Lek. med. Rafał PŁAWSZEWSKI

Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu

Postępowanie chirurgiczne

w guzach powiek

Chirurgia guzowatych zmian powiek obejmuje dwa etapy: całkowite wycięcie zmiany wraz z oceną histologiczną oraz rekonstrukcję powstałego ubytku.

Postępowanie chirurgiczne w przypadku łagodnych guzów powiek zakończone badaniem histologicznym jest zwykle bardziej oszczędzające niż resekcje towarzyszące guzom złośliwym.

Istnieją też predysponujące zmiany, które mogą prowadzić do rozwoju złośliwych guzów powiek, takie jak: albinizm, xeroderma pigmentosum z tendencją do rozwoju raka podstawnokomórkowego, raka kolczystkomórkowego i czerniaka. W przypadku zespołu Muira-Torre’a nowotworom skóry (takim jak rak podstawnokomórkowy, rak gruczołu łojowego, rogowiak kolczystkomórkowy) może towarzyszyć rozwój nowotworów wielonarządowych, np. raka jelita grubego, a także raka narządów moczowo-płciowych. W zespole Gorlina-Goltza u młodych osób dochodzi do rozwoju mnogich ognisk raka podstawnokomórkowego, którym mogą towarzyszyć: rak sutka, nabłoniak rdzeniowy czy ziarnica złośliwa. Szczególną uwagę należy też zwracać na pacjentów w stanie immunosupresji ze zmianami nowotworowymi powiek, u których także istnieje ryzyko zmian onkologicznych wielonarządowych.

Ryc. 1. Rak podstawnokomórkowy

Guzy złośliwe

Rak podstawnokomórkowy (basal cell carcinoma, BCC) jest najczęściej występującym guzem złośliwym powiek: stanowi ok. 90% wszystkich nowotworów złośliwych powiek. Najczęstsza lokalizacja to w kolejności: powieka dolna, kąt przyśrodkowy, powieka górna, kąt boczny. BCC to guz miejscowo złośliwy niedający przerzutów odległych.

5–10 % nowotworów złośliwych powiek stanowi rak kolczystokomórkowy (sqamous cell carcinoma, SCC). Jest on guzem bardziej złośliwym, przerzutuje do okolicznych węzłów chłonnych i drogą okołonerwową może penetrować poprzez oczodół do jamy czaszki. Najczęstsza lokalizacja to powieka dolna i brzeg powiekowy.

Rak gruczołu łojowego (sebaceous gland carcinoma, SGC) występuje częściej na powiece górnej, a inne jego lokalizacje to mięsko łzowe oraz skóra wokół oczu. Wczesne stadia tego nowotworu wykazują podobieństwo do gradówki, charakteryzują się bowiem obecnością żółtawych mas nowotworowych wewnątrz guza.

Czerniak jest guzem wysoce złośliwym i choć nie należy do częstych nowotworów skóry powiek, to może stwarzać wątpliwości diagnostyczne, ponieważ ok. 50% czerniaków to postaci kliniczne bezbarwnikowe.

Kolejnym agresywnym nowotworem jest rak komórek neuroendokrynnych Merkela. Częściej obejmuje on powiekę górną i stosunkowo szybko daje wielonarządowe przerzuty.

Szczególnym nowotworem jest mięsak Kaposiego, występuje bowiem u pacjentów z obniżoną odpornością w przebiegu AIDS, może być przy tym jedynym objawem tej choroby we wczesnym stadium, choć zwykle jest spotykany w pełnoobjawowym AIDS. Może wykazywać podobieństwo ze znamieniem skórnym lub krwiakiem.

Ryc. 2. Usunięcie zmiany powieki dolnej.

Postępowanie chirurgiczne

W chirurgii guzowatych zmian powiek wyróżnia się trzeba II etapy: całkowite wycięcie zmiany wraz z oceną histologiczną oraz rekonstrukcję powstałego ubytku.

Rekonstrukcja powieki dolnej

Rozmiar ubytku decyduje o doborze techniki rekonstrukcyjnej. Małe ubytki nieprzekraczające 25% (u młodych pacjentów) i 30% (u starszych pacjentów) szerokości powieki zaopatrywane są zwykle przez proste zszycie ubytku polegające na połączeniu części spojówkowo-tarczkowych powiek i odpowiednio warstwy mięśniowo-skórnej. Przy tej technice należy uwzględnić elastyczność i podatność powieki, która jest inna w różnych grupach wiekowych.

Ubytki średniej wielkości dochodzące do 50% szerokości powieki zaopatruje się zwykle płatem rotacyjnym Tenzela po uprzednim wykonaniu kantolizy bocznej.

Ubytki duże – przekraczające 50% szerokości powieki – mogą być zaopatrzone płatem rotacyjnym policzkowym Mustarde’a i przeszczepem śluzówkowo-chrzęstnym lub z wykorzystaniem śluzówki policzka pełnej grubości lub wymagają zastosowania materiału spojówkowo-tarczkowego oraz skórno-mięśniowego celem odtworzenia obu tych różnych anatomicznie i funkcjonalnie warstw powieki z wykorzystaniem płata Koellnera lub techniką Dupuysa-Dutempsa-Hughesa czy metodą Landolta-Hughesa. Metoda Mustarde’a ma przewagę w przypadku ubytków przeważająco wertykalnych, natomiast trzy wymienione wyżej techniki rekonstrukcji powieki dolnej, tzw. techniki z podziału powieki górnej, znajdują zastosowanie raczej w przypadku ubytków przeważająco horyzontalnych. Wykorzystują one materiał do rekonstrukcji blaszki wewnętrznej pochodzący z powieki górnej tego samego oka, lecz różnią się miejscem pobrania. W metodzie Dupuysa-Dutempsa-Hughesa powieka górna rozszczepiana jest na dwie blaszki w linii podziału, którą stanowi linia szara, płat Koelnera wypreparowywany jest poprzez poziome nacięcie spojówkowo-tarczkowe w odległości 4 mm od wolnego brzegu powiekowego i 2 cięcia pionowe biegnące do górnego załamka. Podobnie postępuje się, stosując metodę Landolt-Hughes. Warstwa skórno-mięśniowa jest odtwarzana poprzez płat uszypułowany pochodzący z powieki górnej lub w wyniku pionowej transpozycji niżej położonych warstw lub w drodze wolnego przeszczepu skórnego. Zatem rekonstrukcja blaszki wewnętrznej spojówkowo-tarczkowej dokonywana jest przez wykorzystanie materiału pochodzącego z tarczki powieki górnej, jeżeli jest ona dostępna. Korzystamy wtedy z płata uszypułowanego lub pobieramy materiał jako wolny przeszczep z powieki górnej drugiego oka.

Warstwa blaszki zewnętrznej jest odbudowywana za pomocą płata uszypułowanego z tej samej strony lub przeciwnej (płat wolny). Należy zwrócić uwagę na to, by materiał wykorzystywany do rekonstrukcji był jak najbardziej zbliżony do pierwotnej tkanki, jeżeli chodzi o strukturę, właściwości i barwę, co pozwala uzyskać dobry efekt pooperacyjny. Korzystamy również z chrząstki pobranej z małżowiny usznej lub skóry pobieranej z przestrzeni za uchem.

Aby minimalizować ryzyko martwicy tkanek po przeszczepie, powinniśmy przestrzegać pewnych reguł zwiększających szanse na prawidłowe gojenie. W związku tym nie korzystamy z dwóch wolnych przeszczepów celem rekonstrukcji obu blaszek jednocześnie. Jeżeli jedną warstwę rekonstruujemy płatem wolnym, druga warstwa powinna zostać odtworzona płatem uszypułowanym. Zmniejsza to ryzyko niedokrwienia i niepowodzenia zabiegu wskutek nekrozy tkanek. Można stosować też dwa płaty uszypułowane jednoczasowo.

Ryc. 3. Miesiąc po zabiegu rekonstrukcji powieki dolnej.

Rekonstrukcja powieki górnej

Rekonstrukcja górnej powieki przedstawia się jako odrębny problem, ponieważ trzeba w niej uwzględniać aspekt anatomiczny i czynnościowy tej powieki: jej zdolność unoszenia i zamykania przestrzeni międzypowiekowej.

Ubytki do 25% wymiaru horyzontalnego można zaopatrzyć przez proste połączenie brzeg do brzegu.

Ubytki 25–50% nie kwalifikują się do tego typu postępowania ze względu na możliwość wystąpienia ptozy wynikającej z zaburzeń mechaniki powieki. W tych sytuacjach wykorzystujemy płatek pełnościenny pochodzący z powieki dolnej, uszypułowany, nie większy niż ¼ wymiaru poziomego, który rotujemy o 180˚ i wszywamy w miejsce ubytku lub rekonstruujemy wolnym przeszczepem kombinowanym z płatem uszypułowanym.

Ubytki przekraczające 50% wymagają postępowania kilkuetapowego, jeżeli korzystamy z płata uszypułowanego pochodzącego z powieki dolnej, po okresie 4–6 tygodni możemy uwolnić podstawę płata i wszyć go w powiekę górną, dbając o prawidłowe wszycie mięśnia dźwigacza, natomiast ubytek powieki dolnej można zaopatrywać płatem rotacyjnym skroniowym lub policzkowym. Alternatywnie można zastosować wolny przeszczep blaszki wewnętrznej i pokryć go płatem uszypułowanym z sąsiedztwa. Chirurgia rekonstrukcyjna powieki górnej jest trudniejsza i przy dużych ubytkach kilkuetapowa, ale za to lokalizacja guzów zdecydowanie rzadsza niż na powiece dolnej.

Opis przypadku

65-letni mężczyzna zgłosił się z powodu rozleglej zmiany nowotworowej obejmującej całą powiekę dolną oka lewego. Rozwój zmiany pacjent określał orientacyjnie na kilka lat. Przeprowadzono zabieg usunięcia guza wraz z dolną powieką lewego oka. Wykonano badanie histologiczne, śródoperacyjnie uzyskując absencją nowotworową na brzegach preparatu. Przystąpiono do rekonstrukcji powieki dolnej metodą Dupuysa-Dutempsa-Hughesa. Wypreparowany został z powieki górnej uszypułowany płat spojówkowo-tarczkowy. Następnie w ubytek tej warstwy powieki dolnej nicią wchłanialną typu vicryl 6–0 4,5 mm wszyto płat spojówkowo tarczkowy; blaszkę zewnętrzną pozyskano z pionowego przesunięcia płata skórno-mięśniowego i odtworzono brzeg wolny powieki dolnej. Zaopatrzono szwami wchłanialnymi brzegi powiekowe, aby zapobiec późniejszemu podwijaniu się rzęs czy ich nieprawidłowemu wzrostowi powodowanemu przez formującą się bliznę. Szwy skórne usunięto po 7 dniach. Po 4 tygodniach rozdzielono płat spojówkowo-tarczkowy.

W postępowaniu chirurgicznym guzów powiek, mimo że działamy lokalnie, musimy pamiętać o możliwości występowania zmian wielonarządowych. Dlatego niezmiernie ważny jest obszerny wywiad i badanie ogólne pacjenta. Często wieloetapowe postępowanie operacyjne powinno być poprzedzone szczerą rozmową z pacjentem, aby następnie można było dokładnie omówić strategię postępowania, cel i – co najważniejsze – uzyskać akceptację dla naszych planów operacyjnych. Współpraca pacjenta i lekarza jest w tej sferze ogromnie istotna, ponieważ bardzo często pojawia się niepokój powodowany obecnością zmiany nowotworowej, a także lęk przed okaleczeniem w wyniku procedury chirurgicznej. Uświadomienie pacjenta, jego współpraca i zaufanie są kluczowe w procesie terapeutycznym.

„Przegląd Okulistyczny” 2011, nr 1 (39), s. 1-2.