w 1956 r. przy zastosowaniu lasera ksenonowego. Laser ten nie okazał się bezpieczny ze względu na dość częste powikłania w obrębie rogówki oraz soczewki. W latach 60. terapie kontynuowano za pomocą lasera rubinowego. Dopiero wprowadzenie lasera argonowego w latach 70. oraz neodymowego w latach 80. zadecydowało o dużej popularności tego typu terapii oraz bezpieczeństwie jej stosowania.

Fot. 1. UBM przed IRT

Na terenie Kliniki Okulistyki ŚUM w Katowicach mamy do dyspozycji dwa rodzaje laserów wykonujących zabiegi IRT: laser argonowy typu Novus OMNI Coherent oraz neodymowy (Nd:YAG) typ 3000LE Alcon Surgical. Ze względu jednak na bezpieczeństwo zabiegu dla pacjenta, szybkość i precyzję terapii oraz większy komfort dla lekarza wykonującego zabiegi opieramy terapię laserową w tym zakresie na Nd:YAG o zawężonym impulsie (Q-switched). W artykule tym chcieliśmy podzielić się naszym wieloletnim doświadczeniem związanym z zastosowaniem tego lasera w zabiegach chirurgii tęczówki oraz wykorzystaniem jego właściwości fotodysrupcyjnych.

I. Wskazania

Nasze wskazania obejmują zastosowanie Nd:YAG:

• w leczeniu jaskry zamykającego się kąta pierwotnej (fot. 3) i wtórnej (z blokiem i bez bloku źrenicy),
• w ostrym ataku jaskry zamykającego się kąta, jak i stanach po tym ataku,
• w profilaktyce w oku z wąskim kątem, jeżeli wystąpił ostry atak jaskry w oku towarzyszącym,
• w „odwrotnym bloku tęczówki” w celu minimalizacji uwalniania barwnika w jaskrze barwnikowej,
• w jaskrze złośliwej (rozerwanie przedniej błony ciała szklistego przez otwór irydektomijny),
• w przypadku ryzyka wystąpienia bloku źrenicznego,
• w układzie tęczówki o charakterze iris bomb,
• w celu ułatwienia lub umożliwienia wykonania zabiegu ALT lub SLT,
• w niecałkowitej chirurgicznej irydektomii,
• w punktowania cyst tęczówki.

Przeciwwskazania wiążą się najczęściej z upośledzeniem przezierności rogówki, co uniemożliwia zogniskowanie wiązki lasera na tęczówce, spłyceniem komory przedniej, które często jest jednak tylko względnym przeciwwskazaniem, zamknięciem kąta przez zrosty na około 2/3 obwodu (brak celowości zabiegu przy zachowanym otwartym kącie przesączania na przestrzeni <25% obwodu), wiekiem lub schorzeniem pacjenta uniemożliwiającym czasową współpracę w trakcie zabiegu. 

Fot. 2. UBM po IRT

II. Technika zabiegu

Przeprowadzenie zabiegu poprzedza dokładna diagnostyka pacjenta z wykonaną gonioskopią (często rozszerzoną o gonioskopię dynamiczną). Bezpośrednio przed zabiegiem potwierdzamy zgodę pacjenta na wykonanie procedury leczenia laserowego, przeprowadzamy badanie okulistyczne oraz dokładny pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (CWG). Pacjenci, którzy przychodzą na umówiony wcześniej zabieg laserem Nd:YAG, w trakcie wizyty poprzedzającej zostają poinformowani o konieczności stosowania z jednodniowym wyprzedzeniem, 1–2 razy na dobę, pilokarpiny 2%, co zwiększa napięcie tęczówki oraz może poszerzyć kąt przesączania i oddalić nasadę tęczówki od rogówki, zapewniając więcej przestrzeni dla zogniskowania wiązki lasera. Pomaga to również w odpowiednim dobraniu miejsca wykonania iniekcji Nd:YAG, w maksymalnie obwodowej strefie tęczówki. Po badaniu okulistycznym wkraplamy do worka spojówkowego jednorazowo kroplę brymonidyny (Alphagan, Allergan) w czasie poprzedzającym o około 30 min zabieg IRT. Kiedyś stosowaliśmy apraklonidynę (Iopidyna, Alcon), jednak jej ograniczona dostępność na naszym rynku spowodowała modyfikację schematu postępowania. W tym samym czasie zalecamy połknięcie jednej tabletki 250 mg acetazolamidu (Diuramid, Polpharma).

Zabieg przeprowadza się za pomocą soczewki Abrahama (+66 D) lub soczewki Wisego (+102 D) z użyciem metylocelulozy (soczewki te mogą mieć różnej szerokości strefy optyczne). Założenie soczewki poprzedzone jest dwukrotnym zakropleniem znieczulenia miejscowego w postaci proksymetakainy (Alcaina, Alcon). Soczewki mają za zadanie zwiększyć bezpieczeństwo zabiegu poprzez:

• stabilizację gałki, ułatwioną kontrolę stanu miejscowego po zabiegu,
• ułatwienie zogniskowania lasera i zwiększenia koncentracji energii,
• poprawienie widoczności powierzchni przez powiększenie obrazu.

W naszej praktyce stosujemy soczewkę Abrahama. Wiązkę ogniskujemy maksymalnie na obwodzie tęczówki (ze względu na zmniejszenie ryzyka uszkodzenia soczewki i siatkówki centralnej), w górnej jej części, pomiędzy górnoskroniowym i nosowym brzegiem pod powieką górną (ze względu na możliwość pokrycia otworu przez powiekę, co zapobiega powstawaniu dwojenia i zjawisku olśnienia). Nie wykonujemy jednak otworu IRT bezpośrednio powyżej źrenicy, co może mieć znaczenie w przypadku powikłania zabiegu przez krwawienie do komory przedniej. Są to ogólnie przez nas stosowane zasady wykonywania zabiegów IRT Nd:YAG, od których naturalnie odstępujemy w pewnych konkretnych przypadkach. Należy również pamiętać, iż w oczach po zabiegach PPV z podanym olejem silikonowym miejscem wykonania irydotomii laserowej są kwadranty dolne. W niektórych szczególnie powikłanych przypadkach okulistycznych można wykonać więcej niż jeden lub dwa otwory w tęczówce, niemniej są to sytuacje stosunkowo rzadkie i powinni się nimi zajmować bardziej doświadczeni chirurdzy laserowi.

Ocena budowy i koloru tęczówki ma również bardzo istotne znaczenie. Oglądając tęczówkę przed zabiegiem, poszukujemy przestrzeni beznaczyniowych, najlepiej w obrębie krypt, gdzie spodziewana grubość tęczówki może być najmniejsza, co daje szansę na uzyskanie końcowego efektu w postaci przetoki przy użyciu mniejszej energii. W przypadku tęczówek niebieskich, które są cieńsze, stosujemy mniejszą energię całkowitą zabiegu, często wykonując pojedynczy impakt IRT o wartości od 3–6 mJ. W przypadku tęczówek grubych, które mają kolor brązowy oraz aksamitną powierzchnię, proponujemy wykorzystanie wyższych wartości energii (5–8 mJ), przy częstym zastosowaniu zwielokrotnionych impulsów w jednej serii, lub w pierwszym etapie używamy lasera argonowego w celu przygotowania tęczówki do zabiegu laserem neodymowym. W czasie wykonywania IRT Nd:YAG u pacjentów z grubymi tęczówkami stosunkowo częściej obserwujemy zwyżki CWG niż u pacjentów z tęczówkami niebieskimi. Z naszego doświadczenia wynika, iż zastosowanie niższej energii wiąże się z koniecznością większej liczby impaktów laserowych, natomiast większa energią daje szansę na uzyskanie przetoki przy jednokrotnej ekspozycji na pojedynczy impuls. Stosowanie wyższych wartości energii nie wskazane dla początkujących chirurgów laserowych, ale warunkuje często mniejsze powikłania i dolegliwości u pacjenta. Ocenę skutecznie wykonanego zabiegu IRT przeprowadzamy w trakcie procedury, obserwując miejsce wytworzenia przetoki i poszukując jasnoczerwonego refleksu z siatkówki oraz przepływu cieczy wodnistej z komory tylnej (flow) przez przerwaną powierzchnię tęczówki.

Dobór energii zależy ostatecznie od wielu czynników anatomicznych i subiektywnej oceny stanu miejscowego oraz doświadczenia lekarza wykonującego zabieg, a przypadku w części pozabiegowych wzrostów CWG ich przyczyna jest nieuchwytna.

Fot. 3. Obraz gonioskopowy przed i po IRT, z poszerzeniem kąta przesączenia.

III. Postępowanie po zabiegu

W każdym przypadku zastosowania leczenia inwazyjnego niezbędna jest kontrola pozabiegowa. W przypadku oceny stanu gałki ocznej po zabiegu IRT przy użyciu lasera Nd:YAG kontrolujemy stan miejscowy po około 90 min oraz oceniamy pozabiegowy poziom ciśnienia śródgałkowego. Głównie zwracamy uwagę na obecność transiluminacji (opieranie się jednak tylko na tym zjawisku może być zawodne), pogłębienie komory przedniej, poszerzenie kąta w badaniu gonioskopowym i uwidocznienie ukrytych przed zabiegiem struktur kąta ze zmianą ukształtowania tęczówki na mniej stromą (lub mniej wypukłą). W przypadku śródzabiegowego krwawienia do komory przedniej możemy ocenić stopień wchłonięcia krwi do tego czasu.

Fot. 4. Krwotok do komory po IRT

Bardzo istotna jest ocena wartości CWG, która nie powinna przekraczać 30 mmHg lub wynosić więcej niż 10 mmHg w stosunku do pomiaru sprzed IRT. W sytuacji, kiedy mamy do czynienia z wzrostem CWG po zabiegu, zależnie od jego wartości podajemy leki miejscowo obniżające CWG w różnych kombinacjach (głównie połączenia sympatykomimetyków z nieselektywnymi β-blokerami), dodatkowo włączamy 250–500 mg acetazolamidu (Diuramid, Polpharma) oraz podajemy we wlewie dożylnym od 150 do 200 ml 20% roztworu wodnego mannitolu, a następnie kontrolujemy CWG po kolejnych 90 min. Uzyskanie stabilizacji pozabiegowej pozwala nam na zakończenie ambulatoryjnego trybu leczenia oraz odesłania pacjenta do domu z zaleceniem kontroli w najbliższych 1–3 dniach po zabiegu, z wykonaniem zabiegu IRT na drugim oku (zależnie od potrzeb). Brak stabilizacji CWG po około 3–4 godz. po zabiegu skutkuje przekazaniem pacjenta na odział w celu terapii mającej na celu stabilizację obrazu miejscowego. W warunkach ambulatoryjnych jednorazowo wykonujemy zabieg IRT tylko na jednym oku, a w przypadku pacjentów jednoocznych zabiegi te wykonywane są w trybie hospitalizacji na oddziale okulistycznym.

Pacjentom leczonym w trybie ambulatoryjnym zalecamy kontynuowanie dotychczasowej farmakoterapii hipotensyjnej oraz włączamy leki przeciwzapalne, najczęściej z grup niesteroidowych, a w części przypadków krople steroidowe. W razie leczenia krwawień do komory przedniej zalecenia obejmują wskazany powyżej zestaw leków oraz preparaty uszczelniające naczynia i zmniejszające krwawienie. We wszystkich przypadkach pacjentów stosujących leki przeciwzakrzepowe proponujemy czasowe ich odstawienie na okres poprzedzający IRT lub ograniczenie w sytuacjach, kiedy zaniechanie terapii mogłoby wpłynąć na stan ogólny.

IV. Najczęstsze powikłania

Krwawienia do komory przedniej po wykonaniu zabiegu przy użyciu lasera Nd:YAG nie obserwujemy częściej niż w około 1/5 przypadków (w piśmiennictwie opisuje się je w około 50%). Tym samym stanowi ono dość częste powikłanie po IRT, zazwyczaj jednak przechodzi po kilkusekundowym uciśnięciu gałki ocznej soczewką (fot. 4 i 5). Najczęściej spotykanym w naszej praktyce powikłaniem jest wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, przeważnie o przejściowym charakterze, któremu często towarzyszy wcześniej opisywane krwawienie. Pacjenci często opisują objaw w postaci zamglenia, powstający z powodu rozproszenia barwnika w komorze, krwawienia lub niedostatecznego wypłukania rogówki z metylocelulozy. Zdarzające się czasami oparzenia rogówki mogą dać obraz „pękniętej szyby”, a powstają w przypadku, gdy w bardzo płytkiej komorze przedniej dochodzi do uszkodzenia śródbłonka. Objawów uszkodzenia nabłonka praktycznie nie obserwowaliśmy, natomiast z rzadka pojawiały się odczyn zapalny tęczówki, miejscowe zmętnienie soczewki, światłowstręt. Najczęstszą zgłaszaną przez pacjentów dolegliwością jest rozdwajanie obrazu (w przypadku gdy otworu tęczówki nie przykrywa powieka, a pacjent wykazuje dobrą i bardzo dobrą ostrość wzroku), czasami pojawiają się dolegliwości bólowe.

Przegląd Okulistyczny 2008,  nr 6 (26), s. 3-4.