Oprac. Lek. med. Karolina DEMBOWSKA

1. Laser femtosekundowy w chirurgii zaćmy

Wiele osób ze zdiagnozowaną zaćmą pyta lekarza o możliwość jej laserowego usunięcia. Tłumaczenie, że nigdzie na świecie zabiegu nie przeprowadza się przy użyciu lasera, nie przekonuje części pacjentów, powołujących się na informacje z portali internetowych.

Czy będziemy mogli wkrótce kierować takie osoby na laserowe usunięcie katarakty? Pierwsze próby zastosowania lasera w chirurgii zaćmy dotyczą lasera femtosekundowego.

Laser ten stanowi nową, interesującą technologię, choć jednocześnie ma uznaną pozycję w chirurgii refrakcyjnej; zdążył zyskać aprobatę w keratoplastyce oraz w zabiegach na stożku rogówki.

Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) rozszerzyła wskazania do zastosowania lasera femtosekundowego o cięcie rogówki (cięcie pionowe oraz warstwowe). Zastosowanie tego lasera różni się od tradycyjnych metod: laser wykorzystuje promieniowanie podczerwone do uzyskania precyzyjnego cięcia. Tradycyjnie w chirurgii refrakcyjnej stosuje się źródło promieniowania ultrafioletowego (laser ekscymerowy). Pochłanianie promieniowania w takim przypadku (a także efektywność zabiegu) zależą od zdolności absorpcyjnych tkanki. Laser femtosekundowy działa niezależnie od zdolności pochłaniania promieniowania przez tkanki, co może prowadzić do uszkodzenia głębiej położonych warstw (fotodysrupcja). Na efekt zabiegu laserem femtosekundowym nie mają natomiast wpływu czynniki anatomiczne, tj. stopień stromości, spłaszczenia rogówki czy jej grubość. Umożliwia to większą dostępność zastosowania lasera femtosekundowego. Dodatkowo pulsy lasera są bardzo krótkie (subpikosekundy), co zapewnia wysoką precyzję przy niskim poziomie zastosowanej energii.

O wykorzystaniu w przyszłości lasera femtosekundowego w chirurgii zaćmy dyskutowano na kongresie American Academy of Ophthalmology w San Francisco.

Dr Carmen Puliafito, dziekan Kalifornijskiego Uniwersytetu Medycznego, stwierdził, że początkowe doniesienia są obiecujące i możliwe, że w ciągu kilku lat będzie można użyć technologii laserowej do usunięcia zaćmy. Mocną stroną lasera femtosekundowego jest możliwość precyzyjnej kapsulotomii, rozdrobnienia soczewki oraz ulepszenie fakoemulsyfikacji.

Z uwagi na dużą precyzję cięcie główne wykonane laserowo zmniejsza ryzyko uszkodzenia nabłonka rogówki. Oszacowano, że cięcie laserowe osiąga idealnie zamierzoną średnicę w 100% przypadków, w zestawieniu z 10% błędów podczas manualnych cięć chirurgicznych, z odchyleniem w granicach 0,25 mm od zamierzonej wartości.

William Culbertson z Bascom Palmer Eye Institute zakwestionował możliwość wykorzystania obecnej formy lasera femtosekundowego (IntraLase) do wykonania kapsulotomii. System stosowany podczas transplantacji rogówki czy tworzenia płatka rogówki metodą LASIK nie penetruje wystarczająco głęboko do komory przedniej. Lasery nowego typu mają zdolność głębszego wnikania do tkanek (7,500 v. 1,200 μm). System LenSx uzyskał zgodę Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) do zastosowania przy usuwaniu zaćmy. Dwa inne systemy (Optimedica i LensAR) znajdują się w fazie badań.

Za niewątpliwą korzyść laserowego usunięcia zaćmy uważa się zmniejszenie rany pooperacyjnej, precyzyjną kapsuloreksję i rozdzielenie soczewki, co usprawnia etap jej usuwania z gałki ocznej. Główną wadą nowej techniki jest, oczywiście, wysoki koszt zabiegu. Jeżeli jednak technologia ta zredukuje liczbę powikłań pooperacyjnych, zyski z procedury mogą przewyższyć jej koszty.

Inną ważną kwestię stanowi rodzaj wszczepianej soczewki wewnątrzgałkowej. Wszczep zwijalny zostałby zastąpiony aplikacją soczewki w formie żelowej. Propozycja stosowania soczewek nowego typu rozpoczęła dyskusję o sposobie wykonania ewentualnej YAG kapsulotomii. Prace nad opisaną formą wszczepu trwają, a pod koniec 2010 r. planowano rozpoczęcie badań na ludziach.

www.ophthalmologyweb.com

2. Nowe metody walki z prezbiopią

Podczas spotkania Hawaiian Eye 2011 przedstawiono wstępne doniesienia dotyczące trzyletniej obserwacji pacjentów (normowzroczni prezbiopi) po implantacji wkładki śródrogówkowej, umożliwiającej pracę z bliska bez dodatkowej korekcji okularowej. Śródrogówkowy implant typu AcuFocus działa na zasadzie podobnej do otworka stenopeicznego, zmieniając optykę rogówki. W badanej grupie znalazły się 2 podgrupy pacjentów, którym wszczepiono różne typy implantów (starszą wersję wkładki śródrogówkowej u 44 osób oraz nowszą u 119). W trzyletniej obserwacji (badano nieskorygowaną ostrość wzroku do dali i do bliży) w żadnej z grup nie zanotowano pogorszenia ostrości wzroku, choć powszechnie wiadomo, że jedna para okularów do pracy z bliska nie jest wystarczająca przez tak długi okres.

Pierwszą badaną wersję implantu cechowała większa przepuszczalność dla światła, która wywoływała niepożądany efekt halo u pacjentów. Zmodyfikowany implant miał grubość 5 µm i 5-procentową przepuszczalność dla światła, co znacznie poprawiło komfort badanych. U 119 pacjentów średnia nieskorygowana ostrość wzroku do dali wyniosła 20/20; średnia skorygowana ostrość wzroku do dali – 20/16; średnia nieskorygowana ostrość wzroku do bliży – J1. Czy te zachęcające wyniki spowodują przejście metody do praktyki klinicznej? Czas pokaże.

www.ophthalmologyweb.com

3. Bewacyzumab kontra ranibizumab

Wstępne doniesienia z badań porównujących bewacyzumab (Avastin, Genentech) i ranibizumab (Lucentis, Genentech) wykazały analogiczną skuteczność i bezpieczeństwo obu leków (badanie retrospektywne na grupie 452, wykonane przez dra Donalda S. Fonga i wsp.). Dane statystyczne dotyczące stosowania obu preparatów na terenie USA w latach 2008–2009 pokazały wzrost zastosowania bewacyzumabu z 57% do 59% przy jednoczesnym spadku wykorzystania ranibizumabu z 40% do 39% (dr Rosenfeld). Co zdecydowało o takiej tendencji? Paradoksalnie, nie efekt działania, ale prostszy sposób utylizacji bewacyzumabu, bezpośrednio przekładający się na koszty leczenia.

www.osnsupersite.com; www.RetinaMeeting.com

Oprac. Lek. med. Dorota SZUMNY

4. Leczenie skojarzone podczas witrektomii może zapobiec zapaleniu wnętrza gałki ocznej

Ostatnie badania prospektywne pokazują, że przepłukanie roztworem Povidone Iodine, sklerotomia z nacięciem kąta przesączania i perfuzja komory ciała szklistego płynem infuzyjnym mogą zapobiec zakażeniu bakteryjnemu ciała szklistego podczas witrektomii 25- G. Ten rodzaj witrektomii został wprowadzony na świecie kilka lat temu i różni się od „klasycznej” połowę mniejszym cięciem niż to znane dotychczas. Cięcia te nie wymagają odcinania spojówki od rąbka rogówki ani zakładania szwów, zabieg oraz gojenie po nim trwają krócej. Badacze przeanalizowali historie choroby 4347 oczu poddanych wcześniej witrektomii z zastosowaniem systemu 25-G. 2801 oczu zostało przepłukanych płynem do infuzji, natomiast 1546 oczu 1,25% roztworem Povidone Iodine. Badanie kultur bakteryjnych wykonano w 103 oczach przepłukanych roztworem infuzyjnym i 155  przepłukanych roztworem Povidone Iodine. Częstość skażenia bakteryjnego w obu grupach nie różniła się znacząco. Jednakże częstość zakażenia powierzchni gałki ocznej w płynie zebranym po irygacji i szklistki pobranej po nacięciu kąta przesączania w trakcie witrektomii były niższe w oczach zabezpieczonych roztworem Povidone Iodine niż w grupie poddanej irygacji płynem do infuzji. W żadnej z grup nie odnotowano zapalenia wnętrza gałki ocznej.

Ocular Surgery News www.osnsupersite.com

„Przegląd Okulistyczny” 2011, nr 1 i 2, (39 i 40)