Łuszczyca a narząd wzroku

Psoriasis and the eye

Dr Katarzyna Hnatko
Klinika Okulistyki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Marta Misiuk-Hojło

Streszczenie

Łuszczyca jest przewlekłą, nawrotową chorobą zapalno-proliferacyjną o podłożu genetycznym, wywoływaną przez zaburzenia układu odpornościowego. Immunopatologia łuszczycy charakteryzuje się aktywacją komórek T i zwiększoną aktywnością cytokin prozapalnych. Łuszczyca predysponuje do występowania zaburzeń okulistycznych, które mogą prowadzić do trwałego uszkodzenia narządu wzroku i utraty widzenia. Ponadto stosowane obecnie metody leczenia łuszczycy mogą skutkować powikłaniami ocznymi u pacjentów.

W prezentowanym artykule podjęto próbę zebrania dostępnych informacji na temat łuszczycy i jej wpływu na narząd wzroku w celu zwrócenia uwagi na potrzebę przeprowadzania regularnych badań okulistycznych, aby zadbać o odpowiednie rozpoznanie i leczenie pacjentów chorujących na łuszczycę.

Słowa kluczowe: łuszczyca, narząd wzroku, zapalenie błony naczyniowej

Abstract

Psoriasis is a common chronic, recurrent hyperproliferative skin disease with a complex pathogenesis consisting of a genetic component and immune dysfunction. The pathogenesis of these diseases is linked to various cellular mechanisms such as activated T cells and inflammatory cytokines. Psoriasis may also cause ocular complications which can lead to permanent eye damage and vision loss. Furthermore, currently used treatment methods may also affect the patient’s eyes.

Information gathered in this article highlights the importance of regular ophthalmic exams to ensure comprehensive care of patients suffering from psoriasis.

Key words: psoriasis, eye, uveitis

Definicja i epidemiologia

Łuszczyca jest przewlekłązapalną chorobą ogólnoustrojową, dotyczącą głównie skóry, lecz mającą też skutki ogólnoustrojowe. Schorzenie ma znaczący negatywny wpływ na jakość życia i dotyczy 2–4% populacji Europejczyków oraz białej społeczności Ameryki Północnej, natomiast w Azji i Afryce występuje rzadziej. W Polsce choruje na nią ok. 1 mln osób. Łuszczyca przebiega z okresami remisji i zaostrzeń.

Patogeneza jest skomplikowana. Wyodrębnianesą trzy główne patomechanizmy: nadmierna proliferacja komórek naskórka, nieprawidłowe różnicowanie keratynocytów oraz przewlekły stan zapalny. Jednocześnie czynniki genetyczne, immunologiczne i środowiskowe mają istotne znaczenie zarówno w pojawieniu się, jak i w podtrzymywaniu procesu zapalnego. Ważną rolę odgrywa aktywacja T-limfocytów, a w konsekwencji komórek zapalnych w skórze, co powoduje proliferację keratynocytów i przerost naskórka. Przewlekłe zapalenie jest związane z wyższym poziomem cytokin prozapalnych, aktywacją szlaku czynnika martwicy nowotworu (TNF-α) oraz ze zwiększoną aktywnością interleukin (IL-17 i IL-23). Łuszczycę uważa się za schorzenie uwarunkowane genetycznie, jednak sposób dziedziczenia nie jest w pełni wyjaśniony. Wyróżnia się autosomalny dominujący typ, kiedy choroba zaczyna się w okresie młodzieńczym lub przed 40. r.ż., zwykle występuje rodzinnie i ma wyraźny związek z ludzkimi antygenami leukocytarnymi (HLA – human leukocyte antigen). Drugi typ dziedziczenia to łuszczyca dorosłych, która ujawnia się zazwyczaj między 50. a 70. r.ż., bez oczywistego wywiadu rodzinnego. Pierwszy typ łuszczycy cechuje się cięższym przebiegiem i gorszym rokowaniem, natomiast drugi typ ma przebieg łagodniejszy i wolniejszy.

Obraz kliniczny

Rozpoznanie łuszczycy ustala się na podstawie stwierdzenia charakterystycznych zmian skórnych – dobrze odgraniczonych łuszczących się wykwitów o typowej lokalizacji (najczęściej na skórze prostowników kończyn, np. na łokciach, kolanach, owłosionej skórze głowy, w ​​okolicach kości krzyżowej i pośladkowej), aczkolwiek blaszki mogą występować i w innych okolicach ciała – od pojedynczych wykwitów do uogólnionych zmian.

Łuszczyca dotyka w równym stopniu obu płci, a pierwszy wysiew może wystąpić w każdym wieku. Natomiast szczyty zachorowań przypadają na okres dojrzewania oraz okres między 50. a 60. r.ż. Do najczęściej wymienianych czynników wywołujących oraz zaostrzających objawy należą uszkodzenia mechaniczne lub długotrwałe podrażnienia skóry, infekcje bakteryjne (np. angina ropna), wirusowe (np. różyczka, ospa wietrzna, odra, półpasiec), grzybicze, przewlekłe ogniska zapalne (próchnica, zapalenie migdałków) szczególnie u dzieci, przyjmowanie leków (β-blokerów, soli litu, sulfonów, leków antymalarycznych, interferonu α, odstawienie glikokortykosteroidów), regularne spożywanie alkoholu, palenie, silny i przewlekły stres, ​nieprawidłowa dieta, ciąża, poród, menopauza.

Ze względu na obraz kliniczny wyróżnia się następujące postaci choroby:

• łuszczyca zwykła (psoriasis vulgaris) – jest najczęściej spotykaną formą, na którą zapada ok. 90% chorych;

• łuszczyca krostkowa – występuje w postaci ogólnej i miejscowej (łuszczyca krostkowa dłoni i stóp);

• łuszczyca uogólniona (erytrodermia) – zajmuje całą powierzchnię ciała;

• łuszczyca stawowa – najczęściej zajmuje dystalne stawy międzypaliczkowe, często występuje ze zmianami łuszczycowymi w obrębie paznokci.

Zmiany chorobowe w łuszczycy mogą zajmować również błony śluzowe, a także narząd wzroku.
Łuszczycy może towarzyszyć wiele różnych schorzeń. Chorobami współistniejącymi typowo związanymi z łuszczycą są choroby zapalne jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), zaburzenia psychiczne i psychospołeczne, wynikające z braku akceptacji choroby (np. lęki, depresja i niepokój). U osób z łuszczycą udowodniono też zwiększoną zapadalność na choroby metaboliczne (cukrzyca, otyłość, insulinooporność), choroby sercowo-naczyniowe (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, zakrzepowe zapalenie żył). Ponadto u pacjentów występuje wyższy poziom cholesterolu i trójglicerydów oraz zwiększona częstość incydentów sercowo-naczyniowych.

Łuszczycowe zmiany narządu wzroku

Związek pomiędzy występowaniem zmian łuszczycowych a zaburzeniami dotyczącymi narządu wzroku jest znany od dawna. Objawy oczne dotyczą ok. 10% pacjentów z łuszczycą, w szczególności łuszczycą artropatyczną lub krostkową,i częściejsą obserwowaneu mężczyzn. Objawy dotyczące narządu wzroku zazwyczaj pojawiają się później w porównaniu z objawami skórnymi lub stawowymi, są zwykle obustronne, występują podczas zaostrzeń choroby, a powikłania są liczne i mogą dotknąć prawie wszystkich części oka. Objawy okulistyczne mogą występować jako wykwity łuszczycowe na skórze powiek, zapalenie brzegów powiek, suche zapalenie spojówek (KCS – keratoconjunctivitis sicca) lub wtórny zespół Sjoegrena, brzeżne nacieki rogówki, zapalenie błony naczyniowej. Do rzadszych chorób narządu wzroku współistniejących z łuszczycą należą zespół Browna (brak ruchu oka w kierunku skośnym przywodzenia ku górze), zapalenie mięśnia okrężnego oka, zapalenie błony naczyniowej typu birdshot.

Zmiany skórne

Blaszki łuszczycowe w obrębie powiek i brwi można zaobserwować u ok. 2,3–7% chorych. Częściej takie wykwity pojawiają się w przebiegu ciężkiej postaci łuszczycy (erytrodermia) lub uogólnionej łuszczycy krostkowej. Dla pacjentów występowanie zmian łuszczycowych na twarzy, ze względu na swoją widoczną lokalizację, wiąże się z dużym cierpieniem emocjonalnym. Charakterystyczny dla zmian skórnych stan zapalny przejawia się zaczerwienieniem, złuszczaniem, uczuciem świądu i pieczenia oraz łuskami w okolicy rzęs. Przewlekły przebieg może doprowadzić do suchości oraz pękania skóry powiek, wywinięcia powieki, nieprawidłowego wzrostu lub utraty rzęs, zapalenia brzegów powiek, zaburzenia funkcji gruczołów Meiboma.

Ważną rolę odgrywa odpowiednia higiena powiek. W leczeniu zaleca się miejscowe stosowanie inhibitorów kalcyneuryny (np. takrolimus maść, pimekrolimus krem), analogi witaminy D₃ (kalcypotriol i takalcytol), które są skuteczne i dobrze tolerowane w leczeniu łuszczycy fałdów skórnych i twarzy, oraz glikokortykosteroidów średniej mocy (​​acetonid triamcynolonu, pirośluzan mometazonu, maślan hydrokortyzonu) w krótkich cyklach.

Zmiany spojówek

Zapalenie spojówek może towarzyszyć zmianom łuszczycowym na powiekach nawet u ponad 60% chorych i objawiać się jako przewlekłe, nieswoiste zapalenie, które może doprowadzić do zespołu suchego oka, a w skrajnych przypadkach do zarośnięcia worka spojówkowego i uszkodzenia rogówki. Przewlekły stan zapalny może być również wynikiem podrażnienia bądź uczulenia na stosowane leki. Jednocześnie objawy suchego oka u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, podobnie jak w innych chorobach autoimmunologicznych, mogą pojawiać się jako niezależny problem, prawdopodobnie spowodowany niedoborem L-argininy. Wskutek przewlekłego niedoboru łez dochodzi do suchego zapalenia spojówki i rogówki (keratoconjunctivitis sicca). Pacjenci skarżą się na światłowstręt, pieczenie, uczucie piasku lub ciała obcego pod powiekami i szybkie męczenie się oczu. W badaniach można zaobserwować typowe barwienie nabłonka rogówki i spojówki, zmniejszenie menisku łzowego oraz produkcji łez w teście Schirmera. W postępującym nieleczonym przebiegu choroby może rozwinąć się keratopatia, nadkażenie i perforacja rogówki.

Łuszczycowe zmiany rogówki

Łuszczyca relatywnie rzadko powoduje pierwotne zmiany w rogówce o charakterzeobwodowego wrzodziejącego zapalenia (PUK – peripheral ulcerative keratitis). Natomiast wtórne objawy w postaci przymglenia, erozji i neowaskularyzacji zwykle występują w wyniku zmian powiekowych, spojówek lub zespołu suchego oka.

Zmiany w błonie naczyniowej

Zapalenie błony naczyniowej związane z łuszczycą ma charakter zapalenia autoimmunologicznego i jest bardzo poważnym powikłaniem, potencjalnie zagrażającym wzrokowi. Częściej przejawia się w postaci nieziarninującego zapalenia odcinka przedniego, występującego naprzemiennie w obojgu oczach. Uveitis obserwuje się dwukrotnie częściej u mężczyzn z łuszczycowym zapaleniem stawów lub łuszczycą krostkową. Jednocześnie u osób w starszym wieku z drugim typem łuszczycy zapalenie błony naczyniowej może mieć miejsce niezależnie od zapalenia stawów, a epizody obustronne mogą występować nawet u połowy pacjentów. Zadrażnienie, światłowstręt, ból, obrzęk, zaburzenia widzenia sugerują początek choroby. Charakterystycznym objawom okulistycznym uveitis zwykle towarzyszą dobrze odgraniczone łuskowate wykwity na powierzchni prostowników, asymetryczne zapalenie stawów śródręczno-paliczkowych i dystalnych międzypaliczkowych, dystrofia paznokci.

Zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej zdarza się rzadko i może przebiegać jako retinochoroidopatia typu birdshot z obecnością zlokalizowanych w tylnym biegunie obustronnych rozsianych kremowożółtych ognisk, położonych w głębokich warstwach siatkówki, komórek zapalnych w komorze ciała szklistego (KCSz), obrzęku siatkówki i/lub tarczy n. II, która może powodować utratę widzenia z powodu neowaskularyzacji podsiatkówkowej.

W badaniach laboratoryjnych u pacjentów z zapaleniem błony naczyniowej towarzyszącym z)łuszczycy stwierdza się umiarkowane podwyższenie wskaźników ostrej fazy: odczynu Biernackiego (OB), białka C-reaktywnego (CRP), częste występowanie antygenów HLA-B27 i HLA-B17 oraz ujemne wyniki w kierunku obecności czynnika reumatoidalnego (RF – rheumatoid facor). U takich chorych wskazana jest konsultacja reumatologiczna i ocena zmian skórnych przez dermatologa.

W leczeniu zapalenia błony naczyniowej oprócz leczenia konwencjonalnego (glikokortykosteroidy, środki cykloplegiczne, niesteroidowe leki przeciwzapalne) w trudniejszych przypadkach stosuje się wspomagającą terapię immunomodulującą oraz leki biologiczne ukierunkowane na szlak TNF (przeciwciała monoklonalne anty-TNF-α). Ze względu na częstość występowania powikłań łuszczycy również w obrębie narządu wzroku istotną rolę odgrywa bliska współpraca pomiędzy okulistą a lekarzem prowadzącym pacjenta, w celu sporządzenia odpowiedniego planu leczenia i zapewnienia kompleksowej opieki.

Wpływ metod leczenia łuszczycy na narząd wzroku

Celem leczenia łuszczycy jest zminimalizowanie objawów i doprowadzenie do trwałej remisji. Plan postępowania terapeutycznego obejmuje leczenie miejscowe, ogólne i fototerapię. Wybór metody uzależniony jest od stopnia nasilenia zmian, przebiegu choroby i częstości nawrotów. Dostępnych jest wiele leków stosowanych zarówno miejscowo, jak i ogólnie, wpływających na główne patomechanizmy. W różnych zestawieniach stosowane są: analogi witaminy D₃, inhibitory kalcyneuryny, glikokortykosteroidy, retinoidy, metotreksat, cyklosporyna A, fotochemoterapia, leki biologiczne. Jednocześnie stosowane leki mogą prowadzić do powikłań okulistycznych. Poniżej zostaną przedstawione najczęściej spotykane powikłania okulistyczne oraz środki farmakologiczne powodujące komplikacje (tab. 1).

Podsumowanie

Ze względu na zwiększone ryzyko powikłań okulistycznych u pacjentów chorujących na łuszczycę ważną rolę odgrywa zapewnienie odpowiedniej opieki ze strony lekarza okulisty, w celu wczesnego rozpoznania objawów i podjęcia odpowiedniego leczenia.
Przywlekły przebieg choroby, długotrwałe leczenie, a także szerokie spektrum zmian w obrębie narządu wzroku oraz wpływ terapii farmakologicznej wymaga od okulistów, dermatologów, reumatologów i lekarzy rodzinnych regularnej diagnostyki, ścisłej kontroli oraz dostosowywania postępowania w celu zapewnienia kompleksowej opieki medycznej i polepszenia jakości życia pacjenta.

Piśmiennictwo zalecane:

1. Au S.-C., Yaniv S., Gottlieb A.B.: Psoriatic eye manifestations. Psoriasis Forum 2011; 169-179.

2. Bowling B., Kanski J.: Okulistyka kliniczna, Wyd. 8. Szaflik J., Izdebska J. (red). Edra Urban & Partners, Wrocław 2017.

3. Kilic B., Dogan U., Parlak A.H. i wsp.: Ocular findings in patients with psoriasis. Int. J. Dermatol. 2013; 52: 554-9.

4. Kolli S.R., Boda N., Reddy E.A.: Ocular manifestation in psoriasis. Nat. J. Med. Dental Res. 2016.

5. Owczarczyk-Saczonek A., Placek W., Wilczek D.: Łuszczyca a narząd wzroku. Dermatol. Rev./Przegl. Dermatol. 2013; 100(4): 269-273.

6. Romańska-Gocka K.: Farmakoterapia łuszczycy. Terapia i leki. T. 65, nr 9/2009.

Tab. 1. Powikłania okulistyczne w wyniku farmakoterapii