Artykuł

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Dr  n. med. Anita Lyssek – Boroń ¹ , ^{2                         1} Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary

Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski ^{1 , 2}                              w  Sosnowcu

Lek. Dominika Migacz – Ruchlewicz ¹                         Ordynator:  Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski                     

Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała ^{1, 2                  2} Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

                                                                                                                                      Ordynator:  Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała                                                                                                 

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Artykuł

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Dr  n. med. Anita Lyssek – Boroń ¹ , ^{2                         1} Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary

Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski ^{1 , 2}                              w  Sosnowcu

Lek. Dominika Migacz – Ruchlewicz ¹                         Ordynator:  Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski                     

Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała ^{1, 2                  2} Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

                                                                                                                                      Ordynator:  Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała                                                                                                 

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Artykuł

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Dr  n. med. Anita Lyssek – Boroń ¹ , ^{2                         1} Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary

Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski ^{1 , 2}                              w  Sosnowcu

Lek. Dominika Migacz – Ruchlewicz ¹                         Ordynator:  Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski                     

Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała ^{1, 2                  2} Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

                                                                                                                                      Ordynator:  Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała                                                                                                 

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Artykuł

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Dr  n. med. Anita Lyssek – Boroń ¹ , ^{2                         1} Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary

Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski ^{1 , 2}                              w  Sosnowcu

Lek. Dominika Migacz – Ruchlewicz ¹                         Ordynator:  Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski                     

Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała ^{1, 2                  2} Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

                                                                                                                                      Ordynator:  Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała                                                                                                 

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Artykuł

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Dr  n. med. Anita Lyssek – Boroń ¹ , ^{2                         1} Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary

Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski ^{1 , 2}                              w  Sosnowcu

Lek. Dominika Migacz – Ruchlewicz ¹                         Ordynator:  Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski                     

Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała ^{1, 2                  2} Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

                                                                                                                                      Ordynator:  Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała                                                                                                 

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Artykuł

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Dr  n. med. Anita Lyssek – Boroń ¹ , ^{2                         1} Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary

Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski ^{1 , 2}                              w  Sosnowcu

Lek. Dominika Migacz – Ruchlewicz ¹                         Ordynator:  Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski                     

Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała ^{1, 2                  2} Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

                                                                                                                                      Ordynator:  Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała                                                                                                 

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Artykuł

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Dr  n. med. Anita Lyssek – Boroń ¹ , ^{2                         1} Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary

Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski ^{1 , 2}                              w  Sosnowcu

Lek. Dominika Migacz – Ruchlewicz ¹                         Ordynator:  Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski                     

Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała ^{1, 2                  2} Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

                                                                                                                                      Ordynator:  Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała                                                                                                 

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Artykuł

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Dr  n. med. Anita Lyssek – Boroń ¹ , ^{2                         1} Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary

Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski ^{1 , 2}                              w  Sosnowcu

Lek. Dominika Migacz – Ruchlewicz ¹                         Ordynator:  Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski                     

Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała ^{1, 2                  2} Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

                                                                                                                                      Ordynator:  Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała                                                                                                 

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Artykuł

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Dr  n. med. Anita Lyssek – Boroń ¹ , ^{2                         1} Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary

Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski ^{1 , 2}                              w  Sosnowcu

Lek. Dominika Migacz – Ruchlewicz ¹                         Ordynator:  Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski                     

Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała ^{1, 2                  2} Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

                                                                                                                                      Ordynator:  Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała                                                                                                 

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Artykuł

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Dr  n. med. Anita Lyssek – Boroń ¹ , ^{2                         1} Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary

Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski ^{1 , 2}                              w  Sosnowcu

Lek. Dominika Migacz – Ruchlewicz ¹                         Ordynator:  Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski                     

Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała ^{1, 2                  2} Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

                                                                                                                                      Ordynator:  Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała                                                                                                 

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Artykuł

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Dr  n. med. Anita Lyssek – Boroń ¹ , ^{2                         1} Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary

Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski ^{1 , 2}                              w  Sosnowcu

Lek. Dominika Migacz – Ruchlewicz ¹                         Ordynator:  Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski                     

Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała ^{1, 2                  2} Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

                                                                                                                                      Ordynator:  Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała                                                                                                 

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Artykuł

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Dr  n. med. Anita Lyssek – Boroń ¹ , ^{2                         1} Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary

Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski ^{1 , 2}                              w  Sosnowcu

Lek. Dominika Migacz – Ruchlewicz ¹                         Ordynator:  Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski                     

Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała ^{1, 2                  2} Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

                                                                                                                                      Ordynator:  Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała                                                                                                 

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Artykuł

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Dr  n. med. Anita Lyssek – Boroń ¹ , ^{2                         1} Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary

Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski ^{1 , 2}                              w  Sosnowcu

Lek. Dominika Migacz – Ruchlewicz ¹                         Ordynator:  Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski                     

Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała ^{1, 2                  2} Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

                                                                                                                                      Ordynator:  Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała                                                                                                 

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Artykuł

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.                                     

Dr  n. med. Anita Lyssek – Boroń ¹ , ^{2                         1} Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary

Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski ^{1 , 2}                              w  Sosnowcu

Lek. Dominika Migacz – Ruchlewicz ¹                         Ordynator:  Dr  n. med. Dariusz Dobrowolski                     

Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała ^{1, 2                  2} Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

                                                                                                                                      Ordynator:  Prof. dr hab.  n. med. Edward Wylęgała                                                                                                 

                              Nawrotowe odwarstwienie  siatkówki  u pacjenta z wysoką krótkowzrocznością po  laserowej korekcji wady wzroku metodą LASIK z wszczepionym  mini-implantem filtracyjnym  typu Ex-PRESS.

Streszczenie

                      Autorzy przedstawiają 43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Pacjent po zabiegu korekcji wady wzroku oka prawego metodą LASIK oka lewego metodą PRK. Po siedmiu latach od zabiegu w oku prawym wystąpiło przedarciowe odwarstwienie siatkówki. Wykonano opasanie gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej i ewakuacją płynu podsiatkówkowego. Z powodu reablacji, występującej kilka dni później, pacjenta skierowano na zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Zabieg przeprowadzono trzykrotnie, ponieważ każdorazowe usunięcie oleju powodowało kolejne odwarstwienie siatkówki. Podczas pierwszej wizyty w naszej Poradni wykonano pełne badanie okulistyczne: ostrość wzroku oka operowanego wynosiła: 2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50 a ciśnienie wewnątrzgałkowe 23 mmHg. Pacjent brał do oka prawego: Azopt, Combigan, Xalatan, ogólnie: Diuramid, Aspargin. Stwierdzono: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego i częściowo w przedniej komorze operowanego oka. Podjęto decyzję o usunięciu oleju, co poskutkowało kolejnym odwarstwieniem siatkówki. Po 2 miesiącach od zabiegu doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu 35 mmHg, pomimo zastosowania leków hipotensyjnych. Pacjentowi wszczepiono mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS -  przejściowo odnotowano odłączenie naczyniówki i ciśnienie wewnątrzgałkowe rzędu 5 mmHg, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach. Tydzień później,  po ustąpieniu wyżej wymienionych objawów  wykonano  po raz kolejny witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego celem  przyłożenia siatkówki.  Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w dniu wypisu wynosiła 18 mmHg, a miesiąc po zabiegu  przy wizycie kontrolnej  24 mmHg. Obecnie pacjent nie wymaga leków hipotensyjnych i pozostaje pod kontrolą tutejszej Poradni Okulistyczej.

Wstęp

                       Wysoka krótkowzroczność jest procesem postępującym i nieodwracalnym, może prowadzić do degeneracji szklistkowo-siatkówkowych, odwarstwienia siatkówki, jaskry otwartego kąta oraz zaćmy. Pośród różnych typów obwodowych zmian zwyrodnieniowych, najważniejszą rolę odgrywają zwyrodnienia kraciaste, gdyż na ich podłożu rozwija się przedarciowe odwarstwienie siatkówki, występujące u 2,2 % populacji osób krótkowzrocznych. Do przyczyn wtórnych odwarstwienia należą zabiegi  chirurgiczne: fakoemulsyfikacji, YAG-kapsulotomii, witrektomii, zabiegi chirurgii refrakcyjnej oraz operacje zeza. Witrektomia może być powikłana jatrogennymi przedarciami, powstającymi podczas mechanicznej trakcji w czasie wprowadzania narzędzi chirurgicznych przez sklerotomię [1], natomiast usunięcie zaćmy i YAG-kapsulotomia prowadzą do tylnego odłączenia ciała szklistego, co przy istnieniu silnych adhezji szklistkowo-siatkówkowych  powoduje powstawanie przedarć. Ryzyko odwarstwienia siatkówki po YAG-kapsulotomii tłumaczy się wzrostem płynności ciała szklistego i jego mechanicznej niestabilności,  pod wpływem fal akustycznych, powstających w czasie działania lasera. W literaturze istnieje stosunkowo mało doniesień na temat powikłań ocznych, występujących  po zastosowaniu korekcji laserowej metodą LASIK, a  większość wynikających z niej  komplikacji dotyczy głównie przedniego odcinka oka. Niekorzystny wpływ  na siatkówkę tłumaczy się występowaniem  nagłego skoku ciśnienia wewnątrzgałkowego z poziomu normy do wartości powyżej 65 mmHg w czasie działania ssącego mikrokeratomu oraz wytwarzaniem przez laser ekscymerowy drgań rogówki [2,3]. Badania pokazują, iż profilaktyczne leczenie zmian zwyrodnieniowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej nie gwarantują ochrony przed ewentualnymi komplikacjami pozabiegowymi, natomiast w 88% wskazują ich potencjalną lokalizację [4].

Opis historii pacjenta

                     Przedstawiamy historię  43-letniego pacjenta z wysoką krótkowzrocznością i zmianami zwyrodnieniowymi siatkówki  obwodowej oka prawego, który zgłosił się do  Poradni Okulistycznej, w celu kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego.

Wywiad: Pacjent z krótkowzrocznością wysokiego stopnia w oku prawym -8.0 Dsph i umiarkowanego stopnia w oku lewym -5.0 Dsph, po laserowej korekcji wady wzroku, przeprowadzonej w 2000r.: LASIK w oku prawym i PRK w oku lewym, z redukcją wady  do wartości : OP: -3.5 Dsph OL: -1.0 Dsph (Ryc.1). W grudniu 2007 r. doszło do pogorszenia ostrości wzroku oka prawego bez urazu w wywiadzie – rozpoznano przedarciowe odwarstwienie siatkówki  z podkowiastym otworem pierwotnym na godz. 11- 13, oraz wtórnym otworem w plamce oka prawego. Wykonano zabieg opasania gałki ocznej z implantacją plomby silikonowej, krioaplikacją twardówki i  usunięciem płynu podsiatkówkowego. Po 7 dniach od zabiegu zauważono płaskie uniesienie siatkówki w kwadrantach skroniowych oraz nosowym górnym i skierowano pacjenta na zabieg witrektomii. W styczniu 2008r. wykonano po raz pierwszy witrektomię z endolaserokoagulacją siatkówki 360̊ i podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego oka prawego. Po zabiegu uzyskano ostrość wzroku oka prawego: 5/16 c.cor. +4.0 Dsph i ciśnienie wewnątrzgałkowe: 26 mmHg. Oprócz standardowej farmakoterapii pozabiegowej zlecono: 0.5% Oftensin 2 x dz., celem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. W marcu 2008r. usunięto olej z jednoczasowym zabiegiem fakoemulsyfikacji zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki soczewki, co spowodowało powtórne odwarstwienie siatkówki w tymże oku. Kilka dni później wykonano po raz drugi zabieg witrektomii  z podaniem oleju silikonowego do oka prawego. Ostrość wzroku oka operowanego w dniu przyjęcia i po zabiegu wynosiła odpowiednio: 3/50 c.cor.+4.0 Dsph i 4/50 c.cor.+4.0 Dsph, a ciśnienie wewnątrzgałkowe: 5 mmHg i  14 mmHg. Ze względu na znaczne ryzyko kolejnej reablacji odroczono zabieg usunięcia oleju silikonowego (na 11 miesięcy), co spowodowało jego emulgację oraz  wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego do wartości: 35 mmHg. W lutym 2009r. usunięto olej silikonowy z jednoczasowym podaniem powietrza do komory ciała szklistego  oka prawego - ponownie wystąpiło odwarstwienie siatkówki oraz spadek ciśnienia do poziomu normy. Miesiąc później (marzec 2009r.) wykonano po raz trzeci zabieg witrektomii z infuzją oleju silikonowego i  endofotokoagulacją siatkówki na całym obwodzie.                   

                       W listopadzie 2009r. pacjent  zgłosił się do Poradni Okulistycznej WSS nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu celem kwalifikacji do zabiegu usunięcia oleju silikonowego z komory ciała szklistego oka prawego. Przy pierwszej wizycie: OP: V=2/50 c.cor.+4.0 Dsph= 5/50  T=23mmHg OL: V=5/8 c.cor.-1.0 Dsph=5/5 T=16 mmHg. USG OP:  trudne do oceny ze względu na obecność oleju silikonowego w komorze ciała szklistego (Ryc.2).

 USG OL: bez odchyleń od normy. Pacjent stosował do OP: Azopt 2 x dz., Combigan 2 x dz.,       Xalatan 1 x dz., OL: bez leków. Ogólnie: Diuramid 1x1 tabl., Aspargin 1x1 tabl.   W badaniu oftalmoskopowym stwierdzono: OP: obecność zemulgowanego oleju silikonowego w komorze ciała szklistego oraz drobne pęcherzyki oleju w komorze przedniej, soczewka - wszczep prawidłowo umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, wgląd w dno oka utrudniony, widoczna tarcza n II o cechach niedokrwienia, na obwodzie dna zwyrodnienia kraciaste i  ślady po laseroterapii, siatkówka przyłożona. Przy kolejnych wizytach: stan miejscowy pozostawał bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe  na w/w lekach utrzymywało się w granicach normy. Ze względu na znaczną emulgację oleju w sierpniu 2010r. pacjentowi   usunięto  olej silikonowy (3x), informując o znacznym ryzyku kolejnego odwarstwienia siatkówki – po wykonanym zabiegu jeszcze w trakcie hospitalizacji ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło do 40 mmHg, wdrożono leczenie hipotensyjne i uzyskano spadek ciśnienia do 20 mmHg, ostrość wzroku w dniu  wypisu: 3/50 knp. Pacjentowi zlecono do domu OP: Combigan, Azopt, Xalatan w dawkach j.w. Podczas wizyty kontrolnej po 2 miesiącach od zabiegu: V= 2/50 knp T=40 mmHg, badanie oftalmoskopowe: OP: spojówki zaczerwienione,  obrzęk rogówki z punktowatymi ubytkami nabłonka, w przedniej komorze obecne cząsteczki zemulgowanego oleju silikonowego, na dnie oka:  pęcherz odwarstwionej siatkówki z otworem w kwadrantach górnych. Zlecono dodatkowo: Diuramid 1x 1 tabl. i Aspargin 1x1 tabl. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu p/jaskrowego – w październiku 2010r. wszczepiono pacjentowi mini-implant filtracyjny typu Ex-PRESS do oka prawego (Ryc 3). Na drugi dzień po zabiegu odnotowano hipotonię o wartości 5 mmHg i odłączenie naczyniówki, któremu towarzyszyło odwarstwienie siatkówki w górnych kwadrantach.  Tydzień później po wycofaniu się objawów przeprowadzono po raz czwarty zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego. Ostrość wzroku oka prawego  przed i po zabiegu:  l.p. z 30 cm lok. pełna knp  a ciśnienie wewnątrzgałkowe odpowiednio: 13 mmHg i 18 mmHg. Po tygodniu od zabiegu: ostrość wzroku operowanego oka pozostawała bez zmian, a ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 24 mmHg – zlecono: Combigan 1 x dz. W badaniu: gałka oczna prawa: spojówki nieco nastrzyknięte, rogówka obrzęknięta, w przedniej komorze na godzinie 13 widoczny koniec  dystalny mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS, soczewka – wszczep umiejscowiony w tylnej torebce soczewki, w komorze ciała szklistego obecny olej silikonowy, siatkówka przyłożona. Po trzech tygodniach od zabiegu obrzęk rogówki ustąpił, uzyskano spadek ciśnienia do poziomu 9 mmHg i poprawę ostrości wzroku do wartości 2/50 knp - odstawiono Combigan. Tydzień później uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie 15 mmHg. Pacjent obecnie  nie wymaga leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe,  pozostaje pod opieką  tutejszej Poradni Okulistycznej.

Dyskusja

                      Pacjent po opasaniu gałki ocznej z powodu przedarciowego odwarstwienia siatkówki, czterokrotnie wykonanym zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego, po operacji zaćmy i wszczepieniu  implantu przeciwjaskrowego do  oka prawego. W czasie leczenia operacyjnego (2007-2010r) doszło do obniżenia ostrości wzroku z 5/50 c.cor.-3.5 Dsph do  poziomu l.p. z 30 cm z pełną lokalizacją światła oraz do wystąpienia powikłań w postaci: nawracającego odwarstwienia siatkówki, rozwoju zaćmy, emulgacji oleju silikonowego, jaskry wtórnej oraz obrzęku rogówki [5,6,7]. Wysoka krótkowzroczność  oka prawego oraz zmiany degeneracyjne siatkówki pod postacią zwyrodnień kraciastych sprawiły, iż pacjent znalazł się w grupie wysokiego ryzyka   odwarstwienia, niezależnie od istnienia innych przyczyn. Zabiegi refrakcyjne takie jak: korekcja krótkowzroczności metodą LASIK oraz fakoemulsyfikacja zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki, po uprzednio przeprowadzonym zabiegu witrektomii zwiększyły  dodatkowo to ryzyko. Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy odwarstwienie siatkówki, które wystąpiło u pacjenta było odległym powikłaniem chirurgii refrakcyjnej (odwarstwienie siatkówki po zabiegu LASIK zdarza się rzadko i najczęściej w krótkim okresie po zabiegu), czy też było następstwem procesu zwyrodnienia siatkówki w przebiegu wysokiej krótkowzroczności. Nawrotowe odwarstwienie siatkówki - najpoważniejsze powikłanie występujące u pacjenta mogło mieć również inne przyczyny. Do czynników ryzyka zaliczyć można: występowanie pierwotnego odwarstwienia w dwóch lub więcej kwadrantach [8],  sam zabieg witrektomii, prowadzący do powstania proliferacji szklistkowo-siatkówkowych i jatrogennych przedarć sprzyjających odwarstwieniu oraz ilość niepomyślnie wykonanych zabiegów kończących się reablacją. Badania wykazują, iż częstość ponownego odwarstwienia siatkówki nie zależy od zastosowanej techniki operacyjnej, ani od czasu przebywania oleju silikonowego w komorze ciała szklistego powyżej 3 miesięcy [9]. W literaturze okres, po którym należy  usunąć olej silikonowy nie jest ściśle określony –  niektóre źródła podają, iż bezpieczny czas,  po którym siatkówka osiąga stabilność  to 3-6 miesięcy od zabiegu witrektomii [10,11]. Każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie, a decyzja o terminie usunięcia oleju powinna być podjęta w oparciu o chorobę podstawową, przeprowadzone operacje i występujące komplikacje. Zabieg witrektomii z podaniem oleju silikonowego przeprowadzony czterokrotnie u pacjenta, jako metoda z wyboru nie był wolny od powikłań.  Każdorazowe usunięcie oleju skutkowało ponownym odwarstwieniem siatkówki w kwadrantach górnych, natomiast długotrwałe pozostawienie oleju w komorze ciała szklistego  doprowadziło do jego emulgacji, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedostania się zemulgowanego oleju do komory przedniej, powstania jaskry wtórnej i obrzęku rogówki. Pacjentowi wszczepiono mini-implant typu Ex-PRESS i uzyskano normalizację ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podanie oleju silikonowego do komory ciała szklistego często powoduje wzrost ciśnienia dlatego skuteczność zabiegu przeciwjaskrowego  będzie można ocenić dopiero  po usunięciu oleju.

Wnioski

1. U opisanego pacjenta nie można jednoznacznie określić przyczyny  odwarstwienia siatkówki. Ze względu na małe ryzyko ablacji po zabiegach chirurgii refrakcyjnej  metodą LASIK  najbardziej prawdopodobną  jest przyczyna pierwotna czyli powstanie przedarcia na podłożu zmian zwyrodnieniowych siatkówki w przebiegu krótkowzroczności wysokiego stopnia.
2. Wykonując witrektomię z podaniem oleju silikonowego należy liczyć się z możliwością migracji oleju do komory przedniej i powstania jaskry wtórnej. W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego pomimo zastosowania leków hipotensyjnych można rozważyć przeprowadzenie zabiegu przeciwjaskrowego – wszczepienia mini-implantu filtracyjnego.

Piśmiennictwo:

1. Johansson K., Malmsjo M., Ghosh F., Tailored vitrectomy and laser photocoagulation without scleral buckling for all primary rhegmatogenous  retinal detachments. Br J Ophthalmol 2006;90:1286-1291
2. Vilaplana D.,Guinot A., and Escoto R.: Giant retinal tears after  photorefractive     keratectomy. Retina 19:342-343, 1999
3. Ozdamar A., Aras C., Sener B., Oncel M., Karacorlu M., Bilateral retinal detachment associated with giant retinal tear  after laser-assisted in situ  keratomileusis. Retina 18:176-177, 1998
4. Chan CK., Tarasewicz DG., Lin SG.: Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal                          lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299-301.
5. Dimopoulos S.T., Heimann K.: Spätkomplikationen nach  Silikonölinjektion. Langzeitbeobachtungen an 100 Fällen. Klin Monatsbl Augenheilkd 1986;189:223–7.
6. Federman J.L., Schubert H.D.: Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology 1988;95:870–6.
7. Binder S., Velikay M., Zügner M.,: Zum Sekundärglaukom  nach Silikonölimplantation: Indikation, Technik Und Ergebnisse. Spektrum Augenheilkd 1988;2:224–7.
8. Feki J., Trigui A., Chaabouni M., Ben Salah S., Bouacida B., Chechia N.: Retinal detachment after Excimer laser (myopic LASIK or PRK). A retrospective multicentric study: 15 cases . J Fr Ophtalmol. 2005 May;28(5):509-12.
9. Jonas  J.B. , Knorr H.L., Rank R.M.,  Budde W.M.: Retinal redetachment after removal of intraocular  silicone oil tamponade.  Br J Ophthalmol 2001;85:1203–1207
10. Casswell A.G., Gregor Z.J.: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 1987;71:898–902.
11.  Zilis J.D., McCuen, B.W., de Juan E, et al.: Results of silicone oil removal in advanced proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 1989;108:15–21.

Adres do korespondencji:

Lek. Dominika Migacz-Ruchlewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Oddział Okulistyczny

ul. Plac Medyków 1

41-200 Sosnowiec

tel:  (32) 368 25 71

e-mail: domig@vp.pl

Ryc. 1.  Keratometria rogówki. Pacjent po zabiegu korekcji krótkowzroczności  metodą OP: LASIK OL: PRK

Ryc. 2. USG  oka prawego pacjenta po zabiegu witrektomii z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego.  

     Ryc. 3.  Czarna strzałka na zdjęciu  przedstawia  część dystalną mini-implantu filtracyjnego typu  Ex-PRESS.

Ryc. 4. Scan „Anterior Segment Single” OCT Visante oka prawego. Biała strzałka pokazuje położenie  części dystalnej mini-implantu filtracyjnego typu Ex-PRESS  w przedniej komorze oka.