Pseudofakijny torbielowaty obrzęk plamki

Pseudofakijny torbielowaty obrzęk plamki

Torbielowaty obrzęk plamki (ang. cystoid macular edema, CME), powikłanie po zabiegu usunięcia zaćmy, mimo postępu w chirurgii zaćmy, zwłaszcza fakoemulsyfikacji, nadal pozostaje ważną przyczyną uzyskania niższej pooperacyjnej ostrości wzroku niż oczekiwana. Na temat zachowawczych i chirurgicznych metod leczenia CME wypowiadają się klinicyści amerykańscy.

Czy uwzględniając aspekt medyczno-prawny, uważają Panowie, że niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są obecnie standardowym postępowaniem w przypadku każdej operacji zaćmy?

Dr Reichel: Wydaje się, że większość chirurgów w postępowaniu pooperacyjnym zleca NLPZ, co ma udowodnioną skuteczność. W związku z tym uważam, że użycie tej grupy leków powinno być uznane za standardowe postępowanie. Natomiast przedoperacyjne włączanie NLPZ przez więcej niż kilka dni u pacjentów z grupy niskiego ryzyka jest kontrowersyjne i nie spełnia kryteriów postępowania standardowego.

Dr Tucker: Miejscowe stosowanie NLPZ w okresie okołooperacyjnym w przypadku operacji zaćmy stało się postępowaniem standardowym. Największą korzyścią dołączenia tych leków do schematu jest zapobieganie torbielowatemu obrzękowi plamki, który jest możliwym powikłaniem po zabiegu. Mimo że CME występuje rzadko w przypadku niepowikłanej operacji zaćmy, w badaniach dowiedziono, że dołączenie NLPZ jest skuteczne nie tylko w zapobieganiu rozwojowi obrzęku plamki, ale również w przyspieszaniu powrotu do zdrowia w przypadku jego wystąpienia. Oczekiwania pacjentów są obecnie tak wysokie, zwłaszcza w dobie zaawansowanych technologicznie soczewek, że chirurg powinien rozważyć stosowanie NLPZ u wszystkich pacjentów, wiedząc, że wystąpienie pooperacyjnego torbielowatego obrzęku plamki w etapie końcowym może skutkować gorszą ostateczną ostrością wzroku.

Czy zaprzestaliby Panowie stosowania kropli zawierających prostaglandyny przed zabiegiem usunięcia zaćmy?

Dr Reichel: Wiele badań skupiało się na możliwej zależności między stosowaniem kropli z prostaglandynami a rozwojem CME. Jednak nie ma danych, które z całą pewnością potwierdzałyby tezę, że terapia ta jest czynnikiem ryzyka, lub uzasadniałyby jej zaprzestanie w okresie okołooperacyjnym. Niektórzy lekarze rozważają odstawienie na krótko kropli z analogami prostaglandyn u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, jeśli mają do dyspozycji inną metodę normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Dr Tucker: Wiele badań wskazuje na związek między stosowaniem analogów prostaglandyn a rozwojem torbielowatego obrzęku plamki, mimo że dokładna natura tej zależności wciąż jest przedmiotem dyskusji. Obecnie nie ma jednoznacznych zaleceń, czy u pacjenta należy zaprzestać stosowania leków z tej grupy w okresie przed- i pooperacyjnym. Niezależnie jednak od tego, czy związek przyczynowo-skutkowy istnieje, czy nie, zwiększone ryzyko wystąpienia CME po zabiegu usunięcia zaćmy powinno skłonić chirurga do rozważenia czasowej rezygnacji z tych leków, zwłaszcza u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Osobiście zalecam odstawienie analogów prostaglandyn na tydzień przed zabiegiem i 2 tygodnie po zabiegu, jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe może być utrzymane na prawidłowym poziomie dzięki zastosowaniu leków z innych grup lub jeśli stan pacjenta pozwala na odstąpienie od ścisłej kontroli IOP w tym okresie.

Jaki schemat leczenia w okresie okołooperacyjnym zaleciliby Panowie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka?

Dr Reichel: U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, takich jak chorzy na cukrzycę, zalecam stosowanie NLPZ miejscowo na tydzień przed zabiegiem usunięcia zaćmy. Wielu chirurgów rekomenduje równoległe użycie kropli steroidowych. Oczywiście pacjenci z zapaleniem błony naczyniowej w wywiadzie nie mogą mieć objawów stanu zapalnego przez co najmniej 3 miesiące poprzedzające planowy zabieg wewnątrzgałkowy. Standardowo powinno się zastosować zarówno NLPZ, jak i steroidy. Leki ogólnoustrojowe mogą być konieczne w przypadkach, kiedy ciężko jest osiągnąć opanowanie stanu zapalnego w okresie przedoperacyjnym. Dawkowanie NLPZ zależy, oczywiście, od wybranego produktu, ich skuteczność jest jednak porównywalna.

Dr Tucker: Pacjenci zaliczani do grupy wysokiego ryzyka rozwoju PCME to osoby z zapaleniem błony naczyniowej, zakrzepem żyły siatkówki w wywiadzie, retinopatią cukrzycową, proliferacją okołoplamkową lub epizodem torbielowatego obrzęku plamki po operacji usunięcia zaćmy w drugim oku. U wszystkich pacjentów zleciłbym stosowanie kropli steroidowych i NLPZ przed zabiegiem i kontynuację leczenia po zabiegu z dołączeniem antybiotyku w kroplach. U pacjentów z niskim ryzykiem powinno wystarczyć rozpoczęcie terapii na 3 dni przed zabiegiem i zakończenie 4 tygodnie po zabiegu. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zleciłbym rozpoczęcie terapii tydzień przed zabiegiem i zakończenie po 6 tygodniach od operacji. Krople steroidowe standardowo należy podawać 4 razy dziennie przed zabiegiem i przez 1 tydzień po nim, a następnie dawkę zmniejszać. Dawkowanie NLPZ zależy od preparatu.

W przypadku kropli steroidowych ich profil bezpieczeństwa i skuteczności jest wystarczająco zbliżony, aby zastosować którykolwiek z ogólnie dostępnych na rynku preparatów, zależnie od preferencji chirurga i sytuacji pacjenta. Podobnie w przypadku NLPZ nie uważam, aby którykolwiek z preparatów cechował się większą skutecznością niż inne, preferuję jednak bromfenak dawkowany 1 raz dziennie, co dobrze wpływa na stosowanie się pacjentów do zaleceń. Udokumentowane wcześniej powikłania związane ze stosowaniem leków generycznych przekonały mnie do stosowania preparatów oryginalnych.

Jaki sposób postępowania preferuje Pan w przypadku nowo zdiagnozowanego pseudofakijnego obrzęku plamki?

Dr Reichel: W rutynowym postępowaniu podstawą leczenia są stosowane miejscowo niesteroidowe leki przeciwzapalne. W większości przypadków zalecane jest równoległe użycie steroidów. Terapia miejscowa powinna być kontynuowana przez 6 do 8 tygodni i dopiero po tym czasie, jeśli odpowiedź na leczenie jest niewystarczająca, można mówić o jej nieskuteczności.

Dr Tucker: Jako specjalista w zakresie chorób siatkówki w większości przypadków mam do czynienia z pacjentami, u których torbielowaty obrzęk plamki okazał się oporny na leczenie miejscowe. W przypadkach świeżo zdiagnozowanego CME zalecam miejscową terapię steroidami i NLPZ. Wybór miejscowo działającego leku steroidowego oraz jego dawkowania często zależy od stopnia nasilenia stanu zapalnego oraz innych czynników, np. obecności jaskry czy nadciśnienia ocznego. Bardzo często nie ma objawów stanu zapalnego lub jest on miernie nasilony, więc zlecam dawkowanie 3 razy dziennie. Spośród NLPZ preferuję 0,09% bromfenak stosowany 1 raz dziennie, ponieważ uważam jego skuteczność za porównywalną ze skutecznością preparatów o częstszym schemacie dawkowania. Jeśli nie ma dostatecznej odpowiedzi na terapię miejscową, co często się zdarza wśród moich pacjentów, zazwyczaj zlecam podanie iniekcji z triamcynolonu pod torebkę Tenona.

Czy optyczna koherentna tomografia (OCT) jest wystarczającą metodą w diagnostyce i leczeniu torbielowatego obrzęku plamki, czy też nadal istnieje konieczność wykonywania angiografii fluoresceinowej (AF)?

Dr Reichel: Dokładne badanie dna oka w połączeniu z OCT w większości przypadków wystarczy, aby móc postawić diagnozę CME. Jednak jeśli występują cechy uszkodzenia nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE), jego odłączenia, wysięki, płyn podsiatkówkowy lub krwotok, powinno się wykonać angiografię fluoresceinową. OCT jest pomocne również w ilościowej ocenie grubości plamki i odpowiedzi na terapię. Ponadto jeśli pacjent z podejrzeniem torbielowatego obrzęku plamki słabo reaguje na leczenie, również należy rozważyć wykonanie AF, aby wykluczyć inne makulopatie.

Dr Tucker: Optyczna koherentna tomografia i angiografia fluoresceinowa to badania komplementarne dostarczające różnych informacji i niestwierdzenie CME w jednym z nich nie musi oznaczać wykluczenia tej diagnozy. OCT szybko udowodniło swoją wartość w potwierdzaniu i ocenie torbielowatego obrzęku plamki, ponieważ często obrzęk trudno jest zdiagnozować w badaniu w lampie szczelinowej. Jeśli CME jest klinicznie widoczne, wartość OCT polega na określeniu wyjściowej grubości siatkówki w plamce i obserwacji odpowiedzi na zaordynowane leczenie. Są jednak przypadki, w których w badaniu klinicznym i w OCT nie udaje się uwidocznić obrzęku, a w angiografii mamy do czynienia z późnym płatkowatym przeciekiem. Tacy pacjenci często cierpią z powodu pewnych zaburzeń widzenia powodowanych przez „angiograficzny CME” i mogą wymagać wdrożenia leczenia.

Czy witrektomia może być skuteczna w leczeniu CME, jeśli nie stwierdza się istnienia trakcji?

Dr Reichel: Oczywiste jest, że w przypadku zdiagnozowania trakcji szklistkowo-siatkówkowych pomocne może być wykonanie witrektomii. Trudno jednak z całą pewnością ocenić siły trakcyjne. Nieocenionym narzędziem jest tutaj OCT, ale czasem występuje delikatne pociąganie tylnej części tęczówki, brzegu źrenicznego czy wszczepu sztucznej soczewki. Chociaż witrektomia pars plana może zmniejszyć torbielowaty obrzęk plamki nawet u pacjentów bez obserwowanych trakcji, to nie jest jasne, czy w tej sytuacji dochodzi również do uwolnienia obszarów subklinicznie nieprawidłowych.

Dr Tucker: Witrektomia może być skuteczna w leczeniu torbielowatego obrzęku plamki. Jeśli uwidoczniono trakcyjny przyczep pogranicza szklistkowo-siatkówkowego lub błony nasiatkówkowej, przesłanki do jej wykonania są oczywiste i można ją rozważać jako terapię pierwszego rzutu. Zdiagnozowanie trakcji może być trudne klinicznie, należy więc posiłkować się OCT. Jeśli w badaniu obrazowym również nie uzyskujemy potwierdzenia, witrektomia wciąż może okazać się skuteczna, ale nie należy jej przeprowadzać przed wdrożeniem mniej inwazyjnych metod leczenia. Powody skuteczności zabiegu operacyjnego nie są jasne. Być może w niektórych przypadkach tylna powierzchnia ciała szklistego nadal w pełni przylega do plamki, ale jest „napięta”, przez co pociąga plamkę i prowadzi do powstania CME. Zdiagnozowanie takiego uwarunkowania jest możliwe po częściowym zredukowaniu obrzęku za pomocą innych metod terapeutycznych, co przesuwa wewnętrzną powierzchnię siatkówki ku tyłowi i umożliwia uwidocznienie trakcji w OCT. W pozostałych przypadkach może istnieć pociąganie styczne do powierzchni siatkówki za przyczyną zwłóknienia błony granicznej wewnętrznej (ang. internal limiting membrane, ILM) lub zlokalizowanej obwodowo błony okołoplamkowej. Z tych powodów podczas wykonywania witrektomii w opornych przypadkach torbielowatego obrzęku plamki rutynowo przeprowadzam rozległe oddzielenie błony granicznej wewnętrznej. Zapewnia to całkowite usunięcie wszystkich przyczyn trakcji. W niektórych badaniach wykazano jednak, że można uzyskać poprawę w przypadku CME po witrektomii wykonanej bez peelingu ILM, co pozwala przypuszczać, że usunięcie ciała szklistego jest skuteczne również z innych powodów.

Jaką terapię preferują Panowie w przypadkach CME opornego na leczenie miejscowe?

Dr Reichel: U pacjentów z torbielowatym obrzękiem plamki niereagującym na leczenie miejscowe, ale bez jaskry skłaniam się ku podaniu małej dawki kortykosteroidu doszklistkowo (np. 1 mg triamcynolonu). U pacjentów z jaskrą lub reagujących zwyżką ciśnienia wewnątrzgałkowego na steroidy podawane miejscowo stosuję doszklistkowe podanie preparatu anty-VEGF. Ponieważ w rozwoju pooperacyjnego CME ważną rolę odgrywa stan zapalny, większą skutecznością najprawdopodobniej charakteryzują się steroidy. W ich przypadku należy się liczyć z ryzykiem wzrostu IOP lub jałowego zapalenia wewnątrzgałkowego i przedyskutować te zagrożenia z pacjentem.

Dr Tucker: Kiedy terapia miejscowa zawodzi w leczeniu torbielowatego obrzęku plamki, moim pierwszym wyborem jest iniekcja triamcynolonu pod torebkę Tenona. Kiedy konieczna jest iniekcja do komory ciała szklistego, decyduję się na podanie preparatu anty-VEGF. Doszklistkowe steroidy są stosowane dłużej i dostępnych jest więcej danych na temat ich skuteczności, ale jednocześnie dobrze udokumentowane są poważne działania niepożądane, zwłaszcza podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Niektóre badania, a także dane empiryczne sugerują, że podobną skutecznością charakteryzują się preparaty anty-VEGF przy niskim ryzyku podwyższenia IOP. Kolejnym powikłaniem po doszklistkowym podaniu steroidów jest jałowe zapalenie wnętrza gałki ocznej. Ryzyko endoftalmitu infekcyjnego, odwarstwienia siatkówki czy innych powikłań jest takie samo dla wszystkich iniekcji do ciała szklistego.

Czy u niektórych pacjentów zalecają Panowie dodatkowe badania, aby określić stan plamki przed zabiegiem usunięcia zaćmy?

Dr Reichel: według mnie OCT plamki, jako element kompletnej diagnostyki przed wykonaniem zabiegu usunięcia zaćmy, powinno być wykonywane u większości pacjentów. Oczywiście, skargi na problemy z widzeniem, które nie mają związku ze zmętnieniem soczewki, powinny dodatkowo wzbudzić podejrzenie istnienia innej patologii. OCT jest przydatne między innymi w identyfikacji błony nasiatkówkowej, cukrzycowego obrzęku plamki, neowaskularyzacji naczyniówkowej, otworów w plamce i trakcji szklistkowo-siatkówkowych. Jeśli występuje któreś z tych schorzeń, może być ono powodem pogorszenia widzenia. Dokładne poznanie przedoperacyjnego stanu plamki jest ważne, aby można było określić oczekiwania pacjenta odnośnie do widzenia, i może wpłynąć na postępowanie okołooperacyjne.

Dr Tucker: Zarówno pacjent, jak i chirurg zyskują na dokładnej ocenie plamki przed zabiegiem usunięcia zaćmy. Pacjent, wiedząc, czy występuje u niego zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań, może odpowiednio dopasować swoje oczekiwania i rozwiać wątpliwości co do leczenia, jeśli rezultat zabiegu jest gorszy niż zakładany. Chirurgowi wiedza ta pozwala lepiej doradzić pacjentowi w sprawie ryzyka i spodziewanego wyniku operacji oraz właściwie zaplanować zabieg i postępowanie pooperacyjne. Każdy pacjent powinien mieć wykonane co najmniej badanie plamki w lampie szczelinowej. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka rozwoju torbielowatego obrzęku plamki – na przykład z epizodem CME w drugim oku, zapaleniem błony naczyniowej, macular pucker, zakrzepem żyły siatkówki czy retinopatią cukrzycową – wymagają bardziej szczegółowej diagnostyki. Również zgłaszane przez pacjenta objawy, których przyczyną nie jest zmętnienie soczewki, powinny skłaniać do rozszerzenia zakresu badań. Należy rozważyć ocenę plamki za pomocą specjalnej soczewki, OCT i angiografię fluoresceinową, a także skierowanie do specjalisty w zakresie chorób siatkówki. Może on zalecić leczenie choroby plamki przed wykonaniem operacji zaćmy. W niektórych przypadkach zabieg usunięcia zmętniałej soczewki może umożliwić skuteczne leczenie makulopatii.

Jeśli pacjent z wszczepioną soczewką przedniokomorową (ang. anterior chamber intraocular lens, ACIOL) ma objawy przewlekłego CME, czy rozważyliby Panowie usunięcie wszczepu?

Dr Reichel: Prawidłowo ustawiona soczewka przedniokomorowa nie wymaga usunięcia przy leczeniu torbielowatego obrzęku plamki. Zdarza się jednak, że źle dopasowana lub nieprawidłowo umieszczona ACIOL może narazić pacjenta na występowanie opornego torbielowatego obrzęku plamki. Ważne jest dokładne badanie w kierunku trakcji szklistkowo-siatkówkowych. Jak w każdym przypadku nieustępującego CME należy rozważyć podanie leków do komory ciała szklistego. Witrektomia pars plana z oddzieleniem ciała szklistego w miejscu potencjalnych trakcji i podaniem steroidów często skutkuje kliniczną poprawą.

Dr Tucker: W większości przypadków, jeśli pacjent cierpi z powodu przewlekłego CME przy prawidłowo ustawionym wszczepie przedniokomorowym, nie zalecam usunięcia soczewki. Badania nad ACIOL open-loop nowego typu wykazały, że odsetek powikłań po zabiegu jest niski; ryzyko przewlekłego torbielowatego obrzęku plamki jest wyjątkowo małe, jeśli soczewka jest dobrze dopasowana i ustawiona. Jednak jeśli stwierdza się uporczywe zapalenie tęczówki prawdopodobnie związane z mechanicznym drażnieniem przez soczewkę, można rozważyć repozycję lub wymianę soczewki. Jeżeli konieczna jest wymiana wszczepu, moim pierwszym wyborem byłaby inna soczewka przedniokomorowa. W określeniu, czy problemem było niewłaściwe dopasowanie, pomocna powinna być wiedza o obecnie wszczepionym modelu. W takim przypadku unikałbym wszczepiania soczewki mocowanej do twardówki, ponieważ ryzyko rozwoju CME wydaje się równie wysokie jak w przypadku ACIOL, najprawdopodobniej z uwagi na drażnienie ciała rzęskowego i następowy stan zapalny.

Wywiad pochodzi z zeszytu 4/2012 „Focal Points”.

Celem zeszytu jest:

omówienie patofizjologicznego mechanizmu powstawania torbielowatego obrzęku plamki w oczach z pseudofakią (ang. pseudophakic cystoid macular edema, PCME) i czynników ryzyka;