Retrospektywna ocena terapii ranibizumabem stosowanym w schemacie treat and extend u pacjentów ze zwyrodnieniem plamki związanej z wiekiem

Badania miały umożliwić u pacjentów ze zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem (age-related macular disease, AMD) ocenę skuteczności leczenia ranibizumabem w schemacie treat and extend.

Retrospektywną analizą objęto 79 pacjentów z AMD nieleczonych uprzednio żadnym preparatem anty-VEGF. Zostali oni wyłonieni spośród 3 032 pacjentów leczonych w latach 2011-2012 w Ivey Eye Institute. Leczenie obejmowało dwie fazy: indukcję oraz fazę podtrzymującą. W fazie indukcji pacjenci otrzymywali iniekcje doszklistkowe ranibizumabu w comiesięcznym odstępie, natomiast w fazie podtrzymania zastrzyki były podawane tylko przy występowaniu wskazań. Średni czas między kolejnymi iniekcjami wynosił 47,7 dnia w fazie podtrzymania. Pacjenci otrzymali w tym schemacie średnio 8,6 zastrzyków na rok.

Oceniano zarówno najlepszą skorygowaną ostrość wzroku (best-corrected visual acuity, BCVA), centralną grubość siatkówki w OCT, jak i koszt takiej terapii względem postępowania klasycznego.

W fazie indukcji stwierdzono istotną statystycznie poprawę BCVA oraz zmniejszenie centralnej grubości siatkówki w badaniu OCT (w obu przypadkach: p < 0,001). Podczas fazy podtrzymującej nie zaobserwowano istotnej statystycznie zmiany BCVA ani centralnej grubości siatkówki (odpowiednio: p = 0,81 oraz p = 0,17). Analiza kosztów wykazała, że przedstawiany schemat postepowania znacząco zmniejsza koszt stosowania terapii w pierwszym roku w przeliczeniu na jednego pacjenta.

Schemat treat and extend w przypadku pacjentów cierpiących na AMD okazał się skuteczny. Pozwala on jednocześnie na zredukowanie ilości stosowanych iniekcji doszklistkowych leku, a co za tym idzie – zmniejszenie kosztów całego procesu terapeutycznego w pierwszym roku leczenia.

Chen Y.N., Powell A.M., Mao A., Sheidow T.G., Retrospective review of Lucentis „treat and extend” patterns and outcomes in age-related macular degeneration, Retina Feb 2016(36), 2: 272–278.

Oprac. lek. Joanna Przeździecka-Dołyk

Ocena metody oświetlenia żyrandolowego w czasie zabiegu łączonego zaćmy i keratoplastyki drążącej

Zabieg łączony fakoemulsyfikacji i aspiracji lub zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy z keratoplastyką drążącą oraz pierwotną implantacją sztucznej soczewki (jeśli pozwalały na to warunki), nazywany procedurą potrójną, był często stosowany w latach 70. XX w., tzw. metoda open-sky. Autorzy pracy Efficacy of chandelier illumination... przedstawiają zastosowanie w procedurze potrójnej – podczas wykonywania kapsuloreksji – nowej metody oświetlenia (oświetlenie żyrandolowe), wykorzystywanej pierwotnie w czasie zabiegów witrektomii przez pars plana.

  Do badania włączono 17 pacjentów (17 oczu), podzielonych na grupę kontrolną (GK, 10 oczu), poddaną standardowej procedurze (w całości open-sky), i grupę badaną (GB, 7 oczu), w której zastosowano oświetlenie żyrandolowe. W każdej z grup mierzono czas trwania kapsuloreksji, open-sky oraz całego zabiegu. Analizowano również odsetek powikłań śródoperacyjnych, takich jak: przerwanie tylnej torby, uszkodzenie więzadełek Zinna, a także odsetek pierwotnych wszczepów sztucznych soczewek. Między grupami nie wykazano statystycznie istotnych różnic w czasie trwania kapsuloreksji (GB, 135 ± 76 s; GK, 90 ± 30 s; p = 0,320). Zarówno czas trwania open-sky, jak i całego zabiegu był istotnie statystycznie krótszy przy zastosowaniu oświetlenia żyrandolowego (kapsuloreksja wykonywana w retroiluminacji) w stosunku do grupy kontrolnej (odpowiednio: GB, 1429 ± 67 s; GK, 2016 ± 354 s; p = 0,002 oraz GB, 90,4 ± 3,5 min; GK, 108,9 ± 10,3 min; p = 0,001). W grupie badanej odsetek kapsuloreksji zakończonej powodzeniem był wyższy niż w grupie kontrolnej (odpowiednio: 86% i 30%, p = 0,049). Częstość uszkodzenia tylnej torebki, uszkodzenia więzadełek Zinna czy też powodzenia pierwotnego wszczepu sztucznej soczewki nie różnił się istotnie statystycznie między grupą badaną i kontrolną (odpowiednio: 14% i 40%, p = 0,338; 14% i 10%, p = 1,0; 86% i 70%, p = 0,602).

  Zastosowanie podczas procedury potrójnej oświetlenia żyrandolowego, pozwalającego na wykonanie kapsuloreksji w retroiluminacji, ma istotne zalety, polegające głównie na skróceniu czasu otwarcia gałki ocznej oraz czasu trwania całego zabiegu. Niezbędne są jednak dalsze analizy dotyczące długotrwałych korzyści takiego postepowania oraz uwzględniające większe grupy pacjentów.

Yokokura S., Hariya T., Uematsu M. et al., Efficacy of chandelier illumination for combined cataract operation and penetrating keratoplasty, Cornea 2015, 34(3), 275–278.

Oprac. lek. Joanna Przeździecka-Dołyk

Poliploidalna choroidopatia naczyniówkowa – ocena częstości występowania u pacjentów z neowaskularnym zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem, którzy słabo odpowiadają na ranibizumab

202 pacjentów z podejrzeniem neowaskularyzacji w przebiegu zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age-related macular degeneration, AMD), słabo reagujących na leczenie ranibizumabem (brak pozytywnej reakcji na przynajmniej osiem iniekcji) objęto badaniem retrospektywnym, oceniającym częstość występowania poliploidalnej choroidopatii naczyniówkowej (polypoidal choroidal vasculopathy, PCV). Rozpatrywano dwie grupy różniące się intensywnością stosowanej terapii: grupa 1 otrzymała sześć iniekcji w czasie < 12 miesięcy (około 74% pacjentów); grupa 2 – sześć iniekcji w czasie >12 miesięcy (około 26% pacjentów). Częstość występowania PCV w grupie 1 w porównaniu z grupą 2 była istotnie statystycznie wyższa (o mniej więcej 3,8%; p = 0,003). Uprzednio postawione rozpoznanie neowaskularnej postaci AMD weryfikowano angiografią indocyjaninową (indocyanine green angiography, ICGA). Na podstawie ICGA oraz obrazu klinicznego 16 chorych zakwalifikowano do terapii skojarzonej: iniekcje wewnątrzgałkowe ranibizumabu i terapii fotodynamicznej. Wszyscy chorzy z PCV poddani terapii skojarzonej wymagali podania istotnie statystycznie mniej iniekcji ranibizumabu niż przy wcześniejszej monoterapii (odpowiednio 3,1 ± 2,5 i 8,4 ± 2,4 na rok; p < 0,001).

Źródło: Hatz K., Prünte C. Polypoidal choroidal vasculopathy in Caucasian patients with presumed neovascular age-related macular degeneration and poor ranibizumab response. Br J Ophthalmol 2014; 98:188–194.

Oprac. Joanna Przeździecka-Dołyk

Algorytm postępowania terapeutycznego w zapaleniu błony naczyniowej związanym z młodzieńczym zapaleniem stawów: konsensus interdyscyplinarny

Panel ekspertów prezentuje stanowisko dotyczące algorytmu postępowania terapeutycznego w zapaleniu błony naczyniowej (ZBN) związanym z młodzieńczym zapaleniem stawów (JIA, juvenile idiopathic arthritis). Ponieważ aż u 10–30% pacjentów cierpiących JIA rozwinie się ZBN, pacjenci powinni być objęci badaniami przesiewowymi w kierunku ZBN w ośrodkach referencyjnych w zależności od ryzyka wystąpienia tej manifestacji (odpowiednio co 3, 6 i 12 miesięcy przy ryzyku wysokim, pośrednim i niskim). Przy wystąpieniu ZBN częstość wizyt kontrolnych wzrasta i zależy od poprawy stanu miejscowego po włączeniu terapii.

  Przy każdej kontroli okulista powinien zbadać najlepszą skorygowaną ostrość wzroku (BCVA, best-corrected visual acuity), ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz przedni i tylny odcinek oka. Optyczna koherentna tomografia (OCT, optical coherence tomography) plamki powinna być wykonana przy postawieniu diagnozy ZBN, a następnie raz na 3 miesiące. Niezależnie od tego trzeba ją powtórzyć przy każdym zaostrzeniu czy też nawrocie choroby. Aktywność procesu zapalnego, zgodnie z wytycznymi Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group, należy oceniać poprzez określenie ilości komórek w komorze przedniej, flare, haze, obecności zmian zaćmowych (Lens Opacities Classification System II, LOCS II) oraz zrostów. Niezmiernie ważne jest również poszukiwanie i leczenie powikłań, takich jak obrzęk plamki, błona nasiatkówkowa, jaskra wtórna czy też keratopatia.

  Praca omawia preferowane leczenie, które powinno być wdrożone możliwie wcześnie i prowadzone we współpracy okulisty z reumatologiem i pediatrą. Postępowanie terapeutyczne zostało podzielone na następujące stopnie: (I) miejscowe steroidy, (II) metotreksat, (III) adalimumab, (IV) infliksymab, (V) leczenie ratunkowe. Celem leczenia jest osiągnięcie braku komórek w przedniej komorze.

Bou R., Adán A., Borrás F. i wsp. Clinical management algorithm of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis: interdisciplinary panel consensus. Rheumatol Int 2015, 35(5), 777–785.

Oprac. Joanna Przeździecka-Dołyk

Leczenie zespołu suchego oka za pomocą intensywnych pulsów światła

Najczęstszą przyczynę zespołu suchego oka stanowi niedobór warstwy lipidowej, a co za tym idzie – nadmierne parowanie łez. U podstaw niewystarczającego wydzielania warstwy lipidowej leży przewlekła dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD, Meibomian gland dysfunction), związana z oczną postacią trądziku różowatego. Jakość życia pacjentów cierpiących na zespół suchego oka z nadmiernym parowaniem łez i MGD jest znamiennie obniżona. Standardowa terapia, obejmująca sztuczne łzy, ciepłe kompresy oraz leki, takie jak miejscowo stosowana cyklosporyna, azytromycyna czy też doustna doksycyklina, przynosi ograniczoną poprawę. Stanowi ona również jedynie leczenie objawowe, a nie przyczynowe.

  Terapia intensywnymi pulsami świtała (IPL, intense pulsed light), stosowana szeroko w dermatologii, wykorzystuje pulsy światła niekoherentnego, polichromatycznego o szerokim spektrum długości fali (500–1200 nm). Impuls świetlny przewodzony jest za pomocą grubej warstwy żelu aplikowanego bezpośrednio na skórę pacjenta. Dla ochrony oczu stosowane są gogle. Zwykle wykonuje się po każdej stronie 5 impulsów.

  Zastosowanie IPL powoduje selektywne zamknięcie patologicznych naczyń skórnych (takich jak teleangiektazje czy też zmiany o typie rumienia), czego skutkiem jest zmniejszenie stężenia miejscowych markerów stanu zapalnego bezpośrednio w okolicy gruczołów Meiboma. Dodatkowo uważa się, że IPL zapoczątkowuje procesy naprawcze (remodeling kolagenu) przy występującej na przykład w trądziku różowatym dezorganizacji tkanki łącznej. IPL wpływa również na zmniejszenie wzrostu patogenów bytujących na powiekach, takich jak nużeniec (Demodex folliculorum) czy też współbytująca z nim bakteria Bacillus oleronius.

  Badania przeprowadzone do tej pory z wykorzystaniem terapii IPL potwierdzają jej skuteczność w leczeniu zespołu suchego oka z niedoborem fazy lipidowej filmu łzowego. Potrzeba więcej prac skupiających się na poznaniu dokładnych mechanizmów prowadzących do dysfunkcji gruczołów Meiboma, aby możliwa była wczesna skuteczna terapia, chociażby przy użyciu IPL.

Vora G.K., Gupta P.K. Intense pulsed light therapy for the treatment of evaporative dry eye disease. Curr Opin Ophthalmol 2015, 26(4), 314–318.

Oprac. Joanna Przeździecka-Dołyk

Związek ciężkości zespołu suchego oka w przebiegu pierwotnego zespołu Sjögrena z interleukiną 21

Interleukina 21 (IL-21) odgrywa istotną rolę w patogenezie pierwotnego zespołu Sjögrena (SS, Sjögren syndrome). Celem badania była ocena ekspresji IL-21 we łzach i spojówce u pacjentów z zespołem suchego oka występującym w przebiegu pierwotnego SS oraz analiza wpływu tej interleukiny na objawy. Badaniem objęto 30 pacjentów (30 oczu) z zespołem suchego oka w przebiegu pierwotnego SS (grupa PSS), 30 pacjentów (30 oczu) z zespołem suchego oka niewspółwystępującego z SS (grupa NSS) oraz 20 zdrowych osób (20 oczu) – grupa kontrolna. Stężenie IL-21 we łzach było oceniane za pomocą cytometrii przepływowej, w spojówce natomiast ekspresję genów w materiale dostępnym po wykonaniu cytologii impresyjnej mierzono za pomocą ilościowej metody łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR, polymerase chain rection). Badania oceniające kliniczne parametry suchości obejmowały: wynik kwestionariusza OSDI (Ocular Surface Disease Index), czas przerwania filmu łzowego, test Schirmera oraz wyniki skal wykorzystywanych do barwienia powierzchni oka.

  Grupa kontrolna oraz NSS nie różniły się istotnie statystycznie pod względem stężenia IL-21 we łzach ani jej ekspresji w spojówce. W porównaniu z grupami kontrolną i NSS w grupie PSS wykazano istotnie statystycznie wyższe stężenie IL-21 we łzach oraz wyższą ekspresję genu IL-21 w spojówce (p < 0,01). Stężenie IL-21 we łzach w grupie PSS korelowało z kliniczną oceną prowadzoną na podstawie testu Schirmera (p < 0,05) oraz wyników skal wykorzystywanych do barwienia powierzchni oka (p < 0,01). W pozostałych grupach nie obserwowano omawianej korelacji.

  Ciężkość zespołu suchego oka w przebiegu pierwotnego SS jest związana ze stężeniem IL-21. Związek ten może grać kluczową rolę w poszukiwaniu nowych metod terapeutycznych stosowanych w tym przypadku, np. podawania miejscowego anty-IL-21 lub blokera IL-21.

Lim S.A., Nam D.H., Lee J.H. i wsp. Association of IL-21 cytokine with severity of primary Sjögren syndrome dry eye. Cornea 2015, 34(3), 248–252.

Oprac. Joanna Przeździecka-Dołyk