Dr n. med. Sławomir TEPER

Prof. dr hab. n. med. Edward WYLĘGAŁA

Oddział Okulistyczny Okręgowego Szpitala Kolejowego w Katowicach

Preparaty łączone w jaskrze –

kiedy warto stosować?

Decydując się na stosowanie preparatów łączonych w leczeniu jaskry, musimy brać pod uwagę zarówno ich zalety, jak i wady.

W codziennej praktyce klinicznej ciśnienie wewnątrzgałkowe (CWG) pozostaje podstawowym czynnikiem ryzyka neuropatii jaskrowej i celem leczenia przeciwjaskrowego. Coraz częściej zwraca się uwagę na neuroprotekcję oraz poprawę przepływu naczyniowego. Liczba dostępnych grup leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe jest ograniczona, natomiast powszechnie stosujemy ich kombinacje. U większości osób monoterapia nie jest wystarczająca, zwłaszcza w dłuższej perspektywie. Preparaty łączone pozwalają zmniejszyć liczbę kropli i są wygodną alternatywą dla pacjenta. Czasem pojawiają się jednak wątpliwości – zastanawiamy się, czy lepiej stosować kilka rodzajów kropli, czy raczej skorzystać z leków łączonych. Przeanalizujmy zatem korzyści i wady leków łączonych.

Najdłużej obecnym na rynku i najlepiej przebadanym preparatem łączonym jest Cosopt – dorzolamid wraz z tymololem. Historia tego typu połączeń jest, oczywiście, dłuższa. Pierwsze preparaty łączyły pilokarpinę i epinefrynę lub beta-blokery. Obecnie tymolol towarzyszy też analogom prostaglandyn i brymonidynie.

Jakie są zalety stosowania preparatów łączonych?

1. Stosowanie się w większym zakresie do zaleceń lekarskich.

Zawężające się stopniowo pole widzenia nie jest dla pacjenta dobrym bodźcem do przestrzegania zaleceń lekarskich. Objaw ten jest dostrzegalny i uciążliwy dopiero na późnym etapie choroby. Dlatego szczególnie ważna jest rozmowa z pacjentem na początku leczenia i wytłumaczenie, jak ważne jest bardzo ścisłe stosowanie się do zaleceń. Brak widocznego efektu, utrudnienie w codziennym funkcjonowaniu i nierzadko działania niepożądane leków dodatkowo pogłębiają niechęć do kropli przeciwjaskrowych. Większość badań dowodzi, że każda kolejna zalecana kropla podawana w ciągu dnia do worka spojówkowego jest przyczyną coraz gorszego przestrzegania zaleceń. Często nie bierzemy pod uwagę pomyłek popełnianych przez pacjenta, który musi korzystać z kilku różnych opakowań. Dotyczy to przede wszystkim starszych i samotnych osób, zwłaszcza gdy jaskrze towarzyszy obniżenie ostrości wzroku z innych przyczyn. Wprowadzane w wielu krajach systemy oceny skuteczności leczenia i uzależnienie od nich zapłaty za porady medyczne sprawia, że odpowiedzialność za stosowanie się do zaleceń coraz bardziej przenosi się na lekarza. Dlatego zainteresowanie lekami łączonymi nieustannie wzrasta. W Polsce dodatkową bolączką jest też niewystarczający dostęp do leków stosowanych przewlekle. Pacjenci przerywają leczenie, bo nie mają recepty. Częste tłumaczenie, które słyszymy: „to tylko kilka dni”.

2. Zmniejszenie narażenia na środki konserwujące.

Choć na rynek wprowadzane są stopniowo preparaty przeciwjaskrowe bez konserwantów, to zdecydowana większość leków obejmuje w swoim składzie chlorek benzalkonium. Jego toksyczny wpływ na tkanki powierzchni oka jest bezsporny. Trzeba pamiętać, że w tej grupie pacjentów nierzadko krople są stosowane przez całe życie. Dopiero leczenie chirurgiczne, które statystycznie rzadko jest leczeniem zalecanym w początkowym okresie choroby, umożliwia czasem całkowite wycofanie się ze stosowania środków farmakologicznych. Nie bez znaczenia są też gorsze wyniki operacji przetokowych u osób przewlekle leczonych kroplami. Również w tym wypadku ważną rolę odgrywa chlorek benzalkonium. Niestety, odstawienie kropli przed zabiegiem, co pozwoliłoby na odpowiednie przygotowanie tkanek oka, rzadko jest możliwe. Tym samym od początku leczenia należy zwracać uwagę na minimalizację narażenia na chlorek benzalkonium poprzez stosowanie preparatów bez konserwantów lub leków łączonych.

3. Efektywne obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Warunkiem dopuszczenia leków złożonych na rynek jest zwiększenie siły działania w stosunku do pojedynczego składnika. Warto przyjrzeć się temu zagadnieniu, gdyż w powszechnym odczuciu pacjentów, a często też lekarzy okulistów, dwa leki działają lepiej osobno niż w preparacie złożonym. Stosunkowo najlepiej udokumentowano skuteczność kombinacji 2% dorzolamidu i 0,5% tymololu (Cosopt). W badaniach uzyskiwano w tym wypadku obniżenie CWG statystycznie nieodbiegające od sytuacji, gdy oba leki podawano oddzielnie. Tymczasem teoretycznie można się spodziewać, że dzięki zastosowaniu dorzolamidu 3 x dziennie efekt będzie większy. Co ciekawe, u wielu osób skuteczność jest nawet większa w wyniku zastosowania tego leku złożonego. Udowodniono to w badaniach, w których przestawiono pacjentów z leczenia dwoma lekami na preparat złożony. Być może podstawową przyczyną jest uniknięcie wypłukania (vide punkt 4). Warto jednak zaznaczyć, że w przypadku innych połączeń sprawa nie jest tak oczywista. Brymonidyna i tymolol działają równie skutecznie, gdy stosuje się je jako dwa leki lub jako preparat złożony. Natomiast kombinacja w jednym opakowaniu analogu prostaglandynowego i tymololu pomimo skutecznego obniżania CWG nie zawsze może być dobrym wyborem, jak przedstawiono poniżej.

4. Uniknięcie efektu wypłukania.

Stosowanie się do zaleceń obejmuje również sposób zakraplania. Badania wskazują, że właściwa aplikacja kropli nie jest wcale oczywista. Pacjenci skracają do minimum czas między podaniem do worka spojówkowego kolejnego leku. Tym samym stężenie terapeutyczne obu leków się obniża, a część substancji czynnych trafia poza oko. Wypłukiwanie leków jest powszechne i dotyczy zwłaszcza osób stosujących 3 lub więcej rodzajów kropli. Sytuacja taka jest częsta w grupie pacjentów jaskrowych. Biorąc pod uwagę, że większość badaczy zaleca odstęp przynajmniej 5-minutowy między kolejnymi podaniami, dla wielu chorych jest to trudno wykonalne – zwłaszcza dla czynnych zawodowo.

Jakie są wady stosowania preparatów łączonych?

1. Farmakokinetyka.

Jedną z podstawowych wątpliwości dotyczących preparatów złożonych jest odrębna farmakokinetyka ich poszczególnych składników. Wymusza to dawkowanie, które niekoniecznie jest najodpowiedniejsze pod kątem utrzymywania właściwego stężenia leku. Szczególnie dotyczyło to preparatów z pilokarpiną, której okres działania jest stosunkowo krótki. Obecnie dostępne leki złożone są podawane do worka spojówkowego 1 do 2 razy dziennie, dzięki czemu pacjent nie jest narażony na niepotrzebnie wysokie stężenia substancji leczniczych czy konserwujących. Jednym z pytań, nad którym wszyscy się zastanawiamy, jest kwestia pory, kiedy pacjenci powinni zakraplać preparaty łączone analogów prostaglandyn i tymololu. Być może nie ma w tym wypadku jednej odpowiedzi dla wszystkich – niektórzy odniosą większe korzyści ze stosowania rano, a inni wieczorem.

2. Niezgodność biochemiczna/farmakologiczna preparatów złożonych.

Poszczególne leki mogą wymagać innych substancji zawieszających lub buforów, mogą być ze sobą niekompatybilne pod względem chemicznym. Warto wiedzieć, że ze względu na niestabilność w niektórych krajach preparaty łączące pilokarpinę i tymolol nigdy nie zostały dopuszczone do obrotu.

3. Zmniejszenie skuteczności.

Pomimo prób wytworzenia niemal każdego rodzaju połączenia leków przeciwjaskrowych, wiele z nich nie zyskało akceptacji przez organy dopuszczające do rynku. Dotyczyło to przede wszystkim sytuacji, gdy siła działania leku złożonego była mniejsza (lub nie większa) niż ich pojedynczych składników. Dotychczas przeprowadzone badania sugerują, że połączenie analogu prostaglandyn i tymololu w jednym leku, choć wiąże się ze znamiennym obniżeniem CWG, nie ma przewagi nad dwoma lekami stosowanymi oddzielnie. Wydaje się raczej, że utrzymanie w leczeniu dwóch preparatów, jeśli pacjent stosuje się do zaleceń, jest korzystniejsze. Obecnie lekami pierwszego rzutu z wyboru są właśnie analogi prostaglandyn. Często pierwszym krokiem, który wykonujemy, obserwując niewystarczającą siłę ich działania, jest zamiana na preparat złożony. Zwykle powoduje to dalsze zmniejszenie CWG o mniej więcej 1 mm Hg. Być może lepszą metodą jest jednak dodanie drugiego leku lub preparatu złożonego, którego addytywne działanie jest lepiej dowiedzione. Dotyczy to zwłaszcza tych pacjentów, u których szczególnie nam zależy na znaczącym obniżeniu CWG.

4. Działania niepożądane

Jak dotąd, nie stwierdzono nasilenia działań niepożądanych leków złożonych w stosunku do ich poszczególnych składników. Wydaje się, że możemy oczekiwać dokładnie takich samych efektów ubocznych, jakie są wywierane przez pojedyncze leki, jednak korzyścią jest zmniejszenie narażenia na substancje konserwujące i działania niepożądane z tego wynikające.

Podsumowując, preparaty łączone są niewątpliwie cennym elementem naszego oręża przeciwjaskrowego. Ich udział w rynku będzie prawdopodobnie wzrastał. Dlatego musimy pamiętać także o ich potencjalnych wadach i wybierać te połączenia, które są najkorzystniejsze pod względem zgodności farmakokinetycznej i największej skuteczności. Przede wszystkim zaś nic nie zastąpi rozmowy z pacjentem – znajomość przebiegu choroby i jej zagrożeń, działania (także niepożądanego) leków przeciwjaskrowych i wytyczenie jasnego planu terapeutycznego potrafi czynić cuda w kwestii przestrzegania zaleceń lekarskich. Czego Państwu i sobie życzę.

„Przegląd Okulistyczny” 2011, nr 4 (42), s. 4.