Leczenie stanu zapalnego szansą na zwiększenie skuteczności postępowania w zespole suchego oka

Prof. dr hab. n. med. Marta Misiuk-Hojło, dr n. med. Natalia Zdebik

Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Streszczenie

Zespół suchego oka jest chorobą uwarunkowaną wieloczynnikowo, ale aktualnie uważa się, że to właśnie proces zapalny jest kluczowym mechanizmem w jego patogenezie. Utrata homeostazy filmu łzowego, jego niestabilność i hiperosmolarność, dysfunkcja gruczołów Meiboma oraz stymulacja reakcji zapalnej, która prowadzi do uszkodzenia powierzchni gałki ocznej, uruchamiają mechanizm błędnego koła. Leczenie przeciwzapalne staje się nie tylko istotnym, ale koniecznym elementem terapii. Stosowanie glikokortykosteroidów (GKS), stanowiących dotychczas leczenie pierwszego rzutu, ma istotne ograniczenia (opóźnienie nabłonkowania, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, zaostrzenie infekcji). Obiecujące wydaje się zastąpienie ich niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), takimi jak pranoprofen, który ma podobną siłę działania jak fluorometolon, ale korzystniejszy profil bezpieczeństwa. W leczeniu komponenty zapalnej zespołu suchego oka stosowane są również cyklosporyna i lifitegrast.

Słowa kluczowe: zespół suchego oka, leczenie przeciwzapalne, niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Abstract

Dry eye syndrome is a multifactorial disorder, but it is currently believed that the inflammatory process is a key mechanism in its pathogenesis. The loss of tear film homeostasis, its instability and hyperosmolarity, dysfunction of the Meibomian glands and stimulation of the inflammatory reaction leads to damage of the eye surface and causing a mechanism leading to a vicious circle. Anti-inflammatory treatment is not only an important but also necessary element of therapy. The use of steroids, which has been described as the first-line treatment to date, has significant limitations (epithelial delay, increase of intraocular pressure, exacerbation of infection). It seems promising to replace the steroids with non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) such as pranoprofen, which has similar potency to fluorometolone, but a more favorable safety profile. Ciclosporin and lifitegrast are also used to treat the inflammatory components of dry eye syndrome.

Key words: Dry eye syndrome, inflammantory treatment, nonsteroidal anti-inflammantory drugs.

Wstęp

Zespół suchego oka jest chorobą uwarunkowaną wieloczynnikowo, charakteryzującą się utratą homeostazy filmu łzowego, jego niestabilnością i hiperosmolarnością, dysfunkcją gruczołów Meiboma oraz występowaniem stanu zapalnego, który prowadzi do uszkodzenia powierzchni gałki ocznej.

Ostatnie badania wykazały, że to właśnie przewlekłe procesy immunologiczne odgrywają kluczową rolę w patogenezie zespołu suchego oka, charakteryzując się infiltracją komórek odpornościowych w gruczołach łzowych, podwyższonym poziomem cytokin prozapalnych w łzach oraz zwiększoną gęstością komórek odpornościowych w rogówce i spojówce [1]. Parametry zapalne, takie jak gęstość cytokin w łzach lub gęstość komórek dendrytycznych, są również wykorzystywane jako biomarkery do oceny skuteczności terapii tego schorzenia [2].

Uważa się, że głównym mechanizmem patogenezy zespołu suchego oka jest niedobór wydzielania łez lub ich nadmierne parowanie, powodujące wzrost osmolalności filmu łzowego, jego zmniejszoną stabilność, uszkodzenie nabłonka, a ostatecznie zniszczenie równowagi mikrośrodowiska powierzchni oka i występujący dyskomfort oraz pogorszenie widzenia. Dochodzi do stymulacji reakcji zapalnej komórek nabłonkowych powierzchni oka przez szlak MAPK (kinazy aktywowane mitogenami), czynnik jądrowy KB (NF-KB) i uwalniania czynników zapalnych do łez, co powoduje chroniczne uszkodzenie komórek nabłonka rogówki i spojówki oraz komórek kubkowych, dając efekt błędnego koła [3]. Neurony czuciowe na powierzchni oka w odpowiedzi na zapalenie mogą wysyłać impulsy nerwowe, powodując odruchowe mruganie i przepływ łez. Ponadto obwodowe neurony czuciowe mogą wyzwolić odpowiedź immunologiczną, uwalniając neuropeptydy i czynniki immunomodulujące, przyczyniające się do neurogennego stanu zapalnego.

Według najnowszych doniesień naukowych zahamowanie zapalenia powierzchni oka jest ważną komponentą terapii [1].

Leczenie stanu zapalnego w zespole suchego oka

Wyciszenie stanu zapalnego jest kluczowe dla uzyskania sukcesu leczniczego w zespole suchego oka. Cyklosporyna i lifitegrast, które hamują aktywację komórek T i produkcję cytokin, wykazują skuteczność w leczeniu zespołu suchego oka, co dodatkowo podkreśla immunologiczną komponentę choroby. W ostatnim czasie te dwa leki zostały zarejestrowane w Stanach Zjednoczonych w leczeniu zespołu suchego oka [1].

Wykazano również korzystne działanie przeciwzapalne pranoprofenu, który jest stosowany od kilku lat w Japonii w leczeniu zespołu suchego oka. Jak wykazały badania, połączenie pranoprofenu 0,1% z hialuronianem sodu 0,1% może skutecznie łagodzić objawy suchego oka, szczególnie u pacjentów z łagodną i umiarkowaną postacią choroby [3, 4].

Dotychczas niesteroidowe leki przeciwzapalne były stosowane w leczeniu chorób zapalnych przedniej części oka, w tym w profilaktyce zapalenia pooperacyjnego (po operacji zaćmy, korekcji zeza, po zabiegu cross-linking), w zapaleniu rogówki i błony naczyniowej, w profilaktyce chorób tylnego bieguna gałki ocznej, takich jak torbielowaty obrzęk plamki (CME – cystoid macular edema) oraz w centralnej retinopatii surowiczej [5, 6].

Glikokortykosteroidy, które od lat stanowią leki pierwszego rzutu w okulistyce w terapii stanów zapalnych, mogą mieć wiele działań niepożądanych (wzrost ciśnienia śródgałkowego, zahamowanie naprawy nabłonka rogówki i zaostrzenie infekcji). Okazało się, że niekorzystnych skutków terapii, takich jak zmniejszenie komórek odpornościowych, opóźnienie gojenia się ran i zaostrzenie opryszczkowego zapalenia rogówki, które występują przy stosowaniu GKS, nie zaobserwowano w przypadku pranoprofenu w żadnym z badań przeprowadzonych na zwierzętach [7]. Według badań pranoprofen ma podobną moc przeciwzapalną do glikokortykosteroidów średniej mocy (fluorometolon), ale cechuje go większy profil bezpieczeństwa.

W dalszym ciągu prowadzone są badania nad nowymi lekami o działaniu przeciwzapalnym w zespole suchego oka. Jednym z nich jest RGN-259, będący syntetyczną kopią naturalnie występującej 43-aminokwasowej tymozyny typu β4 (Tβ4), która jest głównym składnikiem białka wytwarzanego w odpowiedzi na uraz. Tβ4 promuje migrację komórek nabłonka rogówki, powoduje zmniejszenie stanu zapalnego i przyspieszenie epitelizacji, zaobserwowane w badaniach przeprowadzonych na zwierzętach, co może znaleźć zastosowanie w terapii suchego oka [1].

Podsumowanie

Zespół suchego oka jest chorobą uwarunkowaną wieloczynnikowo, lecz aktualnie uważa się, że to właśnie proces zapalny jest kluczowym mechanizmem w jego patogenezie. Leczenie przeciwzapalne staje się nie tylko istotnym, ale koniecznym elementem postępowania. Stosowanie glikokortykosteroidów, stanowiących dotychczas leczenie pierwszego rzutu, ma istotne ograniczenia. Obiecujące wydaje się zastąpienie ich niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, takimi jak pranoprofen, który ma podobną siłę działania jak fluorometolon, ale lepszy profil bezpieczeństwa. W leczeniu komponenty zapalnej zespołu suchego oka aplikowane są również cyklosporyna i lifitegrast.

Piśmiennictwo:

1. Periman L.M., Perez V.L., Saban D.R. i wsp.: The immunological basis of dry eye disease and current topical treatment options. J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2020; 36(3) 137-46.

2. Yamaguchi T.: Inflammatory response in dry eye. Invest. Opthalmol. Vis. Sci. 2018; 1: 59(14).

3. Zhonghua S., Yanke Z.: Clinical effect of pranoprofen eye drops for mild and moderate dry eye – a multicenter, randomized, controlled clinical trial. Chinese J. Exp. Ophthalmol. 2015; 33(9): 834-9.

4. Liu X., Wang S., Kao A.A., Long Q.: The effect of topical pranoprofen 0.1% on the clinical evaluation and conjunctival HLA-DR expression in dry eyes. Cornea 2012; 31(11): 1235-9.

5. Akyol-Salman I., Leçe-Sertöz D., Baykal O.: Topical pranoprofen 0.1% is as effective anti-inflammatory and analgesic agent as diclofenac sodium 0.1% after strabismus surgery. J. Ocul. Pharmacol. Ther. 2007; 23(3): 280-3.

6. An S.H., Kwon Y.H.: Effect of a topical nonsteroidal anti-inflammatory agent (0.1% pranoprofen) on acute central serous chorioretinopathy. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2016; 254(8): 1489-96.

7. Hinokuma R.: Usefulness of pranoprofen ophthalmic solution for side effects caused by topical corticosteroid. Jpn J. Ophthalmol. 1991; 85(6): 1631.