Oprac. Lek. med. Karolina DEMBSKA

1. Zapalenie wnętrza gałki po iniekcji doszklistkowej v. zapalenie wnętrza gałki po operacji zaćmy

Retrospektywna analiza 101 przypadków (48 po fakoemulsyfikacji, 53 po iniekcji doszklistkowej) leczonych w Sydney Eye Hospital w latach 2007–2010 wykazała wysoki wskaźnik infekcji Streptococcus spp. w grupie, w której wykonano iniekcje (24,53% v. 6,25%). Endophthalmitis rozwijał się zwykle tydzień po podaniu leku, istniało przy tym duże prawdopodobieństwo końcowej ostrości wzroku na poziomie liczenia palców lub gorszej i wystąpienia słabej reakcji na wdrażane leczenie. Infekcje po operacji zaćmy cechowały się późniejszą manifestacją kliniczną i lepszym rokowaniem.

Źródło: Br J Ophthalmol: 10.1136

2. Powtórny autologiczny przeszczep komórek rąbka rogówki u pacjentów z ubytkiem komórek macierzystych rąbka w wyniku urazów chemicznych – efektywną i bezpieczną procedurą  

Nie odnotowano działań niepożądanych ani ze strony dawcy (zdrowe oko), ani ze strony biorcy (oko po urazie chemicznym). Retrospektywne badanie przeprowadzono na grupie 50 pacjentów po oparzeniach chemicznych i niepowodzeniu pierwszego przeszczepu. Z uwagi na niepowodzenie pierwszego zabiegu powtórzono biopsję komórek rąbka ze zdrowego oka. Komórki następnie przeszczepiono na ludzką błonę owodniową w celu wyhodowania pojedynczej warstwy komórek nabłonka (10–14 dni). Nabłonek wraz z błoną owodniową przeszczepiano powtórnie na oko po urazie. Podczas 2-letniego okresu obserwacji (2,3 ± 1,4) w 33 z 50 badanych oczu (66%) stwierdzono całkowitą epitelializację bez wrastania naczyń spojówki i klinicznie stabilną powierzchnię rogówki.

Poprawę ostrości wzroku o 2 linie na tablicy Snellena zanotowano w 76% przypadków. U żadnego z pacjentów nie obserwowano klinicznych objawów choroby powierzchni oka, neowaskularyzacji rogówki czy obniżenia ostrości wzroku w okresie badania.

Źródło: American Journal of Ophthalmology Volume 153, Issue 4, Pages 643-650.e2, April 2012

3. Anatomiczna ocena struktury dołka za pomocą badania OCT po samoistnym zamknięciu się pełnościennego otworu plamki 

Analiza 6 przypadków zamknięcia idiopatycznego otworu plamki wykazała całkowitą rekonstrukcję anatomiczną, chociaż opóźniona odbudowa połączenia zewnętrznego i wewnętrznego segmentu fotoreceptorów oraz przetrwałe odwarstwienie dołeczka, obserwowane w badaniu OCT, mogły wpłynąć na efekt funkcjonalny.

Spontaniczne zamknięcie otworu obserwowano 1–4 mies. od pierwszej wizyty. Okres badania objął 3-letni czas obserwacji pacjentów. Powoli ustępujące zmiany morfologiczne wiązały się z poprawą ostrości wzroku u wszystkich 6 osób. W 4 przypadkach obserwowano wydłużony okres odwarstwienia dołka i połączenia warstwy fotoreceptorów z jednoczesną gorszą końcową ostrością wzroku.

Źródło: American Journal of Ophthalmology Volume 153, Issue 4 , Pages 687-691, April 2012

4. Zastosowanie 2-procentowej lignokainy w żelu podczas zabiegu LASIK 

Podwójnie zamaskowane, randomizowane badanie na 53 pacjentach (102 oczu) poddanych chirurgii refrakcyjnej metodą LASIK wykazało skuteczność 2-procentowej lignokainy w żelu jako znieczulenia wspomagającego. Pacjentów poddano symultanicznie obuocznemu zabiegowi chirurgii refrakcyjnej. Zastosowane środki znieczulające to 0,5-procentowa proparakaina (oko towarzyszące) v. proparakaina z dodatkiem 2-procentowej lignokainy w żelu (oko badane). Pacjentów poproszono o ocenę w skali punktowej bólu odczuwanego podczas zabiegu (tworzenie płatka i ablacja laserowa) oraz 15, 30 i 45 min po zakończeniu procedury. Oceniano również stopień współpracy w czasie zabiegu i potrzebę stosowania dodatkowych leków znieczulających po operacji. Zastosowanie 2-procentowej lignokainy wiązało się z istotnym zmniejszeniem odczuwanego bólu, lepszą współpracą pacjenta, a także większym komfortem w 30. i 45. minucie. Podanie żelu zmniejszyło ilość stosowanych pozabiegowo środków znieczulających w porównaniu z procedurą w drugim oku. Nie obserwowano żadnych powikłań śródoperacyjnych ani pooperacyjnych.

Źródło: American Journal of Ophthalmology Volume 153, Issue 4, Pages 627-631.e3, April 2012

5. Skuteczność propranololu w leczeniu naczyniaków krwionośnych oczodołu i powiek u dzieci

Naczyniaki krwionośne występują u 1–3% noworodków i 10% dzieci poniżej 1. r.ż. Co piąta zmiana powoduje destrukcję otaczających tkanek. Naturalny rozwój obejmuje fazę intensywnego wzrostu (od 2 tygodni do 1 roku) oraz fazę inwolucji trwającą nawet do 10 lat. Naczyniaki oczodołu i powiek mogą powodować komplikacje okulistyczne w postaci niedowidzenia, neuropatii nerwu wzrokowego, keratopatii ekspozycyjnej czy zeza. Stanowią także istotny defekt kosmetyczny. Stosowane dotychczas leczenie to systemowa lub miejscowa steroidoterapia, laseroterapia lub embolizacja guza. Metody te są skuteczne głównie przy powierzchownych zmianach. Bezpieczną alternatywą wydaje się systemowe podanie propranololu (2 mg/kg/d). Beta-bloker podany 8 dzieci z rozległymi naczyniakami oczodołu i powiek spowodował ich regresję we wszystkich przypadkach z istotnym spłaszczeniem zmiany już 24 godziny od rozpoczęcia leczenia. Nie obserwowano istotnych powikłań. Efektywność propranololu odkryto przypadkowo podczas leczenia posteroidowej kardiomioptii przerostowej (wskazaniem do podania steroidów był naczyniak).

Źródło: Br J Ophthalmol 2012;96:370-374

6. Jak kształt i rozmiar płatka twardówki oraz sklerostomii wpływają na poziom drenażu po trabekulektomii? 

Badanie przeprowadzono na 10 sztucznie stworzonych modelach o zmiennym wymiarze (4 x 4; 5,65 x 5,65; 3 x 2 (mm)), kształcie (kwadrat, trójkąt), grubości płatka twardówki (200, 250, 300 µm, gdzie 250 µm stanowiło połowę grubości płatka) oraz różnych kształtach sklerostomii (półokrągła, okrągła). Przeprowadzona symulacja komputerowa miała na celu określenie poziomu odpływu cieczy wodnistej przez sklerostomię i płatek twardówki. Wirtualne modele precyzyjnie imitowały właściwości fizyczne poszczególnych struktur anatomicznych gałki ocznej.

Symulacja komputerowa potwierdziła związek między większą powierzchnią płatka i odpływem cieczy wodnistej (48,55%). Dodatkowo kwadratowy płatek twardówki cechował odpływ większy o 36,26% w porównaniu z trójkątnym o tej samej powierzchni. Zaskoczeniem było odkrycie, że mała, półokrągła sklerostomia zwiększała odpływ do 33%, podczas gdy półokrągła w porównaniu z okrągłą – o kolejne 6,16%. Zmniejszenie grubości płatka twardówki poniżej połowy jej grubości powodowało dalsze zwiększenie odpływu. Jakkolwiek w praktyce klinicznej płatek nie powinien być cieńszy niż połowa grubości twardówki, gdyż może powodować hipotonię.

Źródło: Br J Ophthalmol 2012;96:432-437

7. Makulopatia niedokrwienna: przeciwwskazanie do podania anty-VEGF w chorobach naczyniowych siatkówki? 

Terapia czynnikami anty-VEGF jest ogólnie przyjętą i skuteczną metodą poprawiającą ostrość wzroku u pacjentów z obrzękiem plamki z powodu retinopatii cukrzycowej i zakrzepów żylnych naczyń siatkówki. Blokowanie czynnika VEGF, przynajmniej w teorii, może mieć szkodliwy wpływ na integralność naczyń. Z tego powodu niektórzy pacjenci ze zmianami niedokrwiennymi plamki zostali wykluczeni z badań wykazujących efektywność terapii.

Na podstawie dostępnego piśmiennictwa nie można udzielić jednoznacznej odpowiedzi na pytanie: czy zmiany niedokrwienne plamki stanowią przeciwwskazanie do długoterminowej terapii anty-VEGF? Duże, wieloośrodkowe badania potwierdziły skuteczność i bezpieczeństwo anty-VEGF w cukrzycowym i pozakrzepowym obrzęku plamki. Nie można jednak wykluczyć narastania zmian niedokrwiennych plamki podczas wielokrotnych iniekcji, szczególnie w oczach z istotną ischemią na początku terapii. Wciąż brakuje istotnych statystycznie, długoterminowych badań, które określałyby perfuzję siatkówki na podstawie FFA przed terapią anty-VEGF i po niej. Iniekcje doszklistkowe stanowią dobrą opcję terapeutyczną przy niewielkim lub umiarkowanym stopniu niedokrwienia plamki ze współistniejącym obrzękiem. W przypadku wysokiego stopnia hipoksji, wtórnego do istotnego niedokrwienia, dalszy kompromis zaopatrzenia w krew może mieć uszkadzający wpływ dla procesu widzenia, nawet jeśli obserwuje się zmniejszenie obrzęku po zastosowanej terapii. Mimo braku jednoznacznej definicji „wysokiego stopnia niedokrwienia plamki” w dostępnym piśmiennictwie autorzy opracowania proponują przyjęcie definicji (za badaniem EDTRS): FAZ > 1000 µm. Decyzję o leczeniu takich pacjentów czynnikami anty-VEGF należy zindywidualizować w kontekście możliwego ryzyka terapii. Należy zaznaczyć, że w tych przypadkach długotrwałe podawanie iniekcji wymaga kontroli nie tylko za pomocą pomiarów grubości plamki w optycznej koherentnej tomografii, ale przede wszystkim powtarzania badania FFA.

Źródło: Br J Ophthalmol 2012;96:167-178

8. Amerykańska Komisja ds. Żywności i Leków (FDA) zarejestrowała preparat Eylea (aflibercept) w leczeniu wysiękowej postaci AMD  

Amerykańska Komisja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła preparat Eylea (aflibercept, dawniej Eye VEGF Trap) w leczeniu wysiękowej postaci AMD. Lek jest rekombinowanym białkiem fuzyjnym składającym się z części ludzkiego VEGF, receptorów 1 i 2 domen zewnątrzkomórkowych połączonych z częścią Fc ludzkiej IgG1, specjalnie oczyszczonej i przygotowanej do iniekcji do oka i zdolnej do wiązania wszelkich form (VEGF-A), a także łożyskowego czynnika wzrostu (PlGF). Lek działa jako rozpuszczalny receptor wiążący VEGF-A i PIGF, przez co hamuje aktywację receptorów VEGF pokrewnych. Opracowany i wprowadzony na rynek przez Regeneron (Tarrytown, Nowy Jork; NASDAQ: REGN) lek stanowi obecnie zatwierdzony wybór dla klinicystów w leczeniu wysiękowej postaci AMD i może konkurować z Lucentisem Genentech/Roche’s.

Skuteczność i bezpieczeństwo preparatu potwierdzono w dwóch wieloośrodkowych badaniach klinicznych z udziałem 2412 pacjentów: VIEW 1 i VIEW 2 (3. faza badań). Opublikowane wyniki wykazały, że Eylea może klinicznie równoważyć dostępne standardy opieki (Lucentis), podawana co 8 tygodni po 3 początkowych comiesięcznych zastrzykach. Ze względu na dłuższe odstępy czasowe między iniekcjami i mniejszą liczbę wizyt kontrolnych Eylea umożliwia redukcję kosztów systemu opieki zdrowotnej o kilka tysięcy dolarów rocznie w przeliczeniu na jednego pacjenta. Lek obecnie kosztuje 1850 dolarów (Lucentis – 1950 dolarów), jednak roczne oszczędności z leczenia mogą wynosić ponad 8000 dolarów. W 2010 r. sprzedaż leku Lucentis szacuje się na $ 2,9 B, jednak analitycy przewidują spadek udziału Lucentisu na rynku po wprowadzeniu leku Eylea.

Źródło: http://euretina.org

9. Profilaktyka antybakteryjna w chirurgii zaćmy 

Racjonalne podejście chirurga wykonującego zabiegi fakoemulsyfikacji zaćmy do profilaktyki antybakteryjnej stanowi ważną kwestię w opiece pooperacyjnej. W celu ustalenia stanowiska European Society of Cataract & Refractive Surgeons (ESCRS) co do pooperacyjnej profilaktyki zapalenia wnętrza gałki ocznej zestawiono publikowane i nieopublikowane wyniki badań dotyczące dokomorowego stosowania antybiotyków podczas operacji zaćmy, skuteczności przeciwbakteryjnej, farmakodynamiki, penetracji do gałki ocznej i bezpieczeństwa. ESCRS określił wskaźnik zakaźnego zapalenia wnętrza gałki ocznej na poziomie 0,07% po dokomorowym podaniu cefuroksymu i 0,34% w grupie kontrolnej. Brak 100-procentowej eliminacji endophthalmitis wynika z obecności bakterii Gram-dodatnich opornych na cefuroksym. Dokomorowy cefuroksym ma również krótkookresową stabilność i niesie ze sobą ryzyko nadwrażliwości. Moksyfloksacyna, fluorochinolon czwartej generacji, ma silne i szybkie działanie bakteriobójcze w stosunku do najczęściej występujących Gram-dodatnich pooperacyjnych patogenów zapalenia wnętrza gałki ocznej, ma doskonałą penetrację do oka po podaniu miejscowym, i jest dostępna jako preparat okulistyczny. Lek ten okazał się bezpieczny i skuteczny w zapobieganiu zapalenia wnętrza gałki ocznej po podaniu dokomorowym w modelu zwierzęcym. Moksyfloksacyna ma wiele zalet, które czynią ją atrakcyjnym lekiem pierwszego wyboru do stosowania miejscowego.

Źródło:http://www.jcrsjournal.org/article/S0886-3350(07)01212-6

10. Leczenie oczu z ostrą martwicą siatkówki 

Badanie miało na celu porównanie efektów leczenia oczu z ostrą martwicą siatkówki (ARN) po dożylnym podaniu acyklowiru i doustnej terapii prednizolonem lub zastosowaniu połączenia witrektomii i płukania ciała szklistego acyklowirem.

Badaniem objęto 27 oczu pacjentów z upośledzeniem odporności chorych na ARN (24 jednostronnie i 3 dwustronne).

W celu postawienia diagnozy wykonywano biopsję ciała szklistego w kierunku zakażeń wirusowych. Dwadzieścioro oczu leczonych dożylnie acyklowirem w połączeniu z doustnie przyjmowanym prednizolonem stanowiło grupę A. Pozostałe dziesięcioro oczu leczono dodatkowo witrektomią połączoną z płukaniem ciała szklistego acyklowirem; martwicze obszary siatkówki zostały oddzielone barażem laserowym. Witrektomię wykonywano z podaniem gazu lub tamponady olejem silikonowym albo bez takiego podania (grupa B). Zabieg przeprowadzono we wszystkich przypadkach wtórnego przedarciowego odwarstwienia siatkówki.

Retrospektywnie oceniano wyniki biopsji ciała szklistego, częstość odwarstwienia siatkówki, zaniku gałki ocznej oraz najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA).

Wyniki: Varicella zoster virus (VZV) wykryto w 26 oczach, wirus Herpes simplex w 5 oczach i wirus Epsteina-Barr w 2 oczach (w połączeniu z VZV). Odwarstwienia siatkówki obserwowano częściej w grupie A (18 z 20 oczu) niż w grupie B (4 z 10 oczu; p = 0,007). W 2 z 20 oczu w grupie A i 0 z 10 oczu w grupie B doszło do zaniku gałki ocznej. Nie zanotowano istotnych różnic między grupami A i B w średniej BCVA; przy pierwszej wizycie 1,09 (odchylenie standardowe [SD] 0,83), a średni końcowy BCVA 1,46 (SD 0,88), bez istotnych różnic między grupami A i B.

Wnioski: Varicella zoster virus jest główną przyczyną ARN. Wczesna witrektomia z płukaniem acyklowirem ciała szklistego wiązała się z mniejszą częstością wtórnego odwarstwienia siatkówki, jednak nie oznaczało to ostatecznej poprawy ostrości wzroku.

Źródło :http://www.ophsource.org/periodicals/ophtha/article

„Przegląd Okulistyczny” 2012, nr 2 (46)