Jerome P. FISHER, MD, FACS

adiunkt w Bascom Palmer Eye Institute

Department of Ophthalology

University of Miami School of Medicine w Miami w stanie Floryda

Karen W. OXFORD, MD

dyrektorka Cornea & External Disease

Pacific Eye Associates

profesor okulistyki w California Pacific Medical Center w San Francisco w Kalifornii

Postępowanie w skrzydliku

Opinie amerykańskich specjalistów

Co zaleciliby Państwo pacjentom z symptomatycznym, pierwotnym skrzydlikiem narastającym 2 mm na rogówkę? Jak często zaleciliby Państwo kontrolę?

Dr Fisher: Wykonałbym zdjęcie skrzydlika i dołączył do dokumentacji pacjenta. W razie braku dolegliwości i defektu kosmetycznego zaleciłbym regularną kontrolę okulistyczną, generalnie raz do roku. Zasugerowałbym noszenie okularów przeciwsłonecznych z filtrami UV, czapkę z daszkiem podczas aktywności na świeżym powietrzu oraz samoobserwację zmiany w lustrze. Pacjent powinien zwrócić się do okulisty w przypadku wzrostu skrzydlika lub zmiany w jego wyglądzie, zaczerwienienia, zadrażnienia.

Dr Oxford: Zapoznałabym pacjenta z czynnikami rozwoju skrzydlika i potrzebą noszenia okularów z filtrami UV. Nie zalecałabym od razu zabiegu chirurgicznego, przedstawiłabym ryzyko związane z operacją. Pacjent powinien być świadomy, że nie każdy skrzydlik można łatwo usunąć. Zaproponowałabym wizyty kontrolne raz na 6–12 miesięcy, częściej w przypadku jakichkolwiek zmian w obrębie skrzydlika. Wykonałabym fotografię i opisała poziom zaawansowania zmiany.

Jaką metodę chirurgicznego usunięcia pierwotnego skrzydlika Państwo preferują?

Dr Fisher: Wybór metody uzależniam od wyglądu, wywiadu rodzinnego, wykonywanej pracy, hobby, klinicznej historii wzrostu, poziomu zaawansowania zmian i oczekiwań pacjenta co do efektu kosmetycznego. Jeżeli wzrost skrzydlika jest powolny, nieagresywny, bez znaczącego wywiadu rodzinnego, narażenia na promieniowanie UV, jednakże dokuczliwy dla pacjenta, zastosowałbym metodę prostego wycięcia, bez usuwania powięzi Tenona. Ubytek zamknąłbym „ślizgającym się” płatkiem spojówki umocowanym w rąbku. W razie braku odpowiedniej tkanki potrzebnej do zamknięcia ubytku spojówki zastosowałbym wolny przeszczep spojówki albo naszył błonę owodniową. Jeżeli skrzydlik jest znacznie uniesiony i unaczyniony, a u pacjenta istnieją czynniki ryzyka rozrostu zmiany, takie jak narażenie na promieniowanie UV, usunąłbym zmianę i pokrył ubytek autoprzeszczepem rogówkowo-spojówkowym albo błoną owodniową. Wcześniej wyciąłbym powięź Tenona, ale w świetle dzisiejszej wiedzy na temat patofizjologii skrzydlika (uszkodzenie rąbkowych komórek macierzystych i aktywacja metaloproteinaz macierzy [MMP]) pozostawiłbym leżącą pod zmianą, prawidłowo wyglądającą powięź. W grupie pacjentów wysokiego ryzyka rozważyłbym podanie doksycykliny (w celu zahamowania produkcji MMP) i zalecił miejscową kortykosteroidoterapię.

Dr Oxford: Zazwyczaj wykonuję zabieg pierwotnego wycięcia skrzydlika z autoprzeszczepem spojówki. W przypadku dwustronnego skrzydlika stosuję błonę owodniową do pokrycia loży twardówkowej.

A jaką metodę chirurgiczną usunięcia nawracającego skrzydlika Państwo preferują?

Dr Fisher: Nawrót skrzydlika jest często bardziej zaawansowany i trudniejszy w leczeniu niż zmiana pierwotna. Usuwam zmianę i pokrywam ubytek autoprzeszczepem rogówkowo-spojówkowym lub błoną owodniową. Tak jak w przypadku skrzydlika pierwotnego, pozostawiam prawidłowo wyglądającą powięź Tenona. Usuwam ją, jeśli jest zrośnięta z włóknisto-naczyniową tkanką skrzydlika. Do usunięcia pozostałości po wycięciu głowy skrzydlika z rogówki używam dużej (5 mm) diamentowej ściernicy. Staram się oszczędnie stosować kauteryzację. Nawet w przypadku wykorzystania kleju tkankowego przyszywam przeszczep do rogówki 2 lub 3 szwami materacowymi 10,0 nylon. Rozważam pooperacyjne doustne podanie doksycykliny u pacjentów z grupy ryzyka.

Dr Oxford: Próbuję jak najwięcej się dowiedzieć na temat pierwotnego zabiegu, np.: kiedy był przeprowadzony, czy wykonano przeszczep spojówki, naszycie błony owodniowej, zastosowano mitomycynę C. Jeżeli nawrót skrzydlika jest niewielki, doradzam odłożenie zabiegu. Jeżeli bliznowacenie nachodzi na oś widzenia, zazwyczaj ostrożnie wycinam zmianę, naszywam autoprzeszczep spojówki, aplikuję śródoperacyjnie mitomycynę C.

Jakie są Państwa zdaniem przyczyny nawrotów skrzydlika?

Dr Fisher: Predyspozycje genetyczne (pozytywny wywiad rodzinny, wcześniejsze wystąpienie agresywnego albo nawracającego skrzydlika), duże narażenie na promieniowanie UV, ekspozycja na toksyczne substancje chemiczne, wcześniejsze usunięcie skrzydlika i jego nawrót w drugim oku.

Dr Oxford: Nawrót skrzydlika zdarza się nawet po przeprowadzeniu zabiegu przez bardzo doświadczonego operatora. Pozostawienie torebki Tenona w loży twardówkowej, wykonanie pierwotnego zamknięcia, zastosowanie techniki z pozostawieniem odsłoniętej twardówki oraz niezastosowanie się pacjenta do zaleceń pooperacyjnych, takich jak regularna aplikacja kropli, noszenie okularów w 100% blokujących promieniowanie UV, wpływają na wzrost liczby nawrotów.

Jaką rolę pełni błona owodniowa w chirurgii skrzydlika? Jak wygląda porównanie zastosowania przeszczepu spojówki z przeszczepem błony owodniowej?

Dr Fisher: Jesteśmy w trakcie zbierania doświadczeń co do przydatności zastosowania błony owodniowej jako alternatywy wobec płatka spojówkowego. Piśmiennictwo donosi o różnych rezultatach. Nie potrafię stwierdzić, która metoda jest lepsza, ale na pewno zastosowanie którejkolwiek z nich wydłuża długoterminowe rezultaty chirurgii skrzydlika i redukuje liczbę jego nawrotów.

Dr Oxford: Błoną owodniową pokrywam lożę twardówki w razie niemożności uzyskania autoprzeszczepu spojówki (np. po wcześniejszej trabekulektomii albo u pacjentów, u których z dużym prawdopodobieństwem wystąpi potrzeba wykonania zabiegu przeciwjaskrowego w przyszłości), gdy mam do czynienia z dwustronnym skrzydlikiem czy niewystarczającą ilością tkanki do przeszczepu. Osobiście preferuję autoprzeszczep spojówkowy, gdyż zaobserwowałam mniejszą liczbę nawrotów w porównaniu z zastosowaniem błony owodniowej.

Czy z powodów komplikacji, jakie niesie za sobą zastosowanie mitomycyny C, odgrywa ona jakąś rolę w chirurgii skrzydlika? Jeśli tak, to jaką?

Dr Fisher: Rola, jaką pełni mitomycyna C (MMC) w chirurgii skrzydlika, nie jest do końca poznana. MMC jest silnym antymetabolitem, który powoduje trwałe uszkodzenie narażonych na jego działanie tkanek. Udokumentowano, że aplikacja wysokiego stężenia i długi czas ekspozycji mogą spowodować dewastujące rozmiękanie twardówki. Także miejscowo stosowane w okresie pooperacyjnym krople z MMC wywołują znaczące krótkoterminowe komplikacje. Małe stężenia mitomycyny C i krótki czas ekspozycji na jej działanie obniżają niebezpieczeństwo rozmiękania twardówki i zmniejszają liczbę nawrotów skrzydlika. Aby wypowiedzieć się na temat długoterminowych efektów ubocznych zastosowania mitomycyny C w chirurgii skrzydlika, potrzebujemy 20–30 lat obserwacji. W związku z tym rezerwuję MMC dla przypadków wysoce agresywnych, nawracających skrzydlików, z zachowaniem szczególnej ostrożności u osób młodych.

Dr Oxford: Istnieje możliwość stosunkowo bezpiecznego zastosowania mitomycyny C. Jeśli potrzebna jest jej aplikacja w czasie zabiegu usunięcia nawrotu skrzydlika, przykładam wacik z mitomycyną w stężeniu 0,2 mg/ml na 1 minutę, następnie obficie przepłukuję powierzchnię gałki ocznej. Nigdy nie zalecam pacjentowi kropli z MMC do stosowania w domu.

Czy stosują Państwo kleje tkankowe w celu fiksacji przeszczepu spojówkowego? Jeżeli tak, to jaka jest technika?

Dr Fisher: Moje doświadczenie w zastosowaniu klejów tkankowych jest niewielkie. Uważam, że ich aplikacja mogłaby skrócić czas zabiegu i stanowić dobry dodatek do chirurgii skrzydlika.

Dr Oxford: Nie używam klejów tkankowych w celu fiksacji przeszczepu spojówki. Szycie jest dla mnie przyjemnością i jednocześnie nie pociąga niebezpieczeństwa transmisji choroby pionowej.

Jaką rolę pełni przeszczep komórek rąbkowych w chirurgii skrzydlika?

Dr Fisher: Miejscowe uszkodzenie komórek rąbkowych jest jedną z przyczyn powstania skrzydlika. Uważam, że istnieje teoretyczna podstawa do włączenia autologicznych komórek zrębu do autoprzeszczepu spojówki. Rutynowo obejmuję przeszczepem 1,0–1,5 mm powierzchniową rąbkową warstwę rogówki. Metoda ta związana jest z obawą przed wywołaniem miejscowej niewydolności komórek rąbkowych w miejscu pobrania przeszczepu. W swojej praktyce miałem tylko jeden taki przypadek (N = > 100). Jest oczywiste, że nie przeprowadzam powyższej procedury u pacjentów, u których w wywiadzie stwierdzam wcześniejszą niewydolność komórek rąbkowych w kwadrancie górnym.

Dr Oxford: Jeżeli u pacjenta wystąpił więcej niż jeden nawrót bliznowacenia po usunięciu skrzydlika, można rozważyć autologiczny rąbkowy przeszczep komórek rąbkowych. Osobiście niechętnie dokonałabym przeszczepu i poddałabym pacjenta ogólnej immunosupresji.

Jakie są najczęstsze powikłania związane z chirurgią skrzydlika? Jak można ich uniknąć?

Dr Fisher: Na podstawie mojego doświadczenia mogę stwierdzić, że najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym jest nawrót skrzydlika i ziarniniak ropotwórczy. Zapobieganie nawrotom opisano powyżej. Uważam, że staranne i ostrożne zamknięcie rany obniża ryzyko powstania ziarniniaka ropotwórczego. Można go łatwo usunąć chirurgicznie metodą prostego wycięcia i/lub stosując miejscową kortykosteroidoterapię.

Dr Oxford: Najczęstszym powikłaniem jest samoograniczające się łzawienie i nadwrażliwość na światło. U niektórych pacjentów z ciemną tęczówką występuje niezadowolenie z efektu kosmetycznego, który jest związany z resztkowym bliznowaceniem rogówki w miejscu usunięcia skrzydlika. Należy o tym uprzedzić pacjenta przed zabiegiem. Ważna jest regularna kontrola ciśnienia wewnątrzgałkowego ze względu na konieczność pooperacyjnego stosowania kortykosteroidów. W ciągu pierwszego tygodnia po zabiegu przeszczep może być obrzęknięty i zabarwiony na żółto, o czym warto poinformować pacjenta przed zabiegiem. Staranna homeostaza śródoperacyjna obniża ryzyko powstania tego powikłania. W swojej praktyce miałam tylko jeden przypadek odrzucenia przeszczepu: u pacjenta z zespołem suchego oka. Sztuczne łzy i maści nawilżające powinny być stosowane u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim zespołem suchego oka. Ich zastosowanie zapobiega także powstawaniu dellena.

Tekst pochodzi z „Focal Points” nr 3/2009. Tłum. Aleksandra Stępniewska-Woźniak

„Przegląd Okulistyczny” 2009, nr 3-4 (30), s. 11, 15.