Przewlekłe zapalenie spojówek

Przewlekłe zapalenie spojówek

Jest ono jednym z najczęstszych problemów, z jakimi pacjenta kieruje się do specjalisty zajmującego się leczeniem chorób przedniego odcinka.

Mimo że schorzenia te rzadko w znaczący sposób przyczyniają się do obniżenia ostrości wzroku i najczęściej nie cechują się dużą zachorowalnością, przewlekły charakter objawów jest źródłem ogromnej frustracji zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Wiele z tych chorób nie odpowiada na leczenie za pomocą powszechnie przepisywanych stosowanych miejscowo antybiotyków, preparatów steroidowych, sztucznych łez czy też innych, niespecyficznych terapii stosowanych w chorobach przedniego odcinka. Biorąc pod uwagę niezliczone czynniki etiologiczne przewlekłych zapaleń spojówek, często trudno jest postawić precyzyjną diagnozę kliniczną. Poniżej o swoich doświadczeniach w tym zakresie mówią klinicyści amerykańscy.

Czy zlecają Panowie badania laboratoryjne w razie podejrzenia jaglicy lub wtrętowego zapalenia spojówek? Które z testów uważają Panowie za najbardziej pomocne?

V. de Luise: Przeprowadzenie badań laboratoryjnych powinno być rozważone w przypadku przewlekłego zapalenia spojówek, zwłaszcza jeśli istnieje podejrzenie jaglicy lub zapalenia wtrętowego. Mimo że gatunek Chlamydia powoduje powstawanie zarówno ciał wtrętowych, jak i podstawowych, diagnoza infekcji chlamydiowej powinna się opierać na stwierdzeniu ciał podstawowych. Obecne testy laboratoryjne w kierunku Chlamydia trachomatis mają na celu identyfikację patogenu i są proste, szybkie, nieinwazyjne i dużo mniej nieporęczne niż starsze hodowle tkankowe, które identyfikowały tylko mniej specyficzne wtręty. Jedno z takich badań, Clamydial Micro-Trak (TrinityBiotech, Jamestown, Nowy Jork), polega na bezpośrednim immunofluorescencyjnym oznaczeniu wykrywającym ciała podstawowe. Dla preparatów okulistycznych u pacjentów, u których wystąpiły objawy, czułość testu wynosi 94%, specyficzność 99%, a wartość rokownicza wyniku pozytywnego 94%.

I.R. Schwab: Często, ale nie zawsze, zlecam badania laboratoryjne w przypadku wtrętowego zapalenia spojówek i jaglicy. Nie wydaje mi się, żebym w Stanach Zjednoczonych miał choć raz do czynienia z aktywną jaglicą, ale gdyby tak się stało, wdrożyłbym leczenie identyczne jak w przypadku wtrętowego zapalenia spojówek. Zdarza się, że w obu postaciach choroby zlecam drugą turę antybiotykoterapii, zazwyczaj azytromycynę, ponieważ pierwsza może nie być wystarczająca. Zazwyczaj w zapaleniu wtrętowym zlecam posiew z worka spojówkowego w kierunku chlamydii. Jest możliwość wykonania badania PCR, ale nie jest ono dostępne od ręki, dlatego często wybieram posiew. Ponieważ jest to badanie bardzo czułe, ale o niskiej specyficzności, jeśli jestem przekonany, że mam do czynienia z infekcją chlamydiową, leczę empirycznie i zlecam oznaczenie miana chlamydii. Wiąże się to z wysyłaniem preparatów, ale uważam, że jest to procedura wiarygodna i pomocna, zwłaszcza w przypadkach starych infekcji jagliczych lub ornitozy. Czasami wdrażam leczenie nawet po otrzymaniu wyniku negatywnego. Moim zdaniem badanie kliniczne ma większą wartość niż laboratoryjne, mimo że jego potwierdzenie bywa przydatne. Oznaczenie miana cechuje się wysoką czułością, ale może być mniej przydatne w przypadku starszych, nieaktywnych postaci jaglicy. Badanie PCR jest dość czułe i specyficzne, ale w moim przypadku trudniej dostępne.

Jaki schemat leczenia preferują Panowie w przypadku wiosennego i atopowego zapalenia rogówki i spojówek?

V. de Luise: Zapalenia rogówki i spojówek wiosenne (VKC) i atopowe (AKC) są objawem ocznej reakcji alergicznej o nieco odmiennej etiologii. Skutkuje to istnieniem różnic w ich manifestacji klinicznej i strategii leczenia. VKC cechuje się większą sezonowością, opiera się głównie na reakcji IgE-zależnej z immunopatią komórek T i występuje prawie wyłącznie u dzieci, AKC natomiast typowo jest całoroczne, objawy powodowane są zarówno przez reakcję typu IgE, jak i zaburzoną odpowiedź komórkową (komórki T), a występuje raczej u osób dorosłych. Postępowanie w obu tych chorobach powinno rozpoczynać się od miejscowo stosowanych ocznych preparatów antyhistaminowych i stabilizujących komórki tuczne, z krótkimi okresami miejscowych pulsów steroidowych, najlepiej postaci estrowych (np. loteprednol), a nie ketonowych (np. prednizolon) z dokładnymi badaniami kontrolnymi w lampie szczelinowej. Tarczowate owrzodzenia rogówki występujące w VKC są leczone przy użyciu opatrunkowych soczewek kontaktowych i kropli nawilżających bez konserwantów, czasem w połączeniu z bardzo ostrożnie stosowanymi przez krótki czas miejscowo aplikowanymi preparatami steroidowymi. Tak zwane brodawki olbrzymie w zapaleniu wiosennym mogą być usunięte, jeśli są przyczyną takich dolegliwości, jak dyskomfort czy zaburzenia widzenia, i nie uległy zmniejszeniu pod wpływem terapii miejscowej. Zapalenie atopowe może prowadzić do znacznych zmian rogówkowych, jak przetrwałe uszkodzenie nabłonka, neowaskularyzacja, ubytek komórek rąbkowych i blizny rogówkowe upośledzające widzenie. Powikłania te muszą być brane pod uwagę we wczesnym stadium choroby i w razie pojawienia się leczone bez zwłoki i agresywnie. Modulacja odpowiedzi immunologicznej za pomocą miejscowo stosowanego roztworu cyklosporyny w stężeniu 0,05% (lub 2% rozpuszczone w zawiesinie olejowej) była stosowana z pozytywnym rezultatem w opornych przypadkach zarówno VKC, jak i AKC. Doustnie stosowane preparaty z cyklosporyną podawane pod kontrolą reumatologa lub immunologa mogą być skuteczne w ciężkich przypadkach zapalenia atopowego opornego na leki stosowane miejscowo. Leczenie atopowego zapalenia skóry w zakresie powiek i okolicy okołooczodołowej najlepiej rozpocząć od użycia łagodnej wazeliny bez konserwantów. Pomocna może być współpraca z alergologiem przy identyfikacji czynnika uczulającego. W cięższych przypadkach można miejscowo stosować maści z kortykosteroidem, takim jak 1% hydrokortyzon, betametazon czy etabonian loteprednolu 0,5% bez konserwantów, pamiętając o ostrożnym ich nakładaniu, tak aby unikać kontaktu z gałką oczną, gdyż w przeciwnym razie pojawia się ryzyko rozwoju jaskry i zaćmy.

I.R. Schwab: Odpowiedź, oczywiście, zależy od wielu czynników, takich jak ciężkość choroby, czas jej trwania, ciśnienie wewnątrzgałkowe, dostępność leków i wiele innych. Zakładając, że mam do czynienia z ciężką postacią choroby, rozpoczynam leczenie od niskich dawek stosowanych miejscowo leków steroidowych (często bez konserwantów), 4% cyklosporyny (indywidualnie przygotowywanej, nie Restasis), Patanolu, kropli nawilżających, doustnych leków antyhistaminowych i, w zależności od ilości łez, zatyczek do punktów łzowych. Inne sposoby leczenia rozważam, jeśli odpowiedź nie jest zadowalająca. Okołooczodołowe zapalenie skóry leczę preparatami miejscowymi, takimi jak kremy nawilżające lub wazelina, ale jeśli konieczne są leki, wybieram Protopic lub Elidel. Decyzja często zależy od wieku pacjenta i stopnia ciężkości schorzenia.

Jaki schemat leczenia preferują Panowie w przypadku olbrzymiobrodawkowego zapalenia spojówek związanego z noszeniem soczewek kontaktowych?

V. de Luise: Mimo że w przypadku GPC można rozważyć stosowanie leków aplikowanych miejscowo bez rezygnacji z danego typu soczewek, najskuteczniejszą i najszybciej działającą metodą w leczeniu ostrych objawów choroby jest natychmiastowe zaprzestanie stosowania soczewek kontaktowych odpowiedzialnych za pojawienie się reakcji alergicznej. Po wycofaniu się objawów należy dobrać pacjentowi nowe soczewki miękkie do noszenia dziennego z innego materiału lub sztywne gazoprzepuszczalne. Takie postępowanie często poprawia komfort życia pacjenta i zmniejsza objawy GPC w przyszłości. U niektórych pacjentów, mimo zastosowania się do zaleceń, nadal dochodzi na nawrotów choroby. Takim osobom należy doradzić całkowitą rezygnację z soczewek kontaktowych i stosowanie alternatywy w postaci okularów lub – jeśli stan pacjenta na to pozwala i jest on odpowiednio zmotywowany –laserową korekcję wzroku. Jeśli decydujemy się na leczenie miejscowe, pacjent powinien zaprzestać noszenia soczewek. Miejscowo podawane stabilizatory komórek tucznych są skuteczne w łagodniejszych przypadkach i mogą być również rozważone jako długoterminowa profilaktyka (do stosowania w nocy, po zdjęciu soczewek). Miejscowe kortykosteroidy powinny być zalecane jedynie w krótkich pulsach przy odstawieniu soczewek i w połączeniu z dokładną kontrolą w lampie szczelinowej.

I.R. Schwab: Przede wszystkim pacjenci muszą przerwać noszenie soczewek kontaktowych. Prawdziwym lekiem jest czas, ale aby skrócić ten okres, stosuję stabilizatory komórek tucznych, takie jak 4% kromoglikan sodu (Crolom), 0,1% lodoksamid trometaminy (Alomide) czy 0,1% pemirolast (Alamast). Miejscowo podawane steroidy nie wykazują tak dużej skuteczności, jak można by się spodziewać, i zazwyczaj nie stosuję ich w tej chorobie. Czasem jednak są niezbędne.

Na jakie wczesne objawy mogące sugerować bliznowaciejące zapalenie spojówek zwracają Panowie uwagę?

V. de Luise: W najwcześniejszej fazie bliznowaciejące zapalenie spojówek może objawiać się zmianami niespecyficznymi, takimi jak przekrwienie, łagodna reakcja grudkowa lub brodawkowa; żadna z tych zmian nie jest diagnostyczna na tym etapie choroby. Istnieją dwa, mało nasilone, ale kluczowe objawy – są to zwłóknienie spojówkowe oraz skrócenie załamków spojówki. Zwłóknienie można uwidocznić jako cienką, poziomą linię białawoszarej siateczki spojówki, najlepiej widoczną w worku spojówkowym dolnym w dużym powiększeniu lampy szczelinowej. Występujące w kolejnym etapie zbiegnięcie się i skrócenie załamków również najlepiej uwidocznić w worku spojówkowym dolnym, ale widać je również od góry, jeśli pacjent patrzy w dół i uniesie się górną powiekę. Później występujące zmiany obejmują bliznowacenie spojówek z obliteracją kącika i punktów łzowych, bliznowacenie rogówki oraz ujścia dodatkowych gruczołów łzowych, co prowadzi do nieprawidłowego wzrostu rzęs oraz zespołu suchego oka zarówno w mechanizmie niedoboru warstwy wodnej, jak i nadmiernego parowania filmu łzowego.

I.R. Schwab: Nie jest to łatwe pytanie. Szukam owrzodzeń pojawiających się bez widocznej przyczyny i/lub zrostu powiekowego. Zazwyczaj jeśli wyczerpałem możliwe rozpoznania, stawiam na oczny pemfigoid bliznowaciejący. Często zbyt późno decyduję się na biopsję potwierdzającą rozpoznanie. Od czasu do czasu choroba ta mnie zaskakuje, zwłaszcza u młodszych pacjentów, u których się jej nie spodziewam.

Z kim nawiązują Panowie współpracę, aby pomóc pacjentom z bliznowaciejącym zapaleniem spojówek?

V. de Luise: Bliznowaciejące zapalenie spojówek prawie zawsze jest oczną manifestacją ogólnoustrojowej choroby autoimmunologicznej, najczęściej pemfigoidu bliznowaciejącego (mucous membrane pemphigoid, MMP, lub cicatricial pemphigoid, CP) lub, rzadziej, zespołu Stevens-Johnsona (należy zauważyć, że bliznowaciejące zapalenie spojówek indukowane lekami jest zazwyczaj schorzeniem miejscowym). Choroby te zwykle wymagają ogólnego podawania leków immunomodulujących, czyli podawanych doustnie preparatów kortykosteroidowych, cytotoksycznych immunosupresantów, takich jak cyklofosfamid i metotreksat, immunoglobuliny G dożylnie (IVIg) czy leków biologicznych, takich jak inhibitory czynnika martwicy guza (tumor necrosis factor alfa, TNF-alfa), wśród nich etanerceptu i infliksymabu. Każdy z tych leków wymaga monitorowania stanu ogólnego w kierunku pojawienia się działań niepożądanych, ponieważ niektóre z nich mogą być śmiertelne, jeśli nie zostaną w porę zdiagnozowane. W związku z tym kluczowe jest, aby okulista prowadzący pacjenta nawiązał współpracę z reumatologiem lub immunologiem. Współpraca taka musi polegać na dobrej komunikacji i takiej częstotliwości wizyt kontrolnych, aby można było uzyskać jak najlepszy schemat leczenia zarówno choroby okulistycznej, jak i ogólnej.

I.R. Schwab: Pacjentom z bliznowaciejącym zapaleniem spojówek zazwyczaj zlecam leki działające ogólnie. Jeśli jednak pacjent ma również problemy dermatologiczne, kieruję go do lekarza dermatologa obeznanego z różnymi schematami leczenia. Od czasu do czasu kontaktuję się z reumatologiem, ale zdarza się, że niechętnie podejmuje się on leczenia tej choroby.

W jaki sposób rodzaj wydzieliny pomaga Panom w diagnozowaniu przewlekłego zapalenia spojówek?

V. de Luise: Większość przypadków przewlekłego zapalenia spojówek (dla mnie oznacza to stan zapalny trwający powyżej 4 tygodni) charakteryzuje się śladową ilością wydzieliny, jeśli w ogóle jakaś występuje. Każdy jednak jej rodzaj powinien obudzić w lekarzu podejrzenie etiologii infekcyjnej. Wodnista wydzielina zazwyczaj sugeruje tło wirusowe, na przykład Herpes simplex lub chlamydiowe, natomiast przewlekłe zapalenie spojówek powodowane przez Staphylococcus aureus lub Moraxella lacunata może przebiegać z łagodną wydzieliną ropną.

I.R. Schwab: Konsystencja i objętość wydzieliny są bardziej pomocne w diagnostyce w przypadku ostrego zapalenia spojówek niż w zapaleniu przewlekłym. Wydzielina w przewlekłym chlamydiowym zapaleniu spojówek może być nieco bardziej śluzowo-ropna niż w pemfigoidzie bliznowaciejącym, ale jest to tak zmienne, że nie mogę na tym polegać. Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek może objawiać się ciągnącą się wydzieliną, ale – jak w poprzednim przypadku – większą wagę przykładam do wywiadu i badania przedmiotowego. Podejście to sprawdza się zwłaszcza wtedy, gdy mamy do czynienia z chorobami towarzyszącymi, takimi jak suche oko, dysfunkcja filmu łzowego czy gruczołów Meiboma. Diagnozowanie na podstawie obecnej wydzieliny staje się w takich przypadkach bardzo trudne.

Jaką technikę biopsji i jakie badania laboratoryjne preferują Panowie w diagnostyce pemfigoidu bliznowaciejącego? Czy z próbką należy obchodzić się w szczególny sposób oraz czy powinna być specjalnie utrwalana, aby zwiększyć czułość badania? Czy należy korzystać z usług konkretnej pracowni patomorfologii, zlecając badania immunofluorescencyjne?

V. de Luise: Należy wykazać się dużą przezornością i ostrożnością przy każdej biopsji, która może potwierdzić rozpoznanie pemfigoidu bliznowaciejącego. Kiedy tylko jest to możliwe, zwłaszcza jeśli okulista wysyła próbkę do laboratorium szpitalnego (gdzie rzadko mają do czynienia z taką biopsją), zaleca się, aby przed pobraniem zawiadomić specjalistę patologa o rychłym nadejściu preparatu. Znacznie lepszą strategią jest jednak nawiązanie współpracy ze specjalistyczną pracownią immunopatologii, która przed planowaną biopsją prześle do ośrodka okulistycznego właściwy utrwalacz w specjalnie opracowanym pojemniku na preparat, co czyni całą procedurę pobrania znacznie prostszą, skuteczniejszą i nakierowaną na rodzaj choroby immunologicznej branej pod uwagę w diagnostyce różnicowej.

Sam preparat powinien być pobrany z miejsca połączenia spojówki, która w badaniu wykazuje cechy atypowe, oraz prawidłowej; najłatwiejsze jest pobranie takiej tkanki ze spojówki gałkowej w sklepieniu dolnym. Wycięcia najczęściej dokonuje się w znieczuleniu miejscowym z sedacją lub bez, delikatnie, w sposób pozwalający na zaoszczędzenie pokrywającego nabłonka, ponieważ to właśnie nabłonek i jego błona podstawna mogą dostarczyć najwięcej informacji w badaniu. Próbka powinna być na tyle duża, aby można ją było podzielić na dwie części.

Oznacza to, że minimalne wymiary preparatu wynoszą 2 na 5 mm. Pierwsza część powinna być utrwalona w formalinie do badania w mikroskopie świetlnym, druga natomiast w roztworze Michela do badań immunohistopatologicznych, zazwyczaj przeprowadzanych techniką immunofluorescencji bezpośredniej, która uwidocznia linijny wzór IgG, IgM i dopełniacza, charakterystyczny dla pemfigoidu bliznowaciejącego. Jeśli to konieczne, można utrwalić trzecią próbkę w aldehydzie glutarowym do badania w mikroskopie elektronowym, ale jest to procedura kosztowna i nie jest niezbędna w diagnostyce pemfigoidu, zespołu Sjögrena czy bliznowacenia jatrogennego.

I.R. Schwab: Biopsję w kierunku pemfigoidu bliznowaciejącego pobieram z miejsca zmienionego chorobowo, czyli najczęściej ze sklepienia. Moja pracownia patomorfologii wymaga, abym preparat przysłał na wilgotnej gazie. Najlepszą strategią jest współpraca ze specjalistą patomorfologii i stosowanie się do jego zaleceń. Korzystam z usług mojej uniwersyteckiej pracowni, ale zdarza mi się leczyć empirycznie nawet w przypadku negatywnego wyniku biopsji.

Kromoglikan sodu jest wymieniany jako podstawa leczenia AKC i VKC. Czy nie jest to zbyt słaby stabilizator komórek tucznych w obliczu nowszych, silniej działających preparatów? Który lek z tej grupy Panowie preferują?

V. de Luise: W ciągu ostatnich 20 lat wiele miejscowych leków okulistycznych wyparło kromoglikan sodu jako stabilizator komórek tucznych w leczeniu AKC/VKC. Kromoglikan i lodoksamid są słabszymi preparatami z tej grupy, a ponadto ich wadą jest konieczność podawania cztery razy dziennie, przez co pacjenci słabiej przestrzegają zaleceń. Nowszym preparatem, który podaje się dwa razy dziennie, jest nedokromil. Jeszcze większą skutecznością charakteryzują się preparaty o podwójnym działaniu, stabilizatory komórek tucznych z jednoczesnym efektem przeciwhistaminowym, których stosowanie dwa razy dziennie jest korzystne z uwagi na tzw. compliance. Do tych leków zalicza się 0,05% azelastynę, 0,05% epinastynę, 0,25% ketotifen i 0,1% olopatadynę. Nowszy 0,2% roztwór olopatadyny może być podawany raz dziennie, ale skuteczność w leczeniu AKC/VKC wydaje się większa przy dawkowaniu dwa razy dziennie (zastosowanie off-label).

I.R. Schwab: Stosuję 4% kromoglikan sodu (Crolom) jako stabilizator komórek tucznych, ale z moich obserwacji wynika, że 0,1% lodoksamid trometaminy (Alomide) może być lepszy lub przynajmniej tak samo skuteczny, a jest bardziej dostępny. Mam również dobre doświadczenia z 0,1% pemirolastyną (Alamast), ponieważ zmniejsza świąd. Skuteczna jest też 0,1% olopatadyna (Opatanol) jako lek, którego działanie polega nie tylko na stabilizacji degranulacji mastocytów. U niektórych pacjentów przewlekłe podawanie któregokolwiek z omawianych leków, zawierających konserwanty, może mieć toksyczne działanie na nabłonek, więc staram się nie nadużywać ich stosowania w dłuższym okresie.

Artykuł pochodzi z zeszytu 11/2012 „Focal Points”, edycja polska: Przewlekłe zapalenie spojówek, tłum. Dorota Strońska-Lipwowicz.

„Przegląd Okulistyczny” 2013, nr 3 (53), s.4-5.