Lek. med. Adam GRZECH 

Katedra i Klinia Okulistyki UM we Wrocławiu

Pomoce dla osób słabowidzących

Poprawa jakości życia pacjentów z obniżoną ostrością wzroku nie kończy się na doborze najlepszej możliwej korekcji okularowej.

Lekarz okulista powinien mieć świadomość, że istnieje wiele systemów optycznych, które pozwalają znacząco poprawić Visus i ułatwiają pacjentom codzienne funkcjonowanie:

• książki i gazety zadrukowane dużą, wyraźną czcionką,
• wzmocnione okulary do czytania,
• okulary lupowe lub pryzmatyczne,
• filtry poprawiające kontrast oraz filtry polaryzacyjne,
• lupy lub pręty do czytania, z podświetleniem bądź bez,
• system lunet Galileusza lub Keplera do oglądania telewizji albo czytania,
• elektroniczne pomoce powiększające.

Pomoce optyczne zaleca się, kiedy dobrze dobrane okulary nie zapewniają oczekiwanej ostrości wzroku (Visus jest mniejszy niż 0,5). Ważna jest też historia pacjenta, prognoza rozwoju choroby oraz jego motywacja i możliwości, przy czym należy pamiętać, że obsługa pomocy optycznych wymaga od pacjenta pewnej samodzielności psycho-manualnej.

Zwrot kosztów z NFZ

Dla osób o ostrości wzroku  w najlepszej korekcji nie większej niż 0,3 istnieje wiele możliwości dofinansowania zakupu pomocy optycznych; najpowszechniejszą jest refundacja, raz na 5 lata, przez NFZ:

• lupy – refundacja NFZ w wysokości 80 zł,
• monokulary – refundacja z NFZ w wysokości 1400 zł,
• okulary lupowe –  refundacja z NFZ w wysokości 420 zł,
• okulary lornetkowe – refundacja z NFZ w wysokości 1000 zł.

Zasady doboru pomocy

Dla orientacji w terenie, przy świetle dziennym i w znanym otoczeniu, wystarczy 10% możliwości widzenia, czemu odpowiada Visus 0,1. Aby móc przeczytać druk gazetowy, potrzebny jest Visus od 0,4 do 0,5, czyli 40–50% możliwości widzenia. Do tych wartości dążymy, dobierając pomoce dla osób słabowidzących, gdyż takie są właśnie minimalne wymagania chorych, niezależnie od przyczyny upośledzenia wzroku.

Rodzaje pomocy optycznych

Najogólniej pomoce dzielą się na stosowane do  bliży  i dali; wśród tych pierwszych  najpopularniejsze są różnego rodzaju lupy. Nie obejmują one zazwyczaj całości tekstu (obrazu), stąd czyta się wyraz po wyrazie lub nawet literę po literze. Warto pamiętać, że im lupa ma większe powiększenie, tym mniejsza jest jej średnica i mniejsza tzw. odległość robocza, np. lupę o powiększeniu 10 x należy umieścić w odległości4 cmprzed okiem, a czytany tekst w odległości2 cmod lupy.

Rodzaje lup:

• lupy z rączką: powiększenie 2,5–6 x , średnica odpowiednio 80–30 mm;
• lupy podświetlane: powiększenie 2,8–12,5 x , średnica 60–35 mm); zwiększają kontrast tekstu;
• lupy stawiane na tekście, np. tzw. lupy jasnego pola (powiększenie 2,2 x), wskazane szczególnie u dzieci (dzięki przybliżeniu i wykorzystaniu możliwości akomodacyjnych możliwe jest uzyskanie aż 6-krotnego powiększenia); jasność powierzchni obrazu jest 2 razy większa niż jasność otoczenia; 
• lupy stojące: powiększenie 1,75–3,8 x; przydatne np. przy długim czytaniu, dla starszych pacjentów z drżeniem rąk;
• lupy okularowe: binokularne o powiększeniu do 3 x, monokular o powiększeniu 3 x, 7 x, nakładane na okulary do dali;
• okulary lupowe – ze względu na położenie bezpośrednio przed okiem uzyskuje się duże pole widzenia; mogą zostać przepisane jako szkła dwuogniskowe.

Istnieją też lupy specjalne :

• lupa telewizyjna: przydatna dla osób starszych, umożliwia czytanie gazet i książek na ekranie własnego telewizora;
• ekran telewizyjny: powiększa oglądany obraz; stopień powiększenia można regulować odległością ekranu od telewizora (monitora);
• lupy do prac ręcznych: powiększenie 2–4 x; pozwalają zachować wolne obydwie ręce w trakcie wykonywania precyzyjnych czynności;
• lupy elektroniczne o regulowanym powiększeniu i np. z możliwością pracy w odwróconym kontraście.

Pomoce do dali najczęściej przepisuje się mobilnym pacjentom, którym trudność sprawia np. odczytywanie numerów nadjeżdżających autobusów. W większości wykorzystuje się w tym celu systemy lunetowe Galileusza lub Keplera. Różnią się one sposobem doboru – z reguły system keplerowski przepisuje się pacjentom z pewnym doświadczeniem w posługiwaniu się systemem galilejskim. Ich wadą jest małe pole widzenia, powodujące, że używane są statycznie. Lunetki są też wykorzystywane do oglądania telewizji.

Przy wielu schorzeniach stosowane są specjalnie dobrane filtry:

• filtr o zakresie absorpcji 380 nm (kolor szary): używany  tylko na dworze; dzięki zastosowaniu polaryzacji redukuje odblaski;
• filtr o  zakresie absorpcji 450 nm  (kolor żółty): wzmacnia kontrast; zalecany przy zwyrodnieniu plamki żółtej, zaniku nerwu wzrokowego; albinizmie;
• filtr o zakresie absorpcji 511 nm (kolor pomarańczowy): zwyrodnienie plamki żółtej, zaćma, jaskra, brak soczewki oka, zanik nerwu wzrokowego, soczewka rzekoma, barwnikowe zwyrodnienie siatkówki; zalecane też przy leczeniu naświetleniami;
• filtr o zakresie absorpcji 527 nm (kolor pomarańczowy): retinopatia cukrzycowa, światłowstręt, zaćma, jaskra.

Procedura doboru pomocy

Każdy z filtrów pacjent musi najpierw „przymierzyć”. Służą do tego nakładki, które przypina się za pomocą klipsa do okularów własnych lub tzw. fliperów. Do większości filtrów można dodać polaryzację, uzyskując ciemniejszy kolor żółty lub pomarańczowy, co jednocześnie podwyższa kontrast i redukuje odblaski. Szkła z tymi filtrami można zamawiać razem z korekcją bądź jako nakładki na własne okulary.

Oczywiście najpierw ustala się korekcję, zarówno do dali, jak i do bliży, przeprowadzając badanie z użyciem foroptera i/lub ramki próbnej, uwzględniając też właściwą korekcję cylindryczną w obu przypadkach.

Pacjenci słabowidzacy, ze względu na ubytki w polu widzenia, nie zawsze dobrze tolerują tunelowe widzenie w foropterze, dlatego najczęściej po wstępnym doborze z wykorzystaniem foroptera ostateczną korekcję ustala się w ramce próbnej. Do uściślenia mocy i osi cylindra stosuje się, w zależności od ostrości wzroku,  cylinder krzyżowy +/–0,5 , +/–0,75 lub nawet +/–1,0.

Powinno się wybierać możliwie jak najmniejsze powiększenie. Zawsze należy rozpocząć od zwiększenia dodatku w okularach pacjenta (pamiętając o zmianie odległości), a następnie zwiększać moc pomocy optycznych (ich powiększenie) w zależności od potrzeb (pamiętając o zasadzie, że im większe powiększenie, tym mniejsze pole widzenia i mniejsza odległość robocza).

Wymagane powiększenie pomocy ustalane jest na podstawie stosunku oczekiwanej ostrości widzenia do faktycznej ostrości widzenia (Visus_cc) – czyli ostrości widzenia w najlepszej korekcji.

Jak wspomniano wcześniej, aby widzieć druk gazetowy, Visus powinien wynosić ponad 0,5, w przypadku książki telefonicznej – powyżej 0,8, a dla orientacji przestrzennej – powyżej 0,1.

Przykład:

Pacjent o  Visus_cc = 0,2/6 m chce czytać gazety.

Wymagane powiększenie: (Visus 0,5)/(Visus 0,2) = 2,5 x

Wniosek: przy zastosowaniu 2,5-krotnego powiększenia pacjent będzie mógł czytać druk gazetowy.

Dobierając pomoce musimy również pamiętać o  jakości oświetlenia. Jest to tym istotniejsze, im pacjent jest starszy (z powodu zmian fizjologicznych siatkówka osoby 60-letniej odbiera 3-krotnie mniej światła niż u osoby 20-letniej) i  ma większe upośledzenie widzenia spowodowane zmianami chorobowymi. Umiejętnie dobrane natężenie i barwa światła mogą nie tylko zwiększyć Visus,  a co za tym idzie komfort i szybkość czytania, ale również zmniejszyć wartość powiększenia potrzebnej pomocy optycznej.

Dobór powiększenia jest uzależniony także od ubytków w polu widzenia. Decyzję o potrzebie noszenia jakichkolwiek pomocy podejmuje oczywiście okulista lub optometry sta, uwzględniając potrzeby pacjenta.

„Przegląd Okulistyczny” 2008, nr 2 (22), s. 7