Steve ARSHINOFF, MD, FRCSC

York Finch Eye Associates w Toronto, Ontario, Kanada

University of Toronto, Department of Ophthalmology and Vision Sciences w Toronto, Ontario, Kanada

McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada.

Jonathan C. SONG, MD

Pediatric Ophthalmology Division w King Khaled Eye Specialist Hospital w Riyadh, Arabia Saudyjska

Materiały wiskoelastyczne w chirurgii oka

Ich rola w chirurgii przedniego odcinka jest nie do przecenienia. Poniżej przedstawiono istotne w praktyce wybrane zasady ich stosowania oraz możliwości wykorzystania w szczególnych przypadkach w celu poprawy skuteczności i jakości zabiegów.

Reologiczne właściwości materiałów wiskoelastycznych (OVD)

• Wiskoelastyczność opisuje, w jaki sposób substancja może zmieniać się z elastycznej w bardziej lepką w zależności od ilości dostarczonej energii. Ogólnie rzecz ujmując, im wyższa masa cząsteczkowa i długość łańcucha, tym większa elastyczność substancji, a mniejsza lepkość. Właściwość ta częściowo odpowiada za możliwość podania wiskoelastyku do oka przez cienką kaniulę (niska energia) i brak natychmiastowego wyciekania przez względnie duże cięcie po uruchomieniu fakoemulsyfikacji czy irygacji/aspiracji (wysoka energia).

• Lepkość opisuje oporność substancji na siły przepływu i rozszczepiania. Im wyższa masa cząsteczkowa, tym większą lepkością charakteryzuje się substancja i tym bardziej jest odporna na siły przepływu. W związku z tym materiały kohezyjne są bardziej lepkie (lepiej zachowują swój kształt) niż cechujące się niższą masą cząsteczkową wiskoelastyki dyspersyjne.

• Pseudoplastyczność opisuje, z jaką łatwością można substancję przekształcić z żelu do formy płynnej pod wpływem naprężeń. Lepkość płynu spada wraz ze wzrostem stopnia ścinania.

• Napięcie powierzchniowe opisuje całkowitą zdolność opłaszczania danej substancji. Materiał o niskim napięciu powierzchniowym i niskim kącie styczności ma silniejsze właściwości opłaszczające. Substancje dyspersyjne cechują się napięciem powierzchniowym niższym niż wiskoelastyki kohezyjne.

Jak można zyskać pewność, że po zakończeniu rutynowej operacji zaćmy usunięto całość podanych materiałów wiskoelastycznych?

S. Arshinoff: Nieudane usunięcie resztek wiskoelastyku może skutkować pooperacyjnym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego i, w niektórych przypadkach, reaktywnym stanem zapalnym. Przez wiele lat preferowaną metodą usuwania OVD była metoda rock’n’roll (RNR), w której końcówkę do irygacji/aspiracji obraca się nad powierzchnią wszczepianej soczewki wewnątrzgałkowej, równocześnie poruszając soczewką i pochylając ją, aby wprawić w ruch zalegający poniżej wiskoelastyk i w ten sposób go usunąć.

Z powodu pojawienia się materiałów wiskoadaptacyjnych i wiskodyspersyjnych, które z założenia nie dają się usunąć podczas irygacji/aspiracji, przy zastosowaniu techniki RNR może dojść do pozostawienia resztkowej ilości OVD. Aby temu zaradzić, opracowano dwie metody. W pierwszej umieszcza się końcówkę do irygacji/aspiracji za sztuczną soczewką (technika dwóch kompartmentów). Druga to technika ultimate soft-shell (USST), w której materiał wiskoelastyczny podawany jest do komory przedniej tuż przed implantacją wszczepu tylko w celu zablokowania cięcia (nie do torebki soczewki). Następnie przez wiskoelastyk do torebki soczewki podaje się zbalansowany roztwór soli (BSSS). Cięcie jest uszczelnione przez kartridż, a soczewkę wszczepia się przez podane wcześniej substancje. Ponieważ nie podaje się materiału wiskoelastycznego do torebki soczewki, można go usunąć przy użyciu podstawowej techniki RNR po implantacji wszczepu.

J.C. Song: Całkowite usunięcie materiału wiskoelastycznego ma kluczowe znaczenie w minimalizowaniu pooperacyjnego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Stosuję irygację i aspirację OVD z komory przedniej, a także spoza soczewki, do momentu, w którym widoczne jest łagodne poruszanie się wszczepu. Przy całkowitym usunięciu wiskoelastyku zazwyczaj obserwuje się spłycenie komory i niewielkie zwężenie źrenicy po usunięciu końcówki do irygacji/aspiracji z wnętrza gałki ocznej. Niektóre wiskoelastyki łatwiej jest uwidocznić, klucz do sukcesu stanowi jednak cierpliwa irygacja i aspiracja.

Jaki materiał wiskoelastyczny preferują Panowie przy rutynowej operacji usunięcia zaćmy i dlaczego?

Dr S. Arshinoff: Do standardowej operacji zaćmy wybieram wiskoadaptacyjny Healon5 lub DuoVisc, który zawiera Viscoat i ProVisc. Nie wszystkie przypadki zaćmy są takie same. Kiedy dochodzę do wniosku, że komora przednia wymaga znacznego wypełnienia, aby łatwiej było wykonywać czynności operacyjne (np. dojrzała biała zaćma, płytka komora przednia, wysoka nadwzroczność), decyduję się na Healon5. Jego bardzo wysoka lepkość zerowego ścinania i kohezyjność pozwalają na maksymalne napięcie komory przedniej, co daje mi możliwość wklęsłego ukształtowania torebki przedniej, a to w konsekwencji zapobiega spontanicznemu rozszerzeniu się kapsuloreksji (znak „flagi argentyńskiej”). Stosuję ten wiskoelastyk w połączeniu z USST i podaję cienką warstwę BSS poniżej, na powierzchnię torebki przedniej, co ułatwia wytworzenie kapsuloreksji. Jeśli potrzebny jest błękit trypanu (VisionBlue), podaję go po wstrzyknięciu preparatu Healon5, a następnie aplikuję BSS.

Jeśli przewiduję, że największym problemem będzie stan śródbłonka rogówki (np. bardzo gęsta zaćma, śródbłonkowa dystrofia Fuchsa), skłaniam się ku zastosowaniu techniki soft-shell (SST). Formuję mały kopiec z Viscoatu w centrum torebki przedniej i podaję ProVisc ku tyłowi i w centrum kopca, przepychając Viscoat do góry i obwodowo. W ten sposób dochodzi do wytworzenia gładkiej warstwy pokrywającej śródbłonek. Technika ta sprawdza się lepiej, jeśli poda się cienką warstwę BSS poniżej ProViscu w sposób podobny do techniki ultimate soft-shell. Jeśli natomiast zakładam, że mogą się pojawić oba czynniki ryzyka, czyli komora przednia wymagająca poszerzenia oraz zagrożony śródbłonek rogówki, jako drugi materiał wiskoelastyczny w SST zamiast ProViscu stosuję Healon5 – co nazywam techniką TriSoft Shell (TSST). Następnie podaję warstwę BSS poniżej materiału Healon5, jak w USST, i w ten sposób uzyskuję optymalną ochronę śródbłonka oraz głębokość i stabilność komory przedniej.

J.C. Song: Stosuję zarówno kohezyjny, jak i dyspersyjny materiał wiskoelastyczny w technice soft-shell. Wiskoelastyk dyspersyjny ma za zadanie ochronę śródbłonka, kohezyjny natomiast zapewnia przestrzeń podczas fakoemulsyfikacji i implantacji soczewki wewnątrzgałkowej. W technice soft-shell zaczynam od umieszczenia materiału dyspersyjnego, stopniowymi napełnieniami kierując go w stronę śródbłonka. Następnie poniżej, na torebkę soczewki, podaję materiał kohezyjny. W miarę wypełniania komory przedniej wiskoelastyk dyspersyjny wypychany jest ku przodowi w stronę śródbłonka, gdzie ma działać jako jego ochrona. Wiskoelastyk kohezyjny utrzymuje przestrzeń w komorze przedniej, potrzebną do przeprowadzenia fakoemulsyfikacji i umieszczenia soczewki wewnątrzgałkowej.

Proszę opisać modyfikacje w wyborze materiałów wiskoelastycznych, jakie Panowie wprowadzają w następujących sytuacjach klinicznych: dojrzała biała zaćma, śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (ang. intraoperative floppy iris syndrome, IFIS), dystrofia Fuchsa z zaćmą, osłabienie lub utrata włókienek obwódki rzęskowej oraz wąska źrenica bez mechanicznego poszerzenia.

S. Arshinoff: W przypadku dojrzałej białej zaćmy moim celem jest ustabilizować torebkę przednią, aby uniknąć znaku „flagi argentyńskiej”, oraz dobrze uwidocznić torebkę przy użyciu barwnika błękitu trypanu. Na początku podaję Healon5 do komory przedniej aż do momentu, w którym gałka oczna staje się nieco bardziej napięta i można zobaczyć torebkę przednią, przyjmującą kształt wklęsły. Następnie na powierzchnię torebki, pod Healon5, podaję błękit trypanu. Chirurdzy często są zdziwieni faktem, jak mała ilość barwnika wystarcza do osiągnięcia bardzo dobrego wybarwienia i zredukowania elastyczności torebki. Najbledszy odcień niebieskiego w zupełności wystarcza, a po minucie oczekiwania torebka traci elastyczność. W celu delikatnego wypłukania nadmiaru barwnika stosuję BSS i „zamykam” technikę USS za pomocą szybkiego bolusa z BSS na powierzchnię torebki przedniej, w pobliżu brzegu kapsuloreksji odległego od miejsca cięcia. To powoduje, że materiał wiskoelastyczny przemieszcza się do góry i do tyłu, w kierunku rany, blokując ją i pogłębiając komorę przednią z cienką warstwą BSS poniżej wiskoelastyku na powierzchni torebki soczewki. Kolejnym krokiem jest wykonanie kapsuloreksji za pomocą zagiętej igły 27G – sposób ten minimalnie zniekształca miejsce cięcia, pozwalając na zachowanie utworzonej struktury OVD.

Przypadki zespołu wiotkiej tęczówki są zazwyczaj łatwiejsze do opanowania przy użyciu materiałów wiskoelastycznych niż narzędzi, z zastosowaniem techniki soft-shell bridge (SSB). Opiera się ona na kilku prostych elementach. Należy zacząć od maksymalnego poszerzenia źrenicy. Dokomorowe podanie fenylefryny (poza obszarem Stanów Zjednoczonych) czy epinefryny bez konserwantów (na terenie Stanów Zjednoczonych) jest środkiem skutecznym i zazwyczaj wystarczającym u pacjentów z brązową tęczówką. Sprawa jest najtrudniejsza u pacjentów z tęczówką barwy niebieskiej. Po dokomorowym podaniu środka adrenergicznego przez port boczny odczekuję około 30 sekund na osiągnięcie maksymalnego efektu. Wykonuję długie i wąskie cięcie główne tak, aby brzeg wewnętrzny ustawiony był centralnie w stosunku do rozszerzonej źrenicy (port boczny również powinien być długi i wąski). Zapobiega to wypadaniu tęczówki w trakcie zabiegu dzięki wyeliminowaniu wycieku płynów przez nacięcie i umożliwieniu poruszania się tęczówki pod nacięciem, a nie przez nie.

Następnie podaję Viscoat obwodowo do komory przedniej, nad tęczówkę. Średnia lepkość tej substancji zapewnia tamponadę tęczówki, zapobiegając jej drżeniu, dzięki właściwościom dyspersyjnym zaś Viscoat nie ulega aspiracji podczas fakoemulsyfikacji i irygacji/aspiracji. W kolejnym etapie w centralną część komory przedniej podaję Healon5 do momentu, w którym miejsce styku obu substancji wiskoelastycznych przemieści się obwodowo w stosunku do brzegu źrenicznego, utrzymując naprężenie komory. Wstrzykuję BSS poniżej warstwy preparatu Healon5 według metody TSST (opisanej powyżej), aby zakończyć procedurę soft-shell bridge. Po jej wdrożeniu zabieg usunięcia zaćmy może być przeprowadzony w miarę normalnie. Zmniejszam parametry przepływu do 15–20 cc/min i ssania do 250 mm Hg, obniżając w ten sposób zawirowania, a tym samym przedłużając trwałość właśnie wytworzonego konglomeratu. Przepływ i moc fakoemulsyfikacji (pulsy skrętne) uruchamiane są tylko w momencie usuwania jądra soczewki. Wybieram technikę fakoemulsyfikacji slice and separate. Jeśli właściwie zastosuje się metodę soft-shell bridge, chirurg nie zauważa nawet, że u pacjenta występuje śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki. Jeżeli na zakończenie zabiegu materiał wiskoelastyczny z kąta przesączania (Viscoat) jest w całości usunięty, znacznego stopnia drżenie i falowanie tęczówki podczas irygacji/aspiracji może przekonać każdego o użyteczności opisywanej techniki w przypadku zespołu wiotkiej tęczówki.

W dystrofii Fuchsa i zaćmie zwiększoną ochronę śródbłonka uzyskuje się za pomocą techniki soft-shell, którą właśnie opisałem. Dodatkowo ochronę tę wzmacnia zastosowanie TSST z kolejno następującymi warstwami preparatów Viscoat, Healon5 i BSS, a także obniżenie parametrów przepływu w sposób, który podałem dla śródoperacyjnego zespołu wiotkiej tęczówki.

Celem zastosowania materiałów wiskoelastycznych w przypadku osłabienia lub utraty włókienek obwódki rzęskowej jest stabilizacja komory przedniej i maksymalne unikanie nacisku na obwódkę rzęskową w trakcie zabiegu. Stosuję technikę TSST (opisaną wyżej) wraz z obniżeniem przepływu do 25, a ssania do 300 mm Hg. Przed użyciem preparatu Healon5 podaję Viscoat w celu pokrycia i ochrony obszarów prawdopodobnego osłabienia obwódki rzęskowej. Warstwa tego wiskoelastyku wywiera nacisk na ewentualnie prące do przodu ciało szkliste. Skrupulatna, szeroko zakrojona i delikatna hydrodyssekcja z następującą po niej aspiracją jądra na końcówkę fakoemulsyfikatora (tu jest ono cięte bez wywierania nacisku na torebkę soczewki) minimalizuje ewentualny uraz włókienek rzęskowych. Usuwam każdy fragment soczewki, kiedy jest oddzielony od masy jądrowej, i unikam nadmiernej jego rotacji. Jeśli brak jest obwódki rzęskowej, rutynowo stosuję pierścień napinający torebkę soczewki (ang. capsular tension ring, CTR), który wkładam po wykonaniu irygacji/aspiracji w osłonie OVD (którego akurat używam) do torebki soczewki. W ten sposób zyskuję pewność, że torebka nie ma żadnych zagięć, o które pierścień mógłby zahaczyć, powodując przedarcie torebki.

W przypadku wąskiej źrenicy, bez mechanicznego poszerzania, jeśli przyczyną jest zespół wiotkiej tęczówki, postępuję w sposób opisany powyżej. Gdy tęczówka jest zwłókniała i pogrubiała, wypełniam komorę przednią przy użyciu materiału Healon5 w celu uzyskania maksymalnej stabilizacji i podaję dokomorowo substancję adrenergiczną (powyżej). Jeżeli obecna jest zwłókniała błona źreniczna, na tym etapie zabiegu usuwam ją, a następnie poszerzam źrenicę (preferuję haki Arshinoffa). Po delikatnym naciągnięciu źrenicy w obu prostopadłych kierunkach ponownie wypełniam komorę przednią preparatem Healon5, a następnie BSS, jak w metodzie USST. Bardzo użyteczną modyfikacją jest zastąpienie końcowej warstwy BSS warstwą dokomorowej fenylefryny na powierzchni soczewki w celu osiągnięcia maksymalnej mydriazy. Aby poprawić widoczność, można przed iniekcją BSS lub fenylefryny podać błękit trypanu.

J.C. Song: W przypadku białej zaćmy zastosowanie wiskoelastyku dyspersyjnego zapobiega wyciekaniu materiału soczewkowego w trakcie wykonywania kapsuloreksji. Przy napełnianiu komory należy zachować ostrożność, aby jej nie przepełnić, ponieważ może to wywierać nacisk na torebkę soczewki. Właściwa ilość dyspersyjnego OVD w komorze przedniej pozwala na uzyskanie lepszej kontroli kapsuloreksji oraz materiału soczewkowego w torebce. Barwienie przedniej torebki soczewki przed podaniem wiskoelastyku jest skutecznym sposobem jej wizualizacji.

Postępowanie w przypadku śródoperacyjnego zespołu wiotkiej tęczówki obejmuje podanie dyspersyjnego lub adaptacyjnego OVD w celu uzyskania tamponady tęczówki. Przy zastosowaniu techniki soft-shell wiskoelastyk dyspersyjny spychany jest obwodowo i ku górze, kohezyjny zaś pozostaje w centrum i powyżej torebki soczewki. Ułatwia to usunięcie soczewki, ponieważ wiskoelastyk dyspersyjny unieruchamia tęczówkę. Materiały dyspersyjne nadają się również doskonale do ochrony śródbłonka, zwłaszcza w takich przypadkach jak dystrofia Fuchsa. Technika soft-shell pozwala na pokrycie i ochronę śródbłonka. W osłabieniu obwódki rzęskowej umieszczenie dyspersyjnego lub adaptacyjnego wiskoelastyku w miejscach słabszych włókienek zapobiega przedostawaniu się ciała szklistego do komory przedniej. Jeśli mamy do czynienia z wąską źrenicą, te same materiały wiskoelastyczne utrzymują przestrzeń komory przedniej i zapobiegają zwężeniu się źrenicy, co pozwala na wykonanie kapsuloreksji poniżej jej płaszczyzny. Ponadto OVD ochrania śródbłonek, jeśli w trudnych przypadkach sytuacja wymaga zastosowania techniki zewnątrztorebkowej.

Jakie zmiany wprowadzają Panowie w technice lub parametrach fakoemulsyfikacji w przypadku stosowania materiałów wiskoelastycznych w opisanych powyżej sytuacjach klinicznych?

S. Arshinoff: Jeśli stosuje się materiały wiskoelastyczne we wspomnianych tutaj trudnych przypadkach, dobrze jest wypreparować długie, szczelne porty, aby mieć lepszą kontrolę nad przestrzenią komory przedniej i aby minimalizować wyciekanie płynów. Obniżam przepływ do 15–25 cc/min i ustawiam limit podciśnienia na 200–300 mm Hg, w zależności od stopnia skomplikowania danego przypadku. Wysokość butelki, którą standardowo ustawiam 100 cm powyżej gałki ocznej, może być obniżona do 60 cm, ale nie jest to absolutnie konieczne, jeśli nie ma wycieku płynów z rany.

Mój sprzęt do fakoemulsyfikacji (Alcon, Infiniti) zawsze ustawiony jest na „pulsy stale zmienne” (ang. continuously variable pulse), zmieniające się z osiowych na obrotowe. Osiowe ustawione są na moc wzrastającą w zakresie 0–95%, kontrolowaną za pomocą pedału nożnego; szerokość pulsu jednoczasowo spada z poziomu 75 do 15 ms przy zastosowaniu tego samego mechanizmu regulacji. Po pulsach osiowych następuje przerwa trwająca 20 ms, po czym sprzęt przestawia się na liniową moc obrotową (0–90%) na czas 80 ms. Po przerwie 10 ms znów włącza się pulsacja osiowa, a cykl powtarza się wielokrotnie. Ustawiam moduł Intelligent Phaco (IP, Alcon, Fort Worth, Teksas, USA), aby zastosować dodatkową pulsację osiową, jeśli podciśnienie osiągnie wartość 85%. W ten sposób poziom mocy stale się zmienia w wyniku operowania pedałem nożnym, przy czym pulsacja zmniejsza się w momencie wzrastania mocy, co minimalizuje nieskuteczne drgania. Te same ustawienia mogą być stosowane we wszystkich rodzajach i stopniach zaawansowania zaćmy – chirurg według własnego uznania steruje pedałem nożnym. To tak jak prowadzenie bardzo drogiego samochodu, wyposażonego w niezawodny komputerowy system kontroli, który zmienia biegi w zależności od warunków drogowych i prędkości w sposób znacznie szybszy, niż byłby to w stanie uczynić kierowca.

J.C. Song: W opisanych sytuacjach może być przydatne zmniejszenie przepływu poprzez obniżenie wysokości butelki. Zmniejszenie przepływu pozwala dyspersyjnym i adaptacyjnym OVD pozostać wewnątrz gałki ocznej. Należy pamiętać o konieczności usunięcia części wiskoelastyku przed włączeniem fakoemulsyfikacji. Takie postępowanie gwarantuje odpowiedni przepływ przy aspiracji, co z kolei zapobiega przegrzaniu się końcówki fakoemulsyfikatora i powstaniu ran oparzeniowych. W przypadkach trudnych można zmniejszyć ryzyko powstania powikłań poprzez wdrożenie zewnątrztorebkowego usunięcia soczewki, ale trzeba pamiętać o niebezpieczeństwie uszkodzenia śródbłonka. Niebezpieczeństwo to można zredukować, stosując technikę soft-shell.

Kiedy stosują Panowie technikę soft-shell?

S. Arshinoff: Technikę soft-shell lub jedną z jej modyfikacji stosuję w każdym przypadku chirurgii zaćmy, jak opisałem powyżej. Zawsze można uzyskać lepsze przekształcenie komory przedniej w chronioną przestrzeń operacyjną przy użyciu materiałów wiskoelastycznych w ich różnorodnych zastosowaniach. Jest to możliwe tylko w technice soft-shell (SST, USST, SSB, TSST).

J.C. Song: Jak już wspominałem, rutynowo stosuję technikę soft-shell. Jest ona najbardziej przydatna w przypadkach wymagających ochrony śródbłonka, takich jak dystrofia Fuchsa czy gęsta zaćma, w której stosuje się wyższą moc fakoemulsyfikacji. Ochrona śródbłonka jest użyteczna w każdym przypadku, ale szczególnie wymagana w oczach z jego obniżoną gęstością, na przykład w dystrofii Fuchsa. Ponadto wiskoelastyki kohezyjne pozwalają na utrzymanie właściwej głębokości komory przedniej i są łatwiejsze do usunięcia niż sam materiał dyspersyjny lub adaptacyjny. Główną troską jest tutaj koszt zabiegu, który wymaga otwarcia dwóch opakowań wiskoelastyku. Rozwiązaniem tego problemu mogą być podwójne opakowania OVD, które stają się cenowo porównywalne z opakowaniami pojedynczymi.

Czy przewidują Panowie zaistnienie znaczących zmian w dostępnych obecnie materiałach wiskoelastycznych bądź pojawienie się nowych produktów?

S. Arshinoff: Wachlarz właściwości materiałów wiskoelastycznych jest ograniczony jedynie naszą wyobraźnią. Mogą one być produkowane w prawie dowolnej postaci, poczynając od gazu, a kończąc na tych przypominających stal lub szkło. Jedyny problem to wiedzieć, czego się chce. Dobór materiału wiskoelastycznego do zabiegu lub decyzja, w jaki sposób go stosować, obejmują analizę właściwości fizycznych pola operacyjnego podczas różnych etapów przeprowadzanej operacji. Wytworzone zawirowania, podział przestrzeni komory przedniej, aplikowana moc itd. – to kluczowe czynniki do rozważenia w przypadku projektowania materiału wiskoelastycznego. Obecnie chirurdzy wykonują tak zwaną chirurgię mikrocięcia, często z mikropulsacją fakoemulsyfikatora, a nadal używane są wiskoelastyki opracowane w czasach stosowania mniej zaawansowanych technik. Wciąż ufamy substancjom, które poznaliśmy i wypróbowaliśmy w latach 70. ubiegłego wieku i wcześniej, takim jak kwas hialuronowy, siarczan chondroityny i HPMC. A przecież na wypróbowanie czekają nowe.

Istnieje obecnie zapotrzebowanie na lepsze wiskoelastyki – do stosowania we wszczepianiu soczewek fakijnych, w chirurgii jaskry, w przeszczepach rogówki (zarówno warstwowych, jak i drążących) oraz w chirurgii siatkówki. Przejście do chirurgii zaćmy mniejszego cięcia również zmienia wewnątrzgałkowe warunki reologiczne, co stwarza potrzebę stosowania nowych materiałów wiskoelastycznych. Na długi czas zaniechano badań nad rozwojem OVD, ponieważ inne aspekty chirurgii zaćmy wydawały się bardziej lukratywne. Ale wiskoelastyki przetrwały jako kluczowy składnik każdej bezpiecznej procedury chirurgicznej, a ich rynek stał się opłacalny. Kiedy zaś istnieje perspektywa zysku, pustka na rynku szybko się wypełnia.

Rozmowa pochodzi z zeszytu 7/2012 „Focal Points”, edycja polska. Tłumaczenie lek. Dorota Srońska-Lipowicz.