Lek. med. Michał MILKA

Oddział Okulistyczny, Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach

Przeszczep warstwowy tylny rogówki przy użyciu lasera femtosekundowego

Nowa technika operacyjna w obrzękowych zmętnieniach rogówki.

Przeszczepy warstwowe tylnej części rogówki należą do grupy operacji o małej inwazyjności. Istotą tej procedury jest ograniczenie zakresu zabiegu do tej części tkanki, która jest objęta patologią, przy minimalnej traumatyzacji tkanek przyległych. Wymiana tylnych warstw rogówki, zawierających śródbłonek, błonę Descemeta i niewielką część zrębu, jest istotą postępowania leczniczego w takich schorzeniach, jak keratopatia pęcherzowa czy zaawansowana dystrofia Fuchsa. Oddzielenie błony Descemeta wraz z uszkodzonym endotelium rogówki w oku biorcy wykonywane jest manualnie przy użyciu odwróconego haka Sinsky’ego. Czynność ta dla chirurga wyspecjalizowanego w zabiegach keratoplastyki warstwowej nie stanowi większego problemu. Dużo trudniejszym zadaniem w tego typu zabiegach jest wypreparowanie z rogówki dawcy płatka o odpowiednim rozmiarze, grubości i kształcie, który następnie zostanie wszczepiony pacjentowi.

Pierwsze przeszczepy warstwowe tylne były wykonywane całkowicie manualnie. Bez względu na to, czy płatek rogówkowy był pozyskiwany z całej gałki ocznej, czy z samego płatka rogówkowo-twardówkowego robiono to poprzez ręczne rozwarstwienie rogówki dawcy. W tej metodzie rozwarstwienia rogówki trudno mówić o powtarzalności metody. Płatki rogówkowe pozyskiwane w ten sposób różnią się grubością oraz kształtem, a powierzchnia płatka najczęściej jest nieregularna. Opisywane właściwości przeszczepianego płatka rogówkowego wpływają na stopień jego przylegania, a także decydują o tym, w jakim stopniu ten fragment przeszczepionej tkanki przejmie funkcję wymienionego śródbłonka biorcy. Jakość pozyskanego w ten sposób płatka z rogówki dawcy wpływa bezpośrednio na pooperacyjny okres gojenia, występowanie komplikacji pooperacyjnych, a przede wszystkim odległe rezultaty i – co za tym idzie – skuteczność powyższej techniki.

Krokiem milowym w rozwoju techniki przeszczepów warstwowych tylnych było wprowadzenie do keratoplastyki mikrokeratomu (technika DSAEK, Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty). Mikrokeratom umożliwia odpreparowanie płatka z rogówki dawcy poprzez mechaniczne rozcięcie warstw rogówki (na żądaną głębokość), a następnie sam płatek wycinany jest ręcznie. Można pokusić się o stwierdzenie, że jest to metoda półautomatyczna.

Całkowite automatyczne rozwarstwienie płatka rogówkowego wraz z jego wycięciem jest możliwe przy użyciu lasera femtosekundowego (LF). Laser ten po uprzedniej aplanacji do rogówki wycina płaszczyznowo powierzchnię biorca-dawca, a następnie pionowo odcina brzegi płatka. Dzięki tej technice otrzymujemy płatek rogówkowy o kształcie, średnicy i grubości, jakie wcześniej założyliśmy, ustalając parametry cięcia lasera. Technikę tę cechuje powtarzalność, przewidywalność i bezpieczeństwo. Jednym z najczęstszych powikłań okołooperacyjnych występującym przy manualnym rozwarstwianiu płatka rogówkowego jest jego perforacja. Laser femtosekundowy ograniczył do minimum ryzyko powikłań śródoperacyjnych związanych z odpreparowaniem płatka. Ma to duże znaczenie dla komfortu operującego chirurga, a także ze względu na ograniczoną dostępność tkanek do przeszczepu.

Najnowsze urządzenia oparte na technologii OCT umożliwiają bardzo dokładną ocenę jakości połączenia pomiędzy płatkiem rogówkowym a rogówką dawcy. Możliwa jest dokładna ocena przylegania tych struktur, a także uwidocznienie wszelkich zaburzeń w ich obrębie. Używając np. urządzenia OCT Visante (Carl Zeiss Meditec Inc.), jesteśmy w stanie zarówno ocenić rogówkę pod kątem kwalifikacji do keratoplastyki, jak i kontrolować stan przeszczepu oraz przyleganie płatka pooperacyjnie. Obecnie istnieje także możliwość śródoperacyjnego obrazowania opisywanych struktur dzięki zastosowaniu urządzenia Ivue (Optovue, Fremont; USA) zamontowanego na ramieniu C. W przypadku przeszczepów warstwowych zobrazowanie wszelkich zaburzeń w obrębie płatka i związana z nimi odpowiednio szybka reakcja chirurga (zmiana położenia płatka, dodatkowe podanie powietrza do komory przedniej, tzw. tamponada powietrzna) może zadecydować o sukcesie terapeutycznym.

Wykonanie przeszczepu warstwowego tylnego rogówki przy użyciu lasera femtosekundowego odbywa się dwuetapowo. Laser femtosekundowy (VisuMax 500KHz Carl) jest wykorzystywany podczas pierwszego etapu, kiedy wycina się płatek rogówkowy zawierający endotelium z rogówki dawcy. Dzięki unikalnym właściwościom tego typu lasera, który cechuje ultrakrótki czas pulsacji wiązki laserowej (długości fali 1053 nm) koncentrowanej na powierzchni 1 µm, możliwe jest wykonanie trójwymiarowych cięć rogówki z dokładnością do kilku mikrometrów. Tak duża precyzja wykonanych cięć, a także wysoka powtarzalność tej metody każdorazowo umożliwiają uzyskanie płatka o dokładnie takich rozmiarach i kształcie, jakie były planowane.

Aby wykonać cięcie, płatek twardówkowo-rogówkowy umieszcza się w sztucznej komorze przedniej, tzw. AC maintainer. Następnie przy użyciu podciśnienia wykonywana jest aplanacja głowicy LF do rogówki. Czas potrzebny do wycięcia płatka z rogówki dawcy to ok. 25–30 sekund. W przypadku keratoplastyki warstwowej tylnej u pacjentów z keratopatią pęcherzową czy dystrofią Fuchsa wycinany płatek rogówkowy na grubość rzędu 120–150 µm, a jego średnica wynosi 7,50 mm. Takie parametry wycinanego płatka umożliwiają skuteczne rozwarstwienie rogówki oraz zmniejszają ryzyko komplikacji przy przeszczepianiu, takich jak rozłożenie płatka w komorze przedniej biorcy, odpowiednie ułożenie i przyłożenie do rogówki biorcy.

Płatek rogówkowy przez wykonane wcześniej cięcie rogówkowe jest następnie wprowadzany do komory przedniej oka biorcy. Do tego celu wykorzystuje się tzw. rynnę Bussina. Po odpowiednim rozłożeniu płatka oraz jego przyłożeniu do loży rogówki biorcy wykonuje się tamponadę powietrzną poprzez dokomorowe podanie powietrza. Wypełnienie komory przedniej powietrzem co najmniej w połowie i ułożenie pacjenta na plecach zapewnia dobre warunki do odpowiedniego przyłożenia się płatka przeszczepu. Stan przylegania płatka oraz jakość połączenia dawca-biorca są oceniane pooperacyjnie za pomocą OCT. Najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym w tej technice operacyjnej jest nieodpowiednie ułożenie płatka, niepełne przyleganie lub jego całkowite odpadnięcie. W takich sytuacjach można wykonać korektę jego położenia oraz ponowną tamponadę powietrzną, tzw. re-bulbing. Jeśli mimo wykonania tych czynności nie uzyskano odpowiedniego przylegania płatka przeszczepu lub mimo jego przyłożenia obrzęk rogówki biorcy się utrzymuje, można wykonać próbę wymiany płatka rogówkowego. W razie niepowodzenia zabiegu za pomocą opisywanej techniki istnieje możliwość wykonania przeszczepu drążącego rogówki.

Opisana wyżej procedura wykonywana jest w pełnej anestezji a czas operacji (z wycięciem płatka przy użyciu LF) to około 40–50 minut. Pacjent po zabiegu pozostaje na oddziale okulistycznym przez kilka dni. W pierwszych dniach po operacji wymagana jest pozycja leżąca pacjenta (na plecach) aż do całkowitego przyłożenia płatka rogówkowego i wchłonięcia powietrza w komorze przedniej. W przypadku sukcesu terapeutycznego obrzęk rogówki wycofuje się po kilkunastu tygodniach od operacji, podczas których pacjent jest pod kontrolą poradni okulistycznej.

Przeszczep warstwowy tylny przy użyciu LF jest skuteczną techniką leczenia pacjentów z keratopatią obrzękową, która charakteryzuje się mniejszą inwazyjnością w porównaniu z klasycznym przeszczepem drążącym. Dzięki ograniczeniu zakresu operacji do wymiany tkanek bezpośrednio dotkniętych schorzeniem znacznie zmniejsza się ryzyko występowania charakterystycznych dla przeszczepów drążących komplikacji pooperacyjnych, takich jak astygmatyzm pooperacyjny, problemy ze szwami czy ryzyko zapalenia wewnątrzgałkowego. Także odległe wyniki pooperacyjne u operowanych tą techniką pacjentów (skorygowana ostrość wzroku, centralna grubość rogówki, astygmatyzm pooperacyjny) pozwalają ocenić tę technikę jako dobrą alternatywę dla znacznie częściej wykonywanych przeszczepów drążących rogówki.

Piśmiennictwo

1. Heidemann D.G., Dunn S.P., Chow C.Y. Comparison of deep lamellar endothelial keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with Fuchs endothelial dystrophy. Cornea 2008 Feb; 27 (2): 161–167.

2. Price M.O., Price F.W. Jr. Descemet’s stripping with endothelial keratoplasty: comparative outcomes with microkeratome-dissected and manually dissected donor tissue. Ophthalmology 2006; 113: 1936–1940.

3. Sarayba M.A., Ignacio T.S., Binder P.S. et al. Comparative study of stroma bed quality by using mechanical, Intralase femtosecond laser 15- and 30- kHz microkeratomes. Cornea 2007; 26: 446–451.

4. Sikder S., Snyder R.W. Femtosecond laser preparation of donor tissue from the endothelial side. Cornea 2006; 25: 416–422.

5. Soong H.K., Mian S, Abbasi O. et al. Femtosecond laser-assisted posterior lamellar keratoplasty: initial studies of surgical technique in eye bank eyes. Ophthalmology 2005; 112: 44–49.

6. Tan D.T., Mehta J.S. Future directions in lamellar corneal transplantation. Cornea 2007; 26 (Suppl 1): S21–S28.

7. Tan D.T., Parthasarathy A., Beuerman R. et al. Femtosecond laser-assisted endothelial keratoplasty (FLEK): morphological and scanning electron microscopic evaluation of donor cornea posterior lamella preparation with the Femtec 20/10 perfect vision femtosecond laser. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 43: 1129.

8. Terry M.A., Ousley P.J. Deep lamellar endothelial keratoplasty visual acuity, astigmatism, and endothelial survival in a large prospective series. Ophthalmology 2005; 112: 1541–1548.

Adres do korespondencji:

Lek. med. Michał Milka

Oddział Okulistyczny Okręgowego Szpitala Kolejowego

ul. Panewnicka 65, 40-760 Katowice

e-mail: milkamichal@gmail.com

„Przegląd Okulistyczny” 2012, nr 3 (47), s.1-2.