Dr n. med. Magdalena PILAS-POMYKALSKA¹, Lek. med. Janusz CZAJKOWSKI²

¹Klinika Okulistyki Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi

² Uniwersytet Medyczny w Łodzi

^{1, 2} Specjalistyczny Gabinet Okulistyczny „Oculomed”  w Łodzi

Skuteczne obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego

Postępowanie u pacjentów z wysokim wyjściowym CWG – powyżej 30 mm Hg.

Według Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego celem postępowania terapeutycznego jest „utrzymanie funkcji widzenia i związanej z nią jakości życia za rozsądną cenę”. Podstawowym, niekwestionowanym sposobem działania terapeutycznego jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Według zaleceń u pacjenta z nowo zdiagnozowaną jaskrą powinniśmy dążyć do obniżenia CWG o minimum 30%.

U każdego pacjenta należy oszacować ciśnienie docelowe, które chcemy uzyskać pod wpływem leczenia. Definiuje się je jako taki poziom CWG, przy którym nie powinno dochodzić do progresji choroby. Jest on uzależniony od poziomu ciśnienia przy rozpoznaniu, zaawansowania neuropatii jaskrowej w momencie rozpoznania, tempa postępu choroby, wieku pacjenta, oczekiwanej długości jego życia oraz obecności czynników ryzyka. Im bardziej zaawansowane uszkodzenie jaskrowe, większa oczekiwana długość życia oraz im niższe było ciśnienie wewnątrzgałkowe w momencie rozpoznania, tym niższe powinno być ciśnienie docelowe. U pacjentów z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym w momencie rozpoznania (powyżej30 mmHg.) należy ocenić stopień uszkodzenia jaskrowego i jak najszybciej rozpocząć leczenie obniżające CWG. Jeśli nie mamy możliwości szybkiego wykonania badań dodatkowych obrazujących uszkodzenie tarczy nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych, należy możliwie najdokładniej ocenić stopień zaawansowania zmian strukturalnych oftalmoskopowo oraz w pierwszym rzędzie wykonać badanie pola widzenia w celu oszacowania uszkodzenia funkcjonalnego. Oczywiście wskazane jest wykonanie pachymetrii, aby wyeliminować błędy pomiaru tonometrycznego wynikające z grubości rogówki. Zawsze należy wykonać badanie gonioskopowe, aby wykluczyć ostry atak zamknięcia kąta oraz określić, z jakim typem jaskry mamy do czynienia. Według zasad Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego, gdy CWG wynosi powyżej30 mmHg, powinniśmy włączyć leczenie obniżające ciśnienie, nawet jeśli u pacjenta nie doszło do powstania neuropatii jaskrowej (nadciśnienie oczne). W takim przypadku jednak nasze działanie hipotensyjne może być słabsze, niż kiedy mamy do czynienia z istniejącym już uszkodzeniem jaskrowym. Obniżanie CWG powinno być silniejsze u pacjentów, u których zmiany jaskrowe są zaawansowane. Wykonanie laserowej trabekuloplastyki u osób z bardzo wysokim CWG może być ryzykowne i jeżeli się na nie zdecydujemy, lepiej najpierw obniżyć ciśnienie farmakologicznie. W wielu przypadkach należy rozważyć leczenie operacyjne, jednakże decyzja ta musi być uzależniona od wielu czynników, w tym wieku pacjenta, obecności czynników ryzyka i zaawansowania istniejącego uszkodzenia jaskrowego.

Podstawową zasadą przy rozpoczynaniu leczenia farmakologicznego jest monoterapia. Do leków pierwszego rzutu należą: α2-agoniści, β-blokery, inhibitory anhydrazy węglanowej, prostaglandyny/prostamidy. Mając na uwadze, że dążymy do obniżenia ciśnienia o przynajmniej 30%, u pacjentów z ciśnieniem wyjściowym powyżej 30 mm Hg. musimy je obniżyć o ponad 10 mm Hg. Uzyskanie takiego spadku CWG. stanowi duże wyzwanie. Rzadko udaje się uzyskać tak silny spadek CWG, stosując monoterapię. Spośród wymienionych wyżej leków najsilniejsze działanie hipotensyjne wykazują preparaty z grupy prostaglandyn/prostamidów, dlatego jeśli zależy nam na dużym spadku CWG, należy rozważyć włączenie leku z tej grupy. Analogi prostaglandyn/prostamidy są najmłodszą grupą leków przeciwjaskrowych, obniżają ciśnienie śródgałkowe o około 30–33%. Powodują wzrost odpływu cieczy wodnistej drogą naczyniówkowo-twardówkową bez wpływu na jej produkcję. Obniżają CWG jednakowo silnie w ciągu dnia i w nocy. Obecnie funkcjonują na polskim rynku trzy leki z tej grupy terapeutycznej: latanoprost (Xalatan, Pfizer), trawoprost (Travatan, Alcon), bimatoprost (Lumigan, Allergan); wprowadzany jest kolejny lek: tafluprost (Taflotan, Santen). Podaje się je do worka spojówkowego raz na dobę, wieczorem. Najsilniejszy efekt terapeutyczny obserwuje się po 8–12 godzinach od podania. Latanoprost jest analogiem prostaglandyny F2α i był pierwszą prostaglandyną wprowadzoną do leczenia jaskry. Istnieje bogate piśmiennictwo dotyczące jego efektywności i działań niepożądanych. Obniża on CWG o średnio 30%. Trawoprost jest nowszym lekiem z tej grupy, charakteryzującym się większą selektywnością w stosunku do receptora FP. W 12-miesięcznym badaniu porównującym efekt trawoprostu, latanoprostu i tymololu trawoprost okazał się w tym samym bądź większym stopniu obniżać CWG w porównaniu z latanoprostem oraz silniej obniżać CWG w stosunku do tymololu. Trawoprost częściej wywołuje przekrwienie spojówek i dolegliwości subiektywne w porównaniu z latanoprostem. Bimatoprost jest zaliczany do grupy prostamidów ze względu na to, że nie jest prolekiem i najprawdopodobniej nie działa poprzez receptory FP. Obniża on ciśnienie wewnątrzgałkowe poprzez poprawę odpływu zarówno przez beleczkowanie, jak i drogą naczyniówkowo-twardówkową. W wielu badaniach bimatoprost wykazał się nieznacznie wyższą skutecznością w porównaniu z latanoprostem i trawoprostem (zob. tabela 1).

Tab. 1. Metaanaliza van der Valka randomizowanych badań klinicznych oceniających skuteczność hipotensyjną leków przeciwjaskrowych.

Prostaglandyny/prostamidy charakteryzują się dużym ogólnoustrojowym bezpieczeństwem. Do najczęstszych objawów niepożądanych przy ich stosowaniu należą: przekrwienie i obrzęk spojówek, hiperpigmentacja tęczówki, wydłużenie rzęs, ale należy się też liczyć z wystąpieniem zapalenia błony naczyniowej czy torbielowatego obrzęku plamki. Istnieje grupa pacjentów nieodpowiadających spadkiem ciśnienia na leki z tej grupy (tak zwani non-responders). Dotyczy to przede wszystkim latanoprostu. W takiej sytuacji można odstawić niedziałający lek i zastosować inny z tej grupy, gdyż istnieje szansa pozytywnej odpowiedzi na inną substancję czynną w ramach tej samej grupy terapeutycznej.

Jeden lek często nie wystarcza do uzyskania pożądanego obniżenia ciśnienia, dlatego w takich sytuacjach istnieje wskazanie do szybkiego zastosowania terapii skojarzonej. Obecnie przyjmuje się, że monoterapia jest niewystarczająca dla 40–75% pacjentów po 2 latach leczenia. Jeżeli zastosowany lek z grupy prostaglandyn/prostamidów wywołał spodziewany spadek CWG i jest dobrze tolerowany, nie udało się jednak uzyskać ciśnienia docelowego, należy rozważyć dołączenie drugiego leku. Można dołączyć każdy lek z innej grupy terapeutycznej (α2-agoniści, β-blokery, inhibitory anhydrazy węglanowej). W ostatnich latach szczególnie podkreśla się zalety preparatów łączonych. Dzięki umieszczeniu dwóch substancji czynnych w jednym opakowaniu uzyskuje się większą wygodę stosowania, zmniejszenie nasilenia objawów niepożądanych, lepszą tolerancję, mniejszą podaż do oka konserwantów, mniejszy odsetek alergii ocznych i – przede wszystkim – lepsze stosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich (compliance).

Na rynku są dostępne trzy leki łączone zawierające w swoim składzie prostaglandyny/prostamidy: Xalacom (0,005% latanoprost + 0,5% tymolol), Duotrav (0,004% trawoprost + 0,5% tymolol) i Ganfort (0,03% bimatoprost + 0,5% tymolol). Warto pamiętać, że nie u wszystkich pacjentów możemy zastosować lek z grupy prostaglandyn; do względnych przeciwwskazań należą: stany zapalne gałki ocznej (zapalenie błony naczyniowej), obecność czynników ryzyka torbielowatego obrzęku plamki (bezsoczewkowość, pseudosoczewkowość z przedarciem tylnej torby soczewki), przebyte wirusowe zapalenie rogówki. Ponadto nie wszyscy pacjenci zareagują spodziewanym spadkiem ciśnienia wewnątrzgałkowego i nie u wszystkich lek będzie dobrze tolerowany. Osoby leczone prostaglandynami najczęściej skarżą się na przekrwienie oczu; jeśli pacjent źle akceptuje ten objaw uboczny, możemy oczekiwać złego stosowania się do zaleceń lekarskich. W takim przypadku powinniśmy rozważyć zastosowanie leku z innych grup terapeutycznych. Nie ulega wątpliwości, że żadna pojedyncza klasa leków nie jest w stanie obniżyć ciśnienia śródgałkowego tak skutecznie jak prostaglandyny, co oznacza konieczność zastosowania dwóch lub więcej leków. Jeśli początkowe ciśnienie wewnątrzgałkowe u pacjenta z jaskrą wynosi powyżej 30 mmHg. nie powinniśmy zwlekać z zastosowaniem leczenia skojarzonego. Według najnowszych zaleceń w takich sytuacjach najlepiej zastosować lek skojarzony. Lekiem skojarzonym o silnym działaniu hipotensyjnym jest Cosopt (Merck). Skojarzenie 0,5% tymololu z 2% dorzolamidem, dostępne w postaci preparatu złożonego, wykazało podobną skuteczność w obniżaniu ciśnienia śródgałkowego jak analogi prostaglandyn. Bezpośrednie porównania latanoprostu z preparatem łączonym tymololu z dorzolamidem wykazały podobną skuteczność obu leków. Skuteczność hipotensyjną Cosoptu ocenia się na 30–35%. Przeprowadzone przez Pajica badanie retrospektywne wykazało spadek ciśnienia śródgałkowego o 10,8 ±6,2 mmHg (38%) w stosunku do wartości wyjściowych, wynoszących 28,3 ±7,5 mmHg, po dwóch miesiącach terapii u nieleczonych uprzednio pacjentów.Skojarzenie tymololu z dorzolamidem wykazało taką samą skuteczność, a nawet wyższą od jednoczesnych monoterapii z zastosowaniem tymololu i dorzolamidu, dlatego Cosopt stanowi praktyczną opcję postępowania terapeutycznego w przypadkach jaskry. Szczyt działania tego leku, które trwa 12 godzin, wypada 2 godziny po jego podaniu. Cosopt ma bardzo dobry dobowy profil działania hipotensyjnego, przeciwdziałając dobowym wahaniom CWG. Wpływa korzystnie na przepływ krwi w tylnym biegunie gałki ocznej. Jednoczesny wpływ na podwyższone CWG (baroprotekcja) oraz na obniżony przepływ krwi (wazoprotekcja) określa się mianem podwójnego podejścia terapeutycznego lub koregulacji. Pacjenci z naczyniowymi czynnikami ryzyka mogą odnieść szczególne korzyści ze stosowania tego leku. Najczęstsza postać jaskry – jaskra pierwotna otwartego kąta – jest chorobą o patogenezie wieloczynnikowej. Za najważniejsze czynniki uszkadzające uważa się podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe i obniżony przepływ krwi, dlatego równoczesne uregulowanie obu tych mechanizmów może przynieść dodatkowe korzyści w hamowaniu neuropatii jaskrowej.

Innym lekiem skojarzonym dostępnym w leczeniu jaskry jest Combigan (Allergan). Zawiera on wysoce selektywny α2-mimetyk pod postacią 0,2% brymonidyny oraz 0,5% tymolol. Badania wykazały porównywalną skuteczność terapii skojarzonej Combiganem z osobną terapią preparatami brymonidyny i tymololu. Brimonidyna, poza efektem hipotensyjnym, jest potencjalnym lekiem o właściwościach neuroprotekcyjnych. Uznanie jaskry za chorobę neurodegeneracyjną wskazuje, że neuroprotekcja może być korzystną opcją terapeutyczną u pacjentów jaskrowych.

Jak wspomniano wcześniej, jeśli mamy do czynienia z bardzo wysokim początkowym CWG, w wielu przypadkach nie możemy liczyć na osiągnięcie ciśnienia docelowego za pomocą farmakoterapii. Nie powinniśmy wówczas zwlekać z decyzją o leczeniu operacyjnym.

Pod opieką Specjalistycznego Gabinetu Okulistycznego „Oculomed” w Łodzi, prowadzonego przez prof. Janusza Czajkowskiego, jest pacjentka w wieku 72 chorująca na jaskrę pierwotną otwartego kąta. Pacjentka jest leczona na nadciśnienie tętnicze i kardiomiopatię, jest labilna emocjonalnie. Z powodu bólów głowy wykonano u niej RM głowy, które nie wykazało zmian. Miała też wykonane USG Doppler tętnic szyjnych i ocznych – bez istotnej stenozy. Podczas pierwszej wizyty stwierdzono CWG na poziomie: Pood = 34 mm Hg; Poos = 21,2 mm Hg. W OP stwierdzono uszkodzenie jaskrowe pod postacią schodu nosowego w kwadrancie nosowo-dolnym, dodatkowo występował mroczek względny w kwadrancie skroniowo-górnym (MD na poziomie 5,3–6,1). W OL bardzo wczesne zmiany jaskrowe: względny mroczek obejmujący jeden obszar badany w kwadrancie skroniowo-górnym (MD na poziomie 1,2–2,0) (rycina 1, 2). Zmiany w polu widzenia zostały potwierdzone w kolejnym badaniu i odpowiadały ubytkom pierścienia nerwowo-siatkówkowego na tarczy oraz ubytkom warstwy włókien nerwowych (rycina 3, 4). Skorygowana ostrość wzroku wynosiła 5/8, stwierdzono początkowe zmętnienie soczewek OU, bez cech makulopatii. Pachymetria wykazała grubość rogówek na poziomie CCTOP = 580 µm; CCTOL = 584 µm. Badanie gonioskopowe ujawniło otwarty kąt przesączania szerokości 35 stopni, nieco wypukły profil obwodowej tęczówki, niewielką ilość barwnika na strukturach beleczkowania (D, 35, s, +1 ptm).

Natychmiast włączono leczenie hipotensyjne, w postaci Xalatanu (latanoprost) 1 x dz. na noc do obu oczu. Pacjentka wróciła po tygodniu, odmawiając przyjmowania leku ze względu na nieakceptowane przekrwienie oczu. Włączono Cosopt 2 x dz. OU. Po miesiącu leczenia stwierdzono spadek CWG do wartości: Pood = 20mm Hg; Poos = 15,2 mm Hg, tolerancja leku była dobra, nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych miejscowych i ogólnoustrojowych. Po 2 miesiącach terapii CWG wynosiło: Pood = 19,4 mm Hg; Poos = 14,7 mm Hg. Tolerancja była nadal dobra, choć pacjentka skarżyła się na pieczenie oczu po zakropleniu i okresowe uczucie ciała obcego. Włączono sztuczne łzy bez konserwantów, uzyskując subiektywną poprawę. Nasilenie istniejących wcześniej bólów głowy nie zmieniło się. Obecnie pacjentka jest w obserwacji ponadrocznej, ciśnienie utrzymuje się na stałym poziomie, nie stwierdzono progresji zmian w polu widzenia. Opisywana próba kliniczna wykazała, że Cosopt stanowi skuteczne leczenie inicjujące ciśnienia śródgałkowego o wartościach przekraczających30 mmHg. Ciśnienie to uległo wyraźnemu obniżeniu z następczym utrzymaniem efektu terapeutycznego w czasie rocznej terapii. W oku z ciśnieniem początkowym 34 mm Hg zaobserwowaliśmy redukcję ciśnienia o14,6 mmHg po dwóch miesiącach terapii, z utrzymaniem tego efektu w rocznej obserwacji. W 2 miesiącu terapii obniżenie średniej wartości ciśnienia śródgałkowego w oku z wyższym ciśnieniem w stosunku do jego poziomu wyjściowego wyniosło około 42,8%. Uzyskana redukcja ciśnienia śródgałkowego przekracza wartości opisywane w większości dotychczasowych doniesień. Jednym z wyjaśnień takiego stanu rzeczy może być fakt, że preparat Cosopt został zastosowany w charakterze terapii inicjującej, a nie uzupełniającej. Drugim wyjaśnieniem dla uzyskanych wyników może być rozpoczęcie terapii przy bardzo wysokiej średniej wartości wyjściowej ciśnienia śródgałkowego w oku lewym. Podobne spadki CWG u pacjentów z jaskrą w terapii Cosoptem po 2 mies. terapii były opisywane przez Henderera.

Prawidłowy wybór leku i jego odpowiednie stosowanie mają podstawowe znaczenie dla skuteczności leczenia. Aby dokonać dobrego wyboru terapii, należy przeanalizować indywidualną sytuację zdrowotną każdego pacjenta, nie tylko pod kątem zaawansowania zmian jaskrowych, ale również chorób współistniejących i czynników ryzyka. Równie ważna jest ocena tolerancji leku i działań niepożądanych, którą powinno się uwzględniać przy każdej wizycie kontrolnej. W miarę możliwości należy leczyć wszystkie potencjalne czynniki ryzyka postępu jaskry. Z tego powodu wskazana jest współpraca z lekarzami innych specjalności, w tym przede wszystkim lekarza ogólnego. 

„Przegląd Okulistyczny” 2009, nr 3-4 (30), s. 12-13.