Przeszczep warstwowy głęboki

Wstęp

Keratoplastyka warstwowa przednia jest nowoczesną techniką transplantacyjną pozwalającą na zastąpienie patologicznie zmienionych warstw rogówki prawidłowym morfologicznie przeszczepem pochodzącym od dawcy pośmiertnego [1]. Anwar i Teichman [2] przedstawili w 1999 r. technikę przeszczepów warstwowych opisywaną jako: Big Bubble, w której odłączenie błony Descemeta uzyskuje się za pomocą śródmiąższowego wstrzyknięcia powietrza. Obecnie jest to najczęściej stosowana metoda przeszczepu warstwowego przedniego rogówki [3]. Keratoplastyka warstwowa przednia jest zalecaną metoda leczniczą u pacjentów w III stadium zaawansowania choroby.

Pacjenci i metody

Wszystkie zabiegi wykonane były na Oddziale Okulistycznym Okręgowego Szpitala Kolejowego w Katowicach od stycznia 2009 do stycznia 2011. Okres obserwacji wynosił od 13 do 24 miesięcy, średnio 12,4 miesiąca. Grupę badaną stanowiło 50 pacjentów (50 oczu): 22 kobiety oraz 28 mężczyzn. Kryteria kwalifikujące pacjentów do wykonania do przeszczepu warstwowego przedniego głębokiego były następujące: klinicznie objawowy stożek rogówki w stadium III, centralna grubość rogówki powyżej 350 µm, prawidłowy obraz morfologiczny błony Descemeta, prawidłowy obraz morfologiczny oraz morfometryczny (min. 2000 kom/mm²) komórek śródbłonka. Dwanaście miesięcy po zabiegu operacyjnym badano: najlepszą skorygowaną ostrość wzroku, centralną grubość rogówki, ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz pooperacyjny ubytek liczby komórek śródbłonka.

Technika operacyjna

Po założeniu rozwórki i zaznaczeniu centrum rogówki nacinano ją trepanem próżniowym Hesburg-Barron (7,5 mm) (ryc. 1) na głębokość ok. 80% grubości (ryc. 2). Nałożoną na strzykawkę Igłę 30 G zaginano w 1/3 dystalnej części pod kątem 30° ostrzem skierowanym ku dołowi (ryc. 3). Igłę wprowadzano paracentralnie śródmiąższowo tak, aby jej koniec był widzialny w centrum rogówki, następnie podawano śródmiąższowo jałowe powietrze w celu odłączenia błony Descemeta (ryc. 4). Śródmiąższowo wprowadzano szpatułkę i nacinano nad nią miąższ rogówki oraz wykonywano paracentezę w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Kolejno systematycznie odwarstwiano tylny miąższ od błony Descemeta i wycinano go za pomocą nożyczek. Błona Descemeta przedstawiała się jako lśniąca gładka powierzchnia, przypominającą taflę lodu (ryc. 5). Uprzednio rozwarstwiony ręcznie płatek dawcy (7,75 mm) umieszczano na bloczku teflonowym śródbłonkiem skierowanym ku górze. Za pomocą pęsetki oddzielano błonę Descemeta ze śródbłonkiem. Tak przygotowany płatek nakładano na lożę wypreparowanej gałki ocznej biorcy. Stosowano podwójny szew ciągły 10,0 nylon (ryc. 6).

Wyniki

Dwanaście miesięcy po zabiegu operacyjnym średnia najlepiej skorygowana ostrość wzroku wynosiła 0,54 ± 0,17. Średni astygmatyzm wynosił 2,48 ± 0,859 D. Średnia centralna grubość rogówki wynosiła 451,5 ± 83,54µm. Średnie ciśnienie wewnątrzgałkowe mierzone przy użyciu tonometru aplanacyjnego Goldmana wynosiło 12,8 ± 1,74 mm Hg. Średnie ciśnienie wewnątrzgałkowe mierzone metodą tonometrii indukcyjnej wynosiło 12,3 ± 2,01 mm Hg. Średnia liczba komórek śródbłonka w grupie badanej wynosiła 2831,58 ± 250,78/mm². Ubytek komórek śródbłonka w grupie badanej wynosił 7,49 ± 2,93%.

Dyskusja

Przeszczepy warstwowe przednie są wykonywana na Oddziale Okulistycznym Okręgowego Szpitala Kolejowego w Katowicach od 2000 r. [4]. Początkowo kwalifikowano do nich pacjentów po termicznych i chemicznych urazach powierzchni oka. Od 2002 r. pacjenci kwalifikowani są przede wszystkim ze wskazań refrakcyjnych [5].

Prawidłowa kwalifikacja jest warunkiem zadowalającego efektu pooperacyjnego. Najmniejsza centralna grubość rogówki u pacjentów kwalifikowanych do zabiegu wynosiła 350 µm. W piśmiennictwie można doszukać się prac, w których kwalifikowano pacjentów z centralną grubością rogówki ok. 270–250 µm [6, 7], jednak w naszej ocenie tak mała grubość skutkuje zbyt dużym ryzykiem śródoperacyjnej perforacji. Reinchard i wsp. w swoim badaniu kwalifikowali pacjentów z najlepszą skorygowaną ostrością wzroku ≤ 0,2 [8], natomiast grupa Donalda Tana podaje kwalifikację już od ≤ 0,3 [9]. W naszym przekonaniu najlepsza skorygowana ostrość wzroku ≤ 0,1 jest wartością, przy której decyzja o zabiegu jest uzasadniona.

Pooperacyjna ostrość wzroku jest dla pacjenta najważniejszym subiektywnym kryterium, według którego ocenia on powodzenie zabiegu. Systematyczny wzrost wartości jest związany z krzywą uczenia chirurga [10]. Wynik badania astygmatyzmu pooperacyjnego naszych badań różni się od badania przedstawionego przez Kubaloglu i innych [11], które pokazało porównywalne wartości astygmatyzmu u pacjentów po przeszczepie warstwowym i drążącym rogówki.

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego po przeszczepie warstwowym rogówki, w którym zmienia się centralna grubość rogówki, w naturalny sposób stał się tematem zainteresowania w ośrodkach wykonujących tę procedurę. Wyniki pomiaru metodą tonometrii aplanacyjnej Goldmanna były znacząco wyższe niż w przypadku tonometrii indukcyjnej dwanaście miesięcy po zabiegu.

Ubytek komórek śródbłonka po przeszczepie drążącym jest stały, niezależny od patologii, z powodu której został wykonany zabieg, i wynosi średnio ok. 20% w pierwszym roku po zabiegu operacyjnym. W opisywanej grupie odnotowano niewielki ubytek komórek śródbłonka 3% po dwunastu miesiącach. Ubytek taki jest niewiele większy od fizjologicznego, który wynosi około 1% rocznie.

Podsumowując powyższe rozważania, przeszczep warstwowy głęboki przedni techniką Anwara, jest wartą do rozważenia alternatywą dla „złotego standardu” w transplantologii rogówki, jakim jest przeszczep drążący.

Piśmiennictwo

1. Shimmura S., Tsubota K. Deep lamellar keratoplasty. Am J Ophthalmol 2006 Feb; 141 (2): 352–353.

2. Anwar M., Teichmann K.D. Deep lamellar keratoplasty: surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty with and without baring of Descemet's membrane. Cornea 2002 May; 21 (4): 374–383.

3. Alio J.L., Shah S., Barraquer C., Bilgihan K., Anwar M., Melles G.R. New techniques in lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol. 2002 Aug; 13 (4): 224–229.

4. Wylęgała E., Wróblewska E.M., Tarnawska D., Mierzwa M. Zastosowanie głębokiej keratoplastyki warstwowej w leczeniu schorzeń rogówki bez zmian w śródbłonku. Klin Oczna 2003; 105 (5): 263–266.

5. Wylęgała E, Tarnawska D., Dobrowolski D., Janiszewska D. Wyniki keratoplastyki głębokiej przedniej metodą "big bubble". Klin Oczna 2009; 111 (10–12): 297–301.

6. Fontana L., Parente G., Tassinari G. Clinical outcomes after deep anterior lamellar keratoplasty using the big-bubble technique in patients with keratoconus. Am J Ophthalmol 2007 Jan; 143 (1): 117–124.

7. Feizi S., Javadi M.A., Jamali H., Mirbabaee F. Deep anterior lamellar keratoplasty in patients with keratoconus: big-bubble technique. Cornea 2010 Feb; 29 (2): 177–182.

8. Reinhart W.J., Musch D.C., Jacobs D.S., Lee W.B., Kaufman S.C., Shtein R.M. Deep anterior lamellar keratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2011 Jan; 118 (1): 209–218.

9.Han D.C., Mehta J.S., Por Y.M., Htoon H.M., Tan D.T. Comparison of outcomes of lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in keratoconus. Am J Ophthalmol 2009 Nov; 148 (5): 744–751.

10. Unal M., Bilgin B., Yucel I., Akar Y., Apaydin C. Conversion to deep anterior lamellar keratoplasty (DALK): learning curve with big-bubble technique. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2010 Nov 1; 41 (6): 642–650.

11. Kubaloglu A., Coskun E., Sari E.S., Guneş A.S., Cinar Y., Piñero D.P. et al. Comparison of astigmatic keratotomy results in deep anterior lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in keratoconus. Am J Ophthalmol 2011 Apr; 151 (4): 637–643.

Przegląd Okulistyczny, nr 1/2013 (51), s.1-2.