Oprac. Lek. med. Joanna PRZEŹDZIECKA-DOŁYK 

1. Warstwa Dua – nowo odkryta warstwa rogówki a keratoplastyka warstwowa przednia głęboka

Zdefiniowano nową warstwę rogówki – warstwę Dua. Stanowi ją acelularna struktura o grubości 10,15 ± 3,6 mikronów, złożona z 5–8 blaszek kolagenu, głównie typu I, upakowanego w wiązki zorientowane w różnych kierunkach, występująca za ostatnim rzędem keratynocytów, a przed błoną Descemeta. Analizę histologiczną przeprowadzono na bazie 4 całych gałek ocznych pobranych od dawców oraz 21 krążków twardówkoworogówkowych. Wycinki rogówki pobierano trzema różnymi metodami.  Procedura pobierania tkanek do badań odpowiadała procedurze stosowanej kliniczne przy keratoplastyce warstwowej przedniej głębokiej (DALK, deep anterior lamellar keratoplasty) z wykorzystaniem techniki dużego bąbla. Dalsze badania nad nowo odkrytą, uważaną obecnie za wyjątkowo wytrzymałą, warstwą rogówki mogą się przyczynić zarówno do postępu w operacjach obejmujących głębokie warstwy rogówki, lepszego zrozumienia biomechaniki rogówki, a także powstawania patologii rogówkowych, takich jak ostry hydrops, descemetocele czy dystrofie występujące przed błoną Descemeta.

Źródło: Dua H.S., Faraj L.A., Said D.G., Gray T., Lowe J. Human Corneal Anatomy Redefined: A Novel Pre-Descemet's Layer (Dua's Layer). Ophthalmology. 2013 May 25.

2. Doustna suplementacja luteiny i zeaksantyny oraz kwasów tłuszczowych omega-3 (kwasu dokozaheksaenowego, DHA, oraz kwasu eikozapentaenowego, EPA) w przypadku zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem – wyniki badań klinicznych AREDS 2 (Age-Related Eye Disease Study 2)

Badanie AREDS 2 stanowi kontynuację badania klinicznego AREDS (Age-Related Eye Disease Study) identyfikującego beta-karoten (15mg/dzień), witaminę C (500 mg/dzień) i witaminę E (400UI/dzień) oraz cynk (80mg/dzień) jako suplementy diety redukujące ryzyko progresji do zaawansowanej postaci zwyrodnienia plamki związanej z wiekiem (AMD). AREDS 2 oceniało 4 nowe suplementy diety stosowane parami, jako: luteina + zeaksantyna oraz DHA + EPA, a także określało, czy przy ich podawaniu  istnieje możliwość usunięcia z suplementacji beta-karotenu i zmniejszenia dawki cynku przy zachowaniu określonego poziomu działania ochronnego. W latach 2006–2012 zbadano 4203 pacjentów w wieku między 50–85 lat z szacowanym ryzykiem progresji do zaawansowanej postaci AMD (kalkulator dostępny dla lekarzy praktyków do wyliczenia ryzyka progresji do postaci zaawansowanej: http://caseyamdcalc.ohsu.edu/). Pacjenci zostali podzieleni na 4 grupy: przyjmujących luteinę (10mg/dzień) i zeaksantynę (2 mg/dzień); DHA (350 mg/dzień) i EPA(650mg/dzień); luteinę, zeaksantynę, DHA i EPA lub placebo. Dodatkowo wszyscy uczestnicy przyjmowali pełną suplementację określoną w badaniu AREDS lub jej modyfikację polegającą na eliminacji z pełnej formuły beta-karotenu, zmniejszeniu dawki cynku lub obu tych zmianach. Zarówno AREDS, jak i AREDS 2 jako najsilniejszy modyfikowalny czynnik ryzyka progresji AMD definiują palenie tytoniu. Przy dodaniu luteiny, zeaksantyny, DHA czy EPA do pierwotnej formuły AREDS nie wykazano dalszej redukcji ryzyka. Stwierdzono jednakże możliwość zamiany beta-karotenu na luteinę i zeaksantynę z zachowaniem potencjału ochronnego tak stosowanej formuły. Ma to ogromne znaczenia ze względu na zwiększoną częstość występowania raka płuc w grupie przyjmującej beta-karoten względem grupy, w której wyeliminowano ten składnik (obserwacje dotyczyły głównie osób palących).

Źródło: Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial.  JAMA. 2013 May 15. clinicaltrials.gov Identifier: NCT00345176.

A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E and beta carotene for age-related cataract and vision loss: AREDS report no. 9. Arch Ophthalmol. 2001 Oct.

3. Przemieszczenie pola plamkowego w kierunku tarczy nerwu II po operacjach otworu w plamce i wykonaniu peelingu błony granicznej wewnętrznej (ILM)

Badaniem objęto 54 oczy 53 pacjentów z rozpoznaniem otworu w plamce, u których wykonano standardową witrektomię przez pars plana z peelingiem ILM oraz podaniem gazu. Przed operacją oraz po co najmniej 6 miesiącach od operacji wykonywano badanie obrazowania siatkówki metodą spektralnej optycznej koherentnej tomografii (OCT) z wykorzystaniem technik pozwalających na dokładną lokalizację pola plamkowego. Wykazano, że skuteczne zamknięcie otworu w plamce skutkowało przesunięciem pola plamkowego w kierunku tarczy nerwu II o mniej więcej 0,1 DD (średnicy tarczy) (obserwacja istotna statystycznie). Autorzy pracy rozważają możliwość idącej za tym istotnej klinicznie zmiany przekaźnictwa bodźców.

Źródło: Kawano K., Ito Y., Kondo M., Ishikawa K., Kachi S., Ueno S., Iguchi Y., Terasaki H. Displacement of foveal area toward optic disc after macular hole surgery with internal limiting membrane peeling. Eye (Lond). 2013 May 24.

4. Witrektomia przez pars plana z peelingiem błony granicznej wewnętrznej (ILM) w przypadku błon nasiatkówkowych (ERM) – korelacja funkcji i morfologii w obszarze plamki.

Analizowano przypadki pacjentów z metamorfopsjami, których najlepsza skorygowana ostrość wzroku wynosiła (BCVA) poniżej 20/32, poddanych zabiegowi witrektomii 23G przez pars plana z usunięciem ERM i peelingiem ILM (badaniu poddano 31 oczu). Przedoperacyjnie oraz pooperacyjnie w 3., 6. i 12. miesiącu za pomocą BCVA, mikroperymetrii (MP-1) oraz spektralnej koherentnej tomografii optycznej oceniano funkcję oraz morfologię dołka oraz obszaru okołodołkowego ze szczególnym uwzględnieniem warstwy fotoreceptorów. Poprawa morfologii warstwy fotoreceptorów w obszarze zarówno dołkowym, jak i okołodołkowym miała istotny statystycznie wpływ na poprawę funkcji. Zaobserwowano jednocześnie długoterminowy, istotny statystycznie wzrost BCVA nawet przy niezmienionych parametrach samego obszaru dołka, a zmienionych jedynie pramateriach obszaru okołodołkowego, co sugeruje znamienny wpływ tego obszaru na najlepszą skorygowana ostrość wzroku. Testy przeprowadzane pooperacyjnie nie powinny ograniczać się jedynie do testów oceniających dołek, ale powinny obejmować szerszy obszar plamki.

Źródło: Mayer W.J., Vogel M., Neubauer A., Kernt M., Kampik A., Wolf A., Haritoglou C. Pars Plana Vitrectomy and Internal Limiting Membrane Peeling in Epimacular Membranes: Correlation of Function and Morphology across the Macula. Ophthalmologica. 2013 May 23.

5. Zwiastuny zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem – związek z aktywnością fizyczną, otyłością i poziomem lipidów w surowicy krwi

 W poszukiwaniu powiązań małych i dużych druzów ze znanymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych związanymi z otyłością przebadano 888 pacjentów w wieku między 30. a 60. r.ż. Wykorzystywano pomiary antropometryczne, badania próbek krwi, kwestionariusz aktywności fizycznej oraz zdjęcia bezczerwienne dna oka (w każdym oku wykonano stopniowanie wielkości i ilości druzów). Występowanie większej ilości druzów o średnicy > 63µm istotnie statystycznie korelowało z obniżonym (0–2 godzin/tydzień względem > 7 godzin/tydzień) poziomem aktywności fizycznej. Podobnie występowanie w co najmniej jednym oku ponad 20 drobnych druzów w obrębie pola plamkowego miało związek z obniżonym w surowicy krwi stężeniem HDL cholesterolu i miernie podwyższonym stężeniem triglicerydów. Propagowany w ramach prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych zdrowy styl życia, w tym aktywność fizyczna, mogą stanowić profilaktykę pierwotną początkowych zmian zwyrodnieniowych plamki.        

Źródło: Munch IC, Linneberg A, Larsen M. Precursors of age-related macular degeneration: associations with physical activity, obesity, and serum lipids in the inter99 eye study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Jun 6.

6. Prospektywne porównanie 80- i 120-µm płatków w trakcie procedury laserowej korekcji krótkowzroczności średniej do wysokiej (metodą LASIK) za pomocą lasera femtosekundowego

Do badania włączono 36 pacjentów, którym z powodu wady refrakcji wahającej się pomiędzy –2,00 a –10,00 dioptrii wykonano obustronną korekcję laserową LASIK. Wykorzystując 200-Hz VisuMax laser femtosekundowy, u każdego pacjenta jedno z oczu (zdefiniowane losowo) zoperowano za pomocą płatka 80-µm, a drugie – 120-µm. Przed operacją i po operacji za pomocą optycznej koherentnej tomografii przedniego odcinka oceniano grubość płatka rogówki, a ponadto m.in. najlepszą skorygowaną ostrość wzroku, refrakcję, wrażliwość na kontrast. Badania pooperacyjne wykonywane były po 1 tygodniu, a następnie po 1, 3 i 6 miesiącach od zabiegu. Analizy wykazały brak istotnych statystycznie i klinicznie różnic pomiędzy obiema grubościami płatków rogówki. Dla osób mających stosunkowo cienkie rogówki LASIK wykonany z wykorzystaniem płatka 80-µm może stanowić istotną alternatywę.

Źródło: Lim D.H., Keum J.E., Ju W.K., Lee J.H., Chung T.Y., Chung E.S. Prospective contralateral eye study to compare 80- and 120-μm flap LASIK using the VisuMax femtosecond laser; J Refract Surg, 2013 Jul.

7. Retinopatia cukrzycowa – nowe perspektywy terapeutyczne 

Praca na temat efektów terapeutycznych czynnika pochodzącego z nabłonka barwnikowego w leczeniu retinopatii cukrzycowej skupia się na poszukiwaniu nowych strategii zarówno w zapobieganiu retinopatii cukrzycowej, jak i skutecznym leczeniu jej poszczególnych faz. Patofizjologia retinopatii cukrzycowej obejmuje liczne szlaki molekularne; jest scharakteryzowana jako przewlekłe zwyrodnienie nerwowo-naczyniowe. W pracy szczegółowo opisano czynnik pochodzący z nabłonka barwnikowego (PEDF) zarówno pod względem molekularnym, jak i pełnionych na poziomie komórkowym i tkankowym funkcji. Omawiana wydzielnicza glikoproteina, opisana pierwotnie w 1989 r., charakteryzuje się znamiennie podwyższonym stężeniem w surowicy pacjentów chorych na cukrzycę. Spadek poziomu PEDF w cieczy wodnistej oraz w ciele szklistym autorzy wiążą z rozwojem makulopatii cukrzycowej i retinopatii cukrzycowej, zwłaszcza proliferacyjnej. Wykazano również udział PEDF w szlakach obejmujących zarówno wczesne, jak i późne fazy retinopatii cukrzycowej. W pracach naukowych udowodniono pozytywny wpływ PEDF wywierany na szlaki neurotropowe, neuroprotekcyjne, przeciw angiogenezie, przeciw zwiększonej przepuszczalności tkanek, przeciwzapalne, przeciwtrombogenne i przeciwoksydacyjne w retinopatii cukrzycowej. Dodatkowo badania przeprowadzane na zwierzętach potwierdziły korzystne działanie terapeutycznej podaży PEDF w przypadku nowotwórstwa naczyniowego w obrębie siatkówki. Praca omawia możliwe ścieżki terapeutycznego wykorzystania PEDF w praktyce klinicznej z uwzględnieniem odkrytych już mechanizmów molekularnych. Czas pokaże, czy czeka nas przełom w leczeniu retinopatii cukrzycowej.

Źródło: Liu X., Chen H.H., Zhang L.W. Potential therapeutic effects of pigment epithelium-derived factor for treatment of diabetic retinopathy. Int J Ophthalmol. 2013 Apr 18; 6 (2): 221–227. doi: 10.3980/J.ISSN.2222-3959.2013.02.22. Print 2013.

„Przegląd Okulistyczny” 2013, nr 4 (54)