Oprac. Lek. med. Karolina DEMBSKA

1. Grubość warstwy włókien nerwowych u dzieci w badaniu OCT – zakres norm

Wartości referencyjne grubości warstwy włókien nerwowych (RNFL) mierzonych za pomocą OCT odnoszą się do osób powyżej 18. r.ż. Ta szybka i bezdotykowa metoda badania jest chętnie wykorzystywana w przypadku dzieci. Oprogramowanie aparatu nie zawiera jednak zakresu norm dla osób poniżej 18. r.ż. Brak norm stanowi istotną lukę w wiedzy sugerującą, że wartości referencyjne u dzieci i dorosłych mogą być różne. Autorzy badania ocenili grubość warstwy włókien nerwowych (RNFL) oraz morfologię tarczy nerwu wzrokowego (ONH, optic nerve head) u 357 zdrowych dzieci w wieku od 6 do 13 lat. Wszystkie dzieci poddano badaniu okulistycznemu: ostrości wzroku (logMAR), widzenia stereoskopowego (TNO) oraz OCT aparatem Cirrus (OCT Zeiss, Optic Disc Cube 200x200’protocole). U każdego pacjenta zrandomizowano 1 oko. Autorzy badali wpływ wzrostu, płci oraz wieku na otrzymane pomiary. Spośród 357 dzieci włączonych do badania w 344 przypadkach otrzymano wysokiej jakości skany OCT, ostatecznie poddane analizie statystycznej. Średnia wieku grupy to 9,16 lat (SD 1,7), średnia grubość warstwy włókien nerwowych RNFL to 98,46 (SD 10.79). Najniższe wartości RNFL uzyskano w kwadrancie skroniowym (69,35 ± 11,28 µm), następnie nosowym (71,30 ± 13,45 µm), górnym (123,65 ± 19,49 µm) i dolnym (130,18 ± 18,13µm). Średnia powierzchnia pierścienia nerwowego i tarczy to odpowiednio 1,59 (SD 0,33) i 2,05 (SD 0,39) mm². Średni wskaźnik c/d w badanej grupie to 0,43 (SD 0,19). Nie znaleziono istotnych statystycznie różnic zależnych od wieku, wzrostu czy płci. Uzyskane wartości grubości RNFL oraz parametrów tarczy stanowią normatywne wartości dla dzieci rasy kauskaskiej na tle ogólnej populacji. Otrzymane wyniki są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami o większej grubości plamki u dzieci niż u dorosłych i porównywalnych wartościach grubości włókien nerwowych. Wartości uzyskane u niemowląt były wyższe niż te u starszych dzieci. Fizjologiczny proces utraty aksonów z tarczy nerwu występuje w późnym okresie życia, po 50. r.ż. Wg Parikh i wsp. jest on nierównomierny z największą utratą w kwadrancie górnym.

Źródło: Br J Ophthalmol 2012; 96: 665–670; N. Elía, V. Pueyo, I. Altemir, D. Oros, L.E.  Pablo, Normal reference ranges of optical coherence tomography parameters in childhood.

2. Głęboka przednia keratoplastyka warstwowa DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) metodą „big buble”

Najpopularniejszą metodą odpreparowania rogówki biorcy przy DALK jest technika pęcherza powietrza „big buble” (BB) rozdzielającego błonę Descemeta od istoty właściwej rogówki. Próba wytworzenia pojedynczego, dużego pęcherza często kończy się obecnością licznych drobnych przestrzeni powietrznych. Latami poszukiwano idealnej techniki rozdziału błony Descemeta od reszty rogówki. Technika „big buble” stanowi proste rozwiązanie, a jej zaletą jest niskie ryzyko rozerwania śródbłonka. Główną trudnością metody jest jej niska powtarzalność. Nawet w rękach doświadczonego chirurga przedniego odcinka rogówka często zostaje wypełniona drobnymi pęcherzykami powietrza. W celu ukończenia procedury konieczne jest wówczas wykonanie rozwarstwienia ręcznego. Celem badania było porównanie efektów przeszczepu rogówki z rozwarstwieniem techniką „big bubble” (BB) oraz ręcznego (FB, failed bubble). Retrospektywnej analizie porównawczej poddano 46 pacjentów (46 oczu) po przeszczepie. Wskazania do procedury stanowiły stożek rogówki, dystrofie oraz rozległe blizny, spowodowane różnymi patologiami okulistycznymi. BB osiągnięto w 25 przypadkach. U 21 pacjentów konieczne było ręczne rozwarstwienie rogówki, możliwie jak najbliżej błony Descemeta. Autorzy porównywali najlepszą skorygowaną ostrość wzroku (BVCA), poczucie kontrastu, astygmatyzm oraz pachymetrię i densytometrię w obu grupach. Mimo różnicy w grubości rogówki, niższej przy technice BB (564,1 µm v. 628,9 µm) nie zanotowano istotnych statystycznie różnic w ostrości wzroku, astygmatyzmie, poczuciu kontrastu i densytometrii w obu grupach.

Źródło: Br J Ophthalmol 2012; 96: 564–569; U.K. Bhatt, U. Fares, I. Rahman, Outcomes of deep anterior lamellar keratoplasty following successful and failed ‘big bubble’.

3. Zaburzenie funkcji wewnętrznej warstwy siatkówki jako czuły wskaźnik nieproliferacyjnej retinopatii cukrzycowej

Celem badania była funkcjonalna ocena zewnętrznej i wewnętrznej warstwy siatkówki u pacjentów ze zdiagnozowaną cukrzycą bez cech retinopatii w fundoskopii (n = 23) oraz u osób z nieproliferacyjną retinopatią cukrzycową (NPDR) (n = 35). Grupę kontrolną stanowiły osoby zdrowe (n = 18). Poczucie kontrastu i perymetria metodą zdwojonej częstotliwości (FDT) posłużyły do oceny funkcji komórek zwojowych. Fotoreceptory (czopki i pręciki) oceniono za pomocą testów: adaptacji do ciemności, poczucia kontrastu po adaptacji do ciemności i poczucia kontrastu po adaptacji do światła. Retinopatię cukrzycową klasyfikowano zgodnie z ETDRS. Pacjenci z NPDR wykazali odchylenia od normy we wszystkich testach. Największe nieprawidłowości wykazała perymetria metodą FDT korelującą z funkcją wewnętrznej warstwy siatkówki. Istotne klinicznie odchylenia od normy obserwowano aż u 83% pacjentów. W dużej mierze zaburzona była też funkcja pręcików. U ponad 50% osób obserwowano nieprawidłowości w teście poczucia kontrastu po adaptacji do ciemności. Dobra ostrość wzroku u pacjentów ze zdiagnozowaną cukrzycą, a bez cech retinopatii nie jest dowodem na prawidłową funkcję siatkówki. Nieprawidłowości obserwowane w perymetrii metodą FDT i w innych testach funkcji wzrokowych dowodzą uszkodzenia siatkówki we wcześniejszym okresie choroby.

Źródło: Br J Ophthalmol 2012; 96: 699–703; G.R. Jackson, I.U. Scott, D.A. Quillen, Inner retinal visual dysfunction is a sensitive marker of non-proliferative diabetic retinopathy.

4. Brak zgodności między ekspertami co do tego, kiedy leczyć chorobę plus w retinopatii wcześniaczej

Choroba plus to ważny czynnik prognostyczny w retinopatii wcześniaczej (ROP). Rozpoznanie patologii ma jednak wysoce subiektywny charakter, prawdopodobnie przez ustalenie jej kryteriów na podstawie standardowej fotografii dna oka. Uaktualniona Międzynarodowa Klasyfikacja ROP zaostrza kryteria rozpoznania zmian naczyniowych na dnie oka w oparciu o dodatkowe zdjęcia definiujące chorobę plus. Wydzielono także dwa podtypy choroby plus: ICROP, pre-plus disease, oraz APROP, czyli retinopatię wcześniaczą z wysokim ryzykiem szybkiego rozwoju odwarstwienia siatkówki. Celem badania była ocena zgodności stopnia zaawansowania ROP i wskazań do leczenia. Do badania zaproszono 4 specjalistów z różnych światowych ośrodków, doświadczonych w badaniu noworodków. Lekarzy poproszono o ocenę 243 fotografii/948 kwadrantów pochodzących od 196 noworodków urodzonych w latach 1996–2006 w Danii ze zdiagnozowaną zaawansowaną retinopatią wcześniaczą. Oceniane fotografie wykonano aparatem Ret Cam I–II. Pełną zgodność w ocenie fotografii (wszystkich kwadrantów) obserwowano zaledwie w 70 przypadkach (7,38%). O wiele wyższą zgodność zanotowano przy typowaniu przypadków ze wskazaniami do leczenia (80,2%). U większości pacjentów oceniający zgodnie określali obecność choroby plus w co najmniej 2 kwadrantach (95,2%). Jednocześnie, mimo zaawansowanego ROP, w 72,8% specjaliści nie uważali jednomyślnie za wskazane rozpoczęcie leczenia. Niski stopień zgodności pomiędzy czytającymi wynika z subiektywnego charakteru oceny zmian naczyniowych w ROP i wykazuje na tendencję do wcześniejszego leczenia badanych noworodków.

Źródło: Br J Ophthalmol 2012; 96: 549–553; C. Slidsborg, J. Lyng Forman, A.R.  Fielder, Experts do not agree when to treat retinopathy of prematurity based on plus disease.

5. IgE i kationowe białko eozynofilów (ECP) jako markery zaawansowania choroby w atopowym zapaleniu rogówki i spojówki

Atopowe zapalenie rogówki i spojówki (AKC) to przewlekły proces zapalny obserwowany u dzieci i dorosłych często w przebiegu atopowego zapalenia skóry. Obserwowane objawy kliniczne to zastój fluoresceiny, przekrwienie, obrzęk spojówki oraz brodawki na spojówce tarczkowej. Celem badania była ocena korelacji między stężeniem IgE i kationowego białka eozynofilów (ECP) w surowicy i łzach a nasileniem objawów okulistycznych zapalenia atopowego. Grupę badaną stanowiło 30 pacjentów ze zdiagnozowanym AKC, grupę kontrolną 10 zdrowych ochotników. U pacjentów badano barwienie rogówki fluoresceiną, poziom przekrwienia i obrzęku spojówki oraz stopień zaawansowania brodawek. W surowicy i łzach oceniano stężenie przeciwciał IgE oraz kationowego białka eozynofilów (ECP). ECP jest uwalniane z ziarnistości cytoplazmy komórek eozynofilów.

Największą korelację z klinicznym zaawansowaniem zmian atopowych obserwowano w przypadku stężenia ECP we łzach. Stężenie IgE w filmie łzowym nie korelowało ze stopniem przekrwienia spojówki, barwienia rogówki czy zaawansowaniem zmian spojówki tarczkowej. Stężenie ECP i IgE w surowicy było podwyższone u pacjentów z AKC, ale nie wykazywało korelacji z nasileniem zmian okulistycznych. Uzyskane wyniki sugerują udział eozynofilów w rozwoju atopowego zapalenia rogówki i spojówki, niezależny od reakcji nadwrażliwości. Poziom ECP we łzach wydaje się użytecznym markerem określającym stopień ciężkości choroby powierzchni oka.

Źródło: Br J Ophthalmol 2012; 96: 581–586; T.H. Wakamatsu, Y. Satake, A. Igarashi, IgE and eosinophil cationic protein (ECP) as markers of severity in the diagnosis of atopic keratoconjunctivitis.

„Przegląd Okulistyczny” 2012, nr 3 (47)