Nieustannie jesteśmy bombardowani informacjami na temat  wyższości jednych leków nad innymi. W okulistyce w szczególny sposób odnosi się to do leków przeciwjaskrowych, w przypadku których obserwujemy dwojakiego rodzaju współzawodnictwo.

Z jednej strony konkurują ze sobą różne substancje z tej samej grupy, np. poszczególne analogi prostaglandyn. Gdy tylko dowiadujemy się, że jeden z nich obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe (c.wg.) o niebywałe 0,5 mm Hg więcej niż drugi, natychmiast pojawiają się kontrargumenty wskazujące na to, że pozostałe mniej podrażniają albo mają lepszy profil działania przez całą dobę. Trudno nie zauważyć, że ostatecznie służy to pacjentowi. Zakres naszej wiedzy dotyczącej poszczególnych substancji leczniczych sukcesywnie się powiększa, nasze decyzje więc mogą być podejmowane w sposób bardziej racjonalny. Istotne znaczenie ma fakt, że producenci muszą przedstawić dowody przemawiające za ich specyfikiem. Natomiast wszelkie badania kliniczne, choć nie są wolne od zafałszowań, są poddane wnikliwej kontroli różnorakich instytucji, których rolą jest przede wszystkim ochrona praw pacjenta, ale także weryfikacja protokołów badawczych pod kątem evidence-based medicine (medycyny opartej na faktach).

Istnieje też drugi rodzaj konkurencji – to walka pomiędzy producentami leków oryginalnych i generycznych. Wraz z ustaniem ochrony patentowej natychmiast na rynku pojawiają się liczne preparaty, które zwykle stopniowo wypierają lek oryginalny. Korzyści ze stosowania leków nieoryginalnych są oczywiste – zwiększona dostępność leczenia oraz redukcja kosztów ponoszonych przez ubezpieczycieli. W przypadku kropli przeciwjaskrowych polski monopolista, Narodowy Fundusz Zdrowia, traktuje wszystkie preparaty danego leku podobnie. Dopłata jest jednakowa, natomiast różnice w stosunku do najtańszego preparatu są pokrywane przez pacjenta. Nie dysponuję danymi, które pozwoliłyby oszacować, jak wielkie są oszczędności państwa z tego tytułu, ale z pewnością są to niemałe kwoty.

Z medycznego punktu widzenia wybór leku oryginalnego lub generycznego teoretycznie powinien nie mieć znaczenia. Przez krótki czas, aby uniknąć konsekwencji coraz bardziej restrykcyjnego prawa, w naszym środowisku rozważano nawet wpisywanie na receptach wyłącznie nazw międzynarodowych. Dlaczego zresztą mielibyśmy uczestniczyć w owej walce? Może to dobry pomysł. Niech firmy konkurują, z biegiem czasu wszystkie specyfiki będą sprzedawane niemal po kosztach produkcji. Wyobraźmy sobie idealną instytucję, która sprawdzałaby pod każdym kątem identyczność leku oryginalnego i generycznego – czy powinniśmy zajmować się zapamiętywaniem niczemu niesłużących nazw wymyślanych przez speców od marketingu? Można nawet wskazać tę instytucję – European Medicine Agency (EMEA) w Europie i Food and Drug Administration (FDA) w Stanach Zjednoczonych. Zresztą w Europie mnożymy biurokrację na potęgę, więc w każdym kraju członkowskim Unii znajdziemy również organ o podobnych i częściowo pokrywających się kompetencjach. Skąd zatem wątpliwości? A sądzę, że wszyscy je mamy i zdarzało nam się odczuć na własnej skórze różnice w działaniu niby tych samych leków (nawet dość dosłownie – wielu lekarzy zgłasza niejednakowe działanie preparatów acyklowiru).

Jednak należy przypomnieć, że akurat krople okulistyczne zostały przez europejskich ustawodawców potraktowane szczególnie. Producenci leków oryginalnych często wykazują, że nie tylko sama substancja lecznicza, ale również te pomocnicze istotnie oddziaływają na przenikanie leku do tkanki docelowej, jego dystrybucję i wszelkie inne zagadnienia szeroko pojętej farmakokinetyki. Niewątpliwie to prawda. Wykazano przykładowo znaczący wpływ chlorku benzalkonium na stężenie brymonidyny w cieczy wodnistej (40-procentowa różnica stężenia). Ale przedstawiciele firm, które dostarczają tzw. generyki, natychmiast ripostują, że w przypadku kropli skład jest identyczny, przynajmniej w Europie. I to cały skład – niemal łącznie z filtrowanym alpejskim powietrzem. Zdarza się, że lek generyczny i oryginalny są produkowane w jednej fabryce, tak jest np. w przypadku pewnego generyku latanoprostu sprzedawanego w USA. Ale jednocześnie na amerykańskim rynku są krople pochodzące z krajów trzeciego świata, gdzie standardy produkcji są znacznie niższe. Jaka zatem jest prawda? Prześledźmy to na przykładzie jednego z preparatów.

W aptekach możemy znaleźć cztery preparaty łączące w swym składzie tymolol i dorzolamid. Lek oryginalny to Cosopt. Leki generyczne to Rozacom, Tymolamid i Dotiteva. Cosopt i dwa pierwsze leki generyczne są częściowo refundowane przez NFZ. Wszystkie są sprzedawane w opakowaniach po 5 ml i zawierają 20 mg dorzolamidu (w postaci 22,26 mg chlorowodorku dorzolamidu) i 5 mg tymololu (w postaci 6,83 maleinianu tymololu) na 1 ml. Charakterystyka produktu leczniczego w przypadku każdego z preparatów wymienia następujące składniki pomocnicze: cytrynian sodu, chlorek benzalkonium, hydroksyetylocelulozę, wodorotlenek sodu, mannitol i wodę do wstrzykiwań. Stężenie chlorku benzalkonium wynosi 0,075 mg/ml. Ale co z pozostałymi składnikami? Trudno dociec. Możemy się spodziewać, że nie są to identyczne stężenia.

Lek oryginalny jest dla pacjenta droższy niż lek generyczny. Jaki jest wpływ ceny na stosowanie preparatu? Tańszy zostanie zapewne z większym prawdopodobieństwem wykupiony przez pacjenta. Choć pamiętajmy, że różnice w przypadku kropli nie są duże i wynoszą kilka do kilkunastu złotych. Czy zatem pacjent zastosuje się lepiej do naszych zaleceń? A może bardziej „doceni” lek droższy i będzie go używał bardziej systematycznie? Choć nasza racjonalność się burzy, to pamiętajmy o swego rodzaju magii leczenia. Nawet placebo okazuje się skuteczniejsze, gdy jest droższe. Dowiedziono tego jednoznacznie. Czy w przypadku leczenia jaskry tego typu efekty należy brać pod uwagę? Prawda chyba leży gdzieś pośrodku. Są pacjenci, dla których 5 złotych więcej oznacza, że nie wykupią leku. I tacy, którzy zawsze uznają, że droższe jest lepsze i tylko takiego warto używać. Obyśmy tylko tych dwóch grup nie pomylili.

Wreszcie pozostaje last but not least kwestia opakowań. Czy aby na pewno nie mają one wpływu na leczenie? Wygoda stosowania, większa lub mniejsza szansa na kontaminację zawartości, a nawet kolorystyka, która może pozwolić łatwiej odróżnić dany lek. Pamiętam samotnych pacjentów, których ostrość wzroku nie pozwalała im na czytanie nazw. Do poradni byli doprowadzani przez rodzinę lub sąsiadów, ale w domu byli sami – i tylko kształt buteleczki lub jej kolor pozwalał im nie pomylić się w zakraplaniu kropli. Dla nich jakakolwiek zmiana leczenia była trudna. Pamiętając też, że pacjenci często nie stosują się do zaleceń lekarskich, warto uświadomić sobie, że obniżona wygoda stosowania może być istotnym czynnikiem ryzyka progresji choroby. W tym zakresie trudno o jednoznaczne określenie, który preparat jest lepszy. Być może niejeden lek generyczny prześcignąłby w tym zakresie lek oryginalny. Jednak tego nie wiemy – badania porównujące skuteczność preparatów nie są wymagane.

Warto jeszcze dodać, że producenci leków oryginalnych są zobowiązani do rejestrowania zdarzeń niepożądanych i reagowania na nie np. poprzez zmianę ulotek/charakterystyki produktu leczniczego. Tymczasem wiele firm generycznych tylko korzysta z tych danych. Niewątpliwie nie jest to zbyt sprawiedliwe.

I oto stajemy przed trudną do rozstrzygnięcia kwestią: czy nie byłoby lepiej dla pacjentów przeprowadzić takie badania, które choć na kilkuset osobach wykażą równoważność obu leków? I to tę najważniejszą – równoważność terapeutyczną. Tym bardziej że nie uzyskamy innych jednoznacznych danych, które mają pierwszorzędne znaczenie, a dotyczących stężenia substancji czynnej w cieczy wodnistej. Tylko w badaniach klinicznych zgodnych z evidence-based medicine mogą ujawnić się różnice, które wynikają nie tylko ze składu, ale też ze stężenia substancji pomocniczych i wygody stosowania. Jednak wówczas koszty, ponoszone najczęściej wyłącznie przez producenta leków oryginalnych, musiałyby również uderzyć w firmy produkujące leki odtwórcze. Wykonywanie tak szerokich badań po okresie ochrony patentowej byłoby ryzykowne od strony finansowej, a koszt preparatów generycznych wzrósłby niepomiernie. Dla niektórych chorych mogłoby to skutkować zmniejszoną dostępnością leczenia. Pozostaje nam ten nie w pełni zadowalający kompromis (jak to zwykle z kompromisami bywa): mamy tańsze leki, ale nie możemy być pewni, czy skuteczność poszczególnych preparatów jest zupełnie jednakowa. Tak czy inaczej – dzięki zapisom europejskiego prawa –  nie musimy popadać w skrajności: ani nie trzeba się histerycznie obawiać okulistycznych leków generycznych, ani nie trzeba wierzyć, że są jak dwie krople wody z oryginałem.

W tle rysuje się jeszcze jeden problem – importu leków przeznaczonych na rynki krajów, które nie wymagają od producentów przestrzegania równie restrykcyjnych norm, co w Unii Europejskiej i Stanach Zjednoczonych. Wówczas niczego niespodziewający się pacjent dostaje do ręki specyfik o identycznej nazwie, a często też bardzo podobnym opakowaniu, choć niekoniecznie identycznej zawartości. Ale to już temat na inny artykuł. Być może do kroniki kryminalnej.

slawomir.teper@gmail.com