Oprac. Lek med. Karolina DEMBSKA

1. Zabieg laserowy czy implantacja soczewki? 

Często jesteśmy pytani przez osoby krótkowzroczne o możliwość korekcji wady wzroku. W jaki sposób zdecydować, co wybrać: zabieg refrakcyjny czy wszczep soczewki? Podczas XXX Konferencji ESCRS na to pytanie starali się udzielić odpowiedzi doktor Vikentia Katsanevaki z Grecji oraz doktor Tobias Neuhann z Niemiec.

Chirurgia refrakcyjna indukuje uraz w potencjalnie zdrowym oku i może prowadzić do wystąpienia aberracji wyższego rzędu. Komplikacje te nie występują po implantacji soczewek (implantable contact lens, ICL). Soczewkę wszczepia się do komory tylnej pomiędzy tęczówkę i soczewkę własną. Według dra Neuhanna, pozwala to uniknąć problemów z zespołem suchego oka, a wyniki są bardzo przewidywalne. Dr Katsanevaki zwróciła uwagę na to, że implant przy kontakcie z soczewką własną może indukować zaćmę, co zdaniem dra Neuhanna zdarza się jednak rzadko. W 15-letniej obserwacji potwierdzono, że sztuczny wszczep nie ma również negatywnego wpływu na komórki śródbłonka. Zdecydowaną przewagą chirurgii refrakcyjnej jest niższy koszt zabiegu bez potrzeby zakupu implantu oraz dostępność ośrodków wykonujących procedurę.

Źródło: http://escrs.org/publications/Eurotimes/13March/LENS-OR-LASER.pdf.

2. Czy wielkość powierzchni ILM peeling podczas witrektomii wpływa na efektywność zamknięcia pełnościennego otworu plamki? 

Doktor Subhendu Kumar Boral opracował innowacyjną technikę obliczania powierzchni błony granicznej wewnętrznej (intraretinal limiting membrane, ILM), mogącą poprawić skuteczność witrektomii w pełnościennych otworach plamki. Jest to prosta i powtarzalna metoda śródoperacyjnej oceny powierzchni ILM przy użyciu pierścieni Borala (Boral’s ring). Pierścienie stanowią trzy współśrodkowe okręgi o promieniach 1 (1DD), 2 i 3 średnicach tarczy nerwu wzrokowego. Pierścienie można w łatwy sposób wyznaczyć, używając programu Adobe Photoshop.

Według danych z literatury, średnia częstość występowania pełnościennego otworu plamki wynosi 3, 2 przypadki na 1000 osób w populacji powyżej 55. r.ż. Liczne czynniki mające wpływ na skuteczność zabiegu (zamknięcie otworu plamki) utrudniają przewidywanie jego wyniku. Jedynymi statystycznie istotnymi zmiennymi wpływającymi na efekt zabiegu są średnica otworu plamki (< 400 µm lub > 400 µm) oraz wykonanie peelingu ILM. Brooks i wsp. w 2000 r. obserwowali wyższy odsetek anatomicznego zamknięcia mniejszych otworów plamki < 400 µm (92% v. 56% w otworach >400 µm). W 2004 r. Kumagai i wsp. stwierdzili, że witrektomia z wykonaniem ILM peeling daje lepsze wyniki niż zabieg bez zdjęcia błony granicznej (92% v. 81%). Co więcej, skuteczność witrektomii podzielono na 2 typy: typ 1.– bez uszkodzenia siatkówki neurosensorycznej w dołku; typ 2. – z defektem tej siatkówki.

Zdaniem dra Borala we wcześniejszych badaniach nie zwracano większej uwagi na powierzchnię usuwanej błony granicznej wewnętrznej, umożliwiającej mobilizację tkanek okołodołkowo i zamknięcie otworu plamki bez uszkodzenia siatkówki neurosensorycznej. Żeby uzupełnić tę lukę, dr Boral zaproponował własny system oceny powierzchni peelingu ILM. W celu oceny przydatności tej techniki zbadał 105 pacjentów zoperowanych z powodu objawowego pełnościennego otworu plamki (ppV 23G). Zarówno w grupie osób z otworem o średnicy < 400 µm, jak i > 400 µm uzyskano lepszy efekt (zamknięcie otworu bez uszkodzenia siatkówki neurosensorycznej), jeżeli powierzchnia usuniętego ILM wynosiła 3 średnice tarczy (3DD).

Źródło: http://escrs.org/publications/eurotimes/13April/FILM-SURGERY.pdf.

3. Ocena przydatności symulatora na wczesnych etapach nauki fakoemulsyfikacji 

Lekarzy okulistów na wczesnym etapie nauki chirurgii zaćmy włączono do programu ćwiczeń poszczególnych części zabiegu na symulatorze VR (virtual reality). Trening na symulatorze znacząco podnosił umiejętności badanych na wszystkich etapach zabiegu, w szczególności w zakresie kapsuloreksji oraz płynności manipulacji narzędziami w gałce ocznej.

Źródło: Br J Ophthalmol doi:10.1136/bjophthalmol-2012-302764 (The international forum of ophthalmic simulation: developing a virtual reality training curriculum for ophthalmology).

4. Deficyt komórek macierzystych rąbka rogówki u osób noszących soczewki kontaktowe 

Celem badania była ocena czynników predysponujących do znacznego ubytku komórek macierzystych rąbka u osób noszących soczewki kontaktowe (SK). Retrospektywnej ocenie poddano 18 oczu badanych pod kątem danych demograficznych, typu soczewek, czasu i wskazań do ich noszenia, a także lokalizacji i objawów obniżonej liczby komórek rąbka.

Wiek grupy badanej to 19 do 58 lat (średnio 42), 67% to kobiety, średni czas noszenia soczewek to 14,1 lat. U 50% osób (9) zmiany wystąpiły obustronnie. Wszyscy pacjenci nosili miękkie soczewki kontaktowe w celu korekcji wady refrakcji. Główne objawy deficytu komórek macierzystych to obniżenie ostrości wzroku (średnio 20/78), ból i/lub światłowstręt. Objawy kliniczne sugerujące rozpoznanie to epiteliopatia, wrastanie naczyń spojówki w rogówkę oraz późny zastój fluoresceiny na powierzchni co najmniej 6 godzin zegarowych.

Cechami predysponującymi do wystąpienia deficytu komórek macierzystych są płeć żeńska, stosowanie miękkich soczewek kontaktowych oraz długi czas ich stosowania i przedłużony okres noszenia. Rozpoznanie jest o tyle ważne, że leczenie zachowawcze może okazać się nieskuteczne, a pacjenci będą wymagać przeszczepu komórek macierzystych i ogólnej immunosupresji.

Źródło: American Journal of Ophthalmology; Volume 155, Issue 3, Pages 544–549.e2, March 2013.

5. Zastosowanie bewacyzumabu w retinopatii wcześniaczej 

Badaną grupę stanowiło 23 oczu dzieci z retinopatią wcześniaczą (strefa 1 i 2) leczonych pojedynczą iniekcją doszklistkową bewacyzumabu (0, 375 mg lub 0,625 mg). Grupą kontrolną były wcześniaki poddane laseroterapii (26 oczu). Cel badania to retrospektywna ocena wady refrakcji po cykloplegii w obu grupach.

Grupa badana i kontrolna nie różniły się w istotny sposób wiekiem ciążowym ani masą urodzeniową. Analiza statystyczna po 11 miesiącach obserwacji wykazała, że pojedyncza iniekcja bewacyzumabu prowadziła do mniejszej miopizacji gałki i wiązała się z niższym stopniem astygmatyzmu w porównaniu z klasyczną laseroterapią.

Źródło: American Journal of Ophthalmology; Article in Press Intravitreal Bevacizumab for Retinopathy of Prematurity: Refractive Error Results.

6. Zasadność wyboru żółtych soczewek wewnątrzgałkowych przy operacji zaćmy u osób z AMD 

Wybór żółtych soczewek przy fakoemulsyfikacji zaćmy u pacjentów z AMD stanowi popularną praktykę. Żółty implant prowadzi do odcięcia promieni świetlnych z pasma niebieskiego. Siatkówka w plamce jest w naturalny sposób chroniona przed niebieskim światłem, w przeciwieństwie do siatkówki obwodowej. Niebieskie światło spełnia bowiem istotną rolę w procesie widzenia w warunkach skotopowych. Wybierając żółtą soczewkę u osób z AMD, „chronimy” więc patologicznie zmienioną część siatkówki, pozbawiając ważnego pasma promieniowania jej obwodową część, de facto funkcjonalną u tych pacjentów.

Istnieją również doniesienia o zaburzeniach rytmu dobowego u tych osób.

Źródło: Gerath Higgins; XXX Congress ESCRS; Warsaw 15–17.02.2013.

7. Porównanie skuteczności terapeutycznej chlorowodorku olopatadyny o stężeniu 0,1% i fumaranu ketotyfenu o stężeniu 0,025% w alergicznym zapaleniu spojówek

Celem badania było ustalenie, czy chlorowodorek olopatadyny (OHCl) w stężeniu 0,1% jest skuteczniejszy i bezpieczniejszy niż fumaran ketotyfenu (KF) o stężeniu 0,025% w leczeniu alergicznego zapalenia spojówek.

83 pacjentów z objawami alergicznego zapalenia spojówek (przekrwienie) i dolegliwościami związanymi z tym schorzeniem (tj. łzawieniem, świądem i światłowstrętem) zrandomizowano (ze stratyfikacją względem wieku i płci) w stosunku 1 : 1 do grupy otrzymującej OHCl w stężeniu 0,1% lub do grupy otrzymującej KF w stężeniu 0,025% (jedna kropla do każdego oka co 12 godzin). Nasilenie objawów i dolegliwości oceniano według czteropunktowej skali (zakres 0–3) przed rozpoczęciem farmakoterapii i po 2 tygodniach jej prowadzenia, natomiast skutki uboczne oceniano według skali punktowej 30 minut i 2 tygodnie po rozpoczęciu leczenia. Punktację złożoną obejmującą nasilenie objawów i dolegliwości uzyskiwano, dodając wyniki wszystkich pomiarów objawów i dolegliwości, a następnie odejmując sumę uzyskaną po 2 tygodniach od sumy uzyskanej przed leczeniem.

Oba leki ograniczały objawy i dolegliwości związane z alergicznym zapaleniem spojówek po dwóch tygodniach od oceny wyjściowej. Leczenie 0,1% roztworem OHCl było skuteczniejsze w porównaniu z leczeniem 0,025% roztworem KF, ponieważ średnia (SD) punktacja złożona wynosząca 6,3 (±1,3) w grupie otrzymującej OHCl była znamiennie wyższa niż punktacja złożona uzyskana w grupie otrzymującej KF, wynosząca 4,3 (±1,7) (p < 0,001, dwustronny test t). KF obniżał średnią punktację nasilenia przekrwienia, łzawienia, świądu i światłowstrętu odpowiednio o 64, 63, 55 i 81%, podczas gdy OHCl obniżał te wartości odpowiednio o 96, 97, 88 i 96%. Znamienną skuteczność względną uzyskano dla przekrwienia, łzawienia i świądu (p ≤ 0,001), ale nie dla światłowstrętu (p = 0,315). Nie zaobserwowano zdarzeń niepożądanych w grupie otrzymującej OHCl, podczas gdy 30% pacjentów w grupie otrzymującej KF zgłaszało łagodne kłucie lub uczucie obecności ciała obcego po wkropleniu pierwszej dawki.

Badanie dowiodło, że 0,1% chlorowodorek olopatadyny jest skuteczniejszy i bezpieczniejszy (w krótkotrwałej obserwacji) niż 0,025% fumaran ketotyfenu w leczeniu alergicznego zapalenia spojówek. U pacjentów leczonych preparatem OHCl stwierdzono dobre ustępowanie przekrwienia oczu i dolegliwości przypisywanych alergicznemu zapaleniu spojówek bez zdarzeń niepożądanych, zatem leczenie nim stanowi obiecującą nową strategię postępowania w tym schorzeniu. Dodatkowo rzadsze dawkowanie przy stosunkowo niskiej cenie OHCl może prowadzić do lepszego przestrzegania zaleceń przez pacjenta.

Źródło: Shah-Jalal Sarker, Abu Nayeem Chowdhury, Zahid Hussain, AKM Mosharrof Hossain, Hashem Chowdhury, Comparison of the therapeutic efficacy of 0.1% olopatadine hydrochloride and 0.025% ketotifen fumarate in allergic conjunctivitis; Therapy (2011) 8 (5), 545–553.

„Przegląd Okulistyczny” 2013, nr 2 (52)