Lek. med. Piotr JAWORSKI

Centrum Mikrochirurgii Oka Optomed

Katowice, Świętochłowice

Protezowanie oczodołu w okulistyce

 Istnieje wiele przyczyn, dla których niezbędne jest wykonanie tego zabiegu.

Protezowanie możemy podzielić na pierwotne, wynikające z konieczności wykonania enukleacji w przebiegu różnych schorzeń oczu lub też wrodzonego braku gałki ocznej, bądź też wtórne, wykonane nawet wiele lat po usunięciu gałki ocznej.

Wrodzony brak gałek ocznych – występuje 1–10 przypadków na 100 000 urodzeń, doprowadzając do deformacji kości twarzoczaszki i poważnego defektu kosmetycznego; ponieważ dotyczy dzieci, nie jest również obojętny dla rozwoju psychiki małego pacjenta, będąc często przyczyną różnego rodzaju kompleksów i zahamowań [ryc. 1].

 Ryc. 1. Deformacje twarzoczaszki z powodu anophthalmii.

Przyczyny powstania anophthalmii mogą być różne:

• pierwotny brak gałki/gałek ocznych powstaje, gdy zupełnie nie dochodzi do wytworzenia zawiązka gałki ocznej;
• wtórny – gdy uszkodzenie dotyczy istniejących listków zarodkowych;
• następowy – gdy zanik dotyczy wykształconych zawiązków gałek ocznych.

Właściwe postępowanie we wrodzonej anophthalmii to przede wszystkim zapewnienie właściwego wypełnienia przestrzeni oczodołowej. Implant zapewnia możliwość wytworzenia tzw. ciśnienia oczodołowego, niezbędnego do stymulacji rozwoju kości twarzoczaszki w obrębie oczodołu, oraz stymuluje tkanki miękkie, umożliwiając ukształtowanie załamków powiekowych, koniecznych do aplikacji cienkiej epiprotezy.

 Ryc. 2. Anophthalmia wrodzona.

Możliwe postępowanie to wykonanie orbitotomii lub osteotomii. Obecnie jednak zabiegi te praktycznie nie są wykonywane z powodu wątpliwych efektów kosmetycznych. Implantacja konformerów pozwala na wytworzenie śladowej wielkości załamków i wiąże się z koniecznością wielokrotnego powtarzania zabiegów. Bardzo dobre efekty uzyskano, wprowadzając do chirurgii balony silikonowe, do których co pewien czas dopompowywano olej silikonowy. Po czasie okazało się jednak, że stymulacja rozwoju oczodołu była ściśle związana z momentem uzupełniania oleju, ciśnienie oczodołowe wzrastało w sposób nieliniowy, a sama procedura związana była z koniecznością częstego powtarzania zabiegów uzupełniania oleju. W ostatnim okresie uznanie zdobyła metoda implantacji samorozprężających się implantów hydrofilnych, które, aplikowane w formie suchej do załamka, chłonąc wodę, stopniowo powiększają się i powodują wzrost tkanek miękkich. Wytwarzając odpowiednie ciśnienie oczodołowe, stymulują także rozwój struktur kostnych oczodołu.

 Ryc. 3. Odtworzone załamki ekspanderem typu Socket. 

Istnieją dwa zasadnicze typy implantów: typu Socket – dla zapewnienia rozwoju załamków i typu Orbit – dla stymulacji rozwoju oczodołu. Rekonstrukcja oczodołu u dzieci kończy się wtórnym protezowaniem i osadzeniem plomby bioceramicznej lub hydroksapatytowej z podszyciem mięśni prostych dla uzyskania ruchomego implantu, a tym samym ruchomej protezy oka. [ryc. 2,3,4,5]

Ryc. 4. Stan po zabiegu.

Pierwotne protezowanie oczodołu 

Usunięcie gałki ocznej jest najbardziej dramatyczną operacją w okulistyce. Niestety, schorzenia takie jak nowotwory, rozległe urazy, endophthalmitis często nie pozostawiają wyboru. W takich sytuacjach należy jako metodę z wyboru stosować usunięcie gałki ocznej połączone z pierwotnym protezowaniem lub ewiscerację z implantacją plomb bioceramicznych. Niezwykle istotne i często niedoceniane w naszym kraju jest odpowiednie, cierpliwe przedstawienie pacjentowi możliwości terapii, różnych sposobów postępowania, tak aby ułatwić mu podjęcie decyzji dotyczącej właściwego leczenia operacyjnego i postępowania po wykonanym zabiegu. Pacjenci, stojąc w obliczu decyzji o usunięciu gałki ocznej, powinni być wspierani przez psychologów lub psychiatrów. Obowiązek przedstawienia technik zabiegu, możliwości protezowania, zalet i wad różnych technik zabiegów spoczywa jednak na lekarzu okuliście.

Wskazania do enukleacji:

• nieoperacyjne nowotwory wewnątrzgałkowe;

• niewidząca gałka oczna w przebiegu jaskry, bolesna, niepoddająca się leczeniu farmakologicznemu oraz  chirurgicznemu, w tym leczeniu endofotokoagulacją ciała rzęskowego;

• kosmetyczne (jeśli brak poczucia światła);

• zanik gałki ocznej (jeśli występują zmiany histologiczne);

• aplazja i hipoplazja w dzieciństwie;

• profilaktyka zapaleń współczulnych;

• zapalenia wnętrza gałki ocznej w oczach bez poczucia światła, niepoddające się standardowemu leczeniu.

 Ryc. 5. Usunięte szwy, widoczna epiproteza.

W zaburzeniach krzepliwości lepiej wykonać ewiscerację z jednoczasową koagulacją tętnicy środkowej siatkówki diatermią lub laserem. Przeciwwskazaniem do wykonania ewisceracji są choroby nowotworowe, hipoplazja i aplazja gałki ocznej w dzieciństwie.

Brak gałki ocznej prowadzi do częściowego zaniku tkanek oczodołu, który sięga minimum 7%, dlatego niezwykle istotnym jest, żeby łączyć usunięcie gałki ocznej lub ewiscerację z pierwotnym protezowaniem oczodołu.

Najstarsze opisy technik operacyjnych sięgają 1885 roku. Nie sposób omówić je wszystkie w tym opracowaniu, pragnę jednak zwrócić uwagę na bardzo ogólny podział implantów:

• implanty biointegrujące – po pewnym czasie całkowicie integrują się z tkankami pacjenta, np. bioceramiczne, hydroksyapatytowe oraz przeszczepy skórno-tłuszczowe;

• implanty, które nie ulegają biointegracji, np. silikonowe, HEMA.

 Ryc. 6. Pourazowy brak gałki ocznej, stan przed zabiegiem wtórnego protezowania.

Do każdego zabiegu należy podejść indywidualnie i wybrać najwłaściwszą metodę postępowania. Po usunięciu gałki ocznej i opanowaniu krwawienia należy podszyć odpreparowane mięśnie proste do implantu i, jeśli to możliwe, w miejscach fizjologicznych przyczepów. Dobrym sposobem jest rozwarstwienie twardówki w miejscach przyczepu mięśni prostych i podszycie całego bloku mięśniowego do implantu. Postępowanie takie pozwala uniknąć wielu kłopotów z migracją wszczepu, zmniejszyć ryzyko jego wydalenia oraz uzyskać maksymalną ruchomość. Implanty biointegrujące zostają unaczynione i wypełnione tkanką łączną po upływie około 6–9 miesięcy. Po tym czasie mogą być wkręcone dodatkowe zaczepy tytanowe dla mocowania epiprotezy. Implanty nieulegające biointegracji przed implantacją muszą zostać pokryte twardówką autologiczną, powięzią szeroką lub sztucznym materiałem, np. pochewką z Gortexu. Niezwykle istotne jest właściwe zamknięcie pochewek gałki ocznej i spojówki.

 Ryc. 7. Lokalizacja mięśni.

Wtórne protezowania oczodołu to zabiegi mające na celu wymianę istniejącego implantu na inny lub wszczepienie po wcześniej wykonanej enukleacji. Ze względu czas, jaki upłynął od pierwotnego zabiegu, należy spodziewać się częściowego zaniku tkanek oczodołu, zwłóknienia mięśni i trudności z ich lokalizacją oraz identyfikacją. Operacje te nie należą do łatwych, ale są możliwe do wykonania.

Ryc. 8. Podszycie mięśni.

Po pierwotnym lub wtórnym protezowaniu oczodołu zdarza się, że konieczne jest umieszczenie dodatkowych implantów podokostnowych, które pozwalają na właściwe pozycjonowanie epiprotezy. Każdy zabieg kończy się założeniem konformera modelującego załamki. W oczach, w których doszło do zmniejszenia się głębokości załamków, konieczne jest wykonanie plastyki. Czasami istnieje też konieczność wykonania przeszczepów błony śluzowej z jamy ustnej. Przeszczepów skóry, z uwagi na ograniczone możliwości utrzymania higieny, nie należy stosować. Obiecującą techniką, ale kosztowną, jest implantacja hydrofilnych ekspanderów typu Socket, pozwalająca na prawidłowe ukształtowanie załamków bez konieczności uciekania się do skomplikowanych zabiegów transplantacji błony śluzowej. [Ryc 6,7,8,9] 

Ryc. 9. Tymczasowa epiproteza.

Powikłania 

Powikłania, które zdarzają się w omawianych zabiegach, to przede wszystkim odsłonięcie, migracja i wydalenie implantu. Rzadko – zakażenie i trudny do opanowania krwotok.

Protezowanie kończy wykonanie właściwej epiprotezy i ewentualnie chirurgiczne ustawienie powiek, zwłaszcza w przypadkach znacznej asymetrii spowodowanej inwolucją tkanek oczodołu lub też urazami.

„Przegląd Okulistyczny” 2007, nr 1 (15), s. 1-2.