Jeffrey S. HEIER, MD

Ophthalmic Consultants of Boston, Boston Massachusetts, USA

Sumit P. SHAH, MD

New England Retina Associates w Hamden, Connecticut, USA

Pseudofakijny torbielowaty

 obrzęk plamki.

 Diagnostyka i leczenie

Stanowi istotne powikłanie zabiegu usunięcia zaćmy.

Wywiad i badanie kliniczne

Okulista powinien wykonać badanie w kierunku pseudofakijnego torbielowatego obrzęku plamki (PCME) na każdym etapie obserwacji pooperacyjnej, jeśli u pacjenta stwierdza się ostrość wzroku niższą od oczekiwanej. W badaniu istotna jest znajomość przed- i śródoperacyjnych czynników ryzyka. PCME zazwyczaj rozwija się 6 do 8 tygodni po operacji zaćmy, ale może się pojawić wcześniej lub później, czasem po kilku miesiącach czy latach.

Objawy, na które skarży się pacjent, obejmują obniżoną centralną ostrość wzroku, metamorfopsje, mikropsje lub mroczki w centralnym polu widzenia. Najlepsza skorygowana ostrość wzroku często jest niższa niż zakładana w badaniu pooperacyjnym. Ostrość wzroku może się wahać między 20/20 a 20/400.

Po zebraniu dokładnego wywiadu diagnostykę w kierunku torbielowatego obrzęku plamki należy rozpocząć od dokładnego badania w lampie szczelinowej. W badaniu trzeba się skupić na ranie chirurgicznej, obecności precypitatów rogówkowych, tyndalizacji płynu i komórkach w komorze przedniej, wkleszczeniu tęczówki czy ciała szklistego w ranę, podrażnieniu tęczówki, zrostach przednich i tylnych, guzkach tęczówki, pozycji i typie implantu soczewkowego, a także umiejscowieniu części haptycznych. Soczewki wszczepiane do bruzdy i przedniokomorowe są związane z wyższym odsetkiem występowania PCME. Istotnym elementem badania jest gonioskopia, w której ocenia się umiejscowienie części haptycznych soczewki i szuka się resztkowego materiału soczewkowego.

Do oceny plamki najlepsze jest badanie w lampie szczelinowej przy użyciu soczewek plamkowych bezkontaktowych (np. 90 D, 78 D lub 60 D) lub kontaktowych (np. Goldmanna lub Area Centralis). Przydatne jest wykorzystanie wąskiego promienia światła z retroiluminacją rejonu centralnego. Dołkowy refleks świetlny zazwyczaj jest nieostry, można również zaobserwować śródsiatkówkowe dołkowe i pozadołkowe cysty. Zmiany te mogą być subtelne i trudne do zauważenia w przypadku obrzęku rogówki, przemieszczonej soczewki czy przymglenia tylnej torebki soczewki.

W przypadku PCME badający powinien ocenić stopień nasilenia wewnątrzgałkowego stanu zapalnego wyrażający się obecnością komórek zapalnych w komorze przedniej oraz opalizacją. Należy wynotować zauważone nieprawidłowości naczyniowe, takie jak poszerzenie naczyń i/lub zwiększona krętość (żylna choroba zakrzepowa siatkówki), obecność śródsiatkówkowych krwotoczków lub mikrotętniaków (retinopatia cukrzycowa, idiopatyczne okołodołkowe teleangiektazje siatkówkowe) albo śród- lub podsiatkówkowych krwotoczków (zwyrodnienie plamki związane z wiekiem). Trzeba stwierdzić obecność tylnego odłączenia ciała szklistego (PVD) z pierścieniem Weissa w celu wykluczenia trakcyjnego komponentu torbielowatego obrzęku plamki w przypadku częściowego PVD, trakcji szklistkowo-siatkówkowej (VMT) lub błony nasiatkówkowej (ERM). Konieczna jest również ocena siatkówki obwodowej w kierunku retinopatii cukrzycowej, przedarć czy subklinicznego przedarciowego odwarstwienia siatkówki. Nieleczone obwodowe nieprawidłowości mogą pogorszyć istniejący torbielowaty obrzęk plamki. Z wystąpieniem CME wiąże się ponadto obecność znamion naczyniówki, tętniaków kapilarnych, guzów naczynioproliferacyjnych, niezdiagnozowanej choroby Coatsa czy innych wysiękowych lub krwotocznych schorzeń naczyniowo-siatkówkowych.

Diagnostyka

W diagnostyce pseudofakijnego obrzęku plamki pomocne są angiografia fluoresceinowa (AF), optyczna koherentna tomografia (OCT) i obrazowanie przedniego odcinka. W tab. wymieniono schorzenia, które należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej PCME.

W AF widoczny jest przeciek w dołku w płatkowatym kształcie oraz niejednolita hiperfluorescencja w obrębie tylnego bieguna. Wczesna hiperfluorescencja w części centralnej dołka wynika z przecieku barwnika z okołodołkowej sieci naczyń kapilarnych. Zwykle wzrasta w środkowej fazie angiografii i prowadzi do powstania charakterystycznej hiperfluorescencji w kształcie płatków kwiatu wokół dołka w fazie późnej, kiedy dochodzi do kumulacji barwnika. Zazwyczaj występuje późna hiperfluorescencja na tarczy nerwu wzrokowego. Barwnik gromadzi się w cystowatych przestrzeniach w warstwie splotowatej zewnętrznej. Ostrość wzroku nie jest ściśle związana ze stopniem przecieku w angiografii.

OCT jest szczególnie przydatne w celu identyfikacji płynu na poziomie śród- i podsiatkówkowym. Ponadto badanie to pozwala klinicyście na ocenę trakcji ze strony błony nasiatkówkowej i/lub zmian pogranicza szklistkowo-siatkówkowego, które mogą wpływać na stopień nasilenia PCME i odpowiadać za utratę widzenia z przyczyn innych niż obrzęk plamki. Poza analizą jakościową OCT umożliwia określenie stopnia ścieńczenia siatkówki. Ścieńczenie to ma umiarkowany związek z ostrością wzroku, a możliwość oceny grubości siatkówki w OCT jest przydatna w oszacowaniu odpowiedzi terapeutycznej. Ponadto ocena integralności połączeń między segmentami zewnętrznymi a wewnętrznymi w badaniu OCT domeny spektralnej dokonana przed wdrożeniem leczenia może dostarczyć użytecznych informacji odnośnie do prognozy ostrości wzroku.

Wykonanie biomikroskopii ultradźwiękowej (UBM) lub OCT odcinka przedniego powinno być rozważone w przypadkach, w których podejrzewa się resztkowy materiał soczewkowy lub nieprawidłowe ustawienie wszczepu soczewki sztucznej, czego nie udało się zweryfikować w gonioskopii, badaniu w lampie szczelinowej czy po uciśnięciu twardówki. Podczas gdy standardowe metody terapeutyczne mogą spowodować zmniejszenie się obrzęku plamki i poprawić ostrość wzroku, w przypadkach opornych należy rozważyć leczenie operacyjne.

Tab. Diagnostyka różnicowa pseudofakijnego torbielowatego obrzęku plamki

Leczenie

Większość przypadków PCME cofa się spontanicznie w ciągu 6 miesięcy. Jednak zwłoka ta często nie jest tolerowana przez pacjentów, którzy spodziewają się szybkiej poprawy ostrości widzenia po operacji usunięcia zaćmy, zwłaszcza jeśli zabieg był niepowikłany. Co więcej, wcześniejsze badania traktowały wynik 20/40 jako satysfakcjonujący, obecnie zaś zarówno pacjenci, jak i lekarze skłaniają się ku twierdzeniu, że poziom ten jest niezadowalający, gdyż dalsza poprawa jest możliwa i spodziewana. Ponadto mimo że pacjent może odzyskać dobrą ostrość wzroku na tablicy Snellena po 6 miesiącach, często nadal skarży się na inne niedogodności związane z widzeniem, takie jak obniżona wrażliwość na kontrast czy metamorfopsje, które najprawdopodobniej można zmniejszyć dzięki wcześniejszemu wdrożeniu leczenia i ustąpieniu schorzenia. Jeśli nie następuje poprawa, a pseudofakijny torbielowaty obrzęk plamki nie jest leczony, może dojść do znacznego pogorszenia w postaci ograniczenia centralnej ostrości wzroku. Obecnie istnieją świetne terapie celowane, a w związku z tym PCME powinien być leczony w momencie postawienia diagnozy.

Od dawna utrzymuje się pogląd, że stan zapalny odgrywa główną rolę w patogenezie torbielowatego obrzęku plamki, przez co uwaga skupia się na szlaku syntezy prostaglandyn. Jeśli pacjent stosuje analogi prostaglandyn w leczeniu jaskry, należy rozważyć przerwanie tej terapii i zmianę na leki niezawierające prostaglandyn już przed zabiegiem lub przynajmniej w momencie zdiagnozowania PCME.

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy odgrywają kluczową rolę w leczeniu torbielowatego obrzęku plamki związanego ze stanem zapalnym. Działają jako inhibitor fosfolipazy A₂, bezpośrednio zapobiegając powstawaniu kwasu arachidonowego i pośrednio zmniejszając wytwarzanie prostaglandyn i leukotrienów. W terapii PCME stosowane są najdłużej i mogą być podawane w postaci kropli miejscowo lub ogólnie. Krople steroidowe, takie jak 1% octan prednizolonu, zazwyczaj stosowane są 4 razy dziennie jako terapia pierwszego rzutu przynajmniej przez 6 tygodni, często w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Steroidy takie jak triamcynolon mogą być podawane do komory ciała szklistego (1 do 4 mg) lub do przestrzeni okołogałkowej pod torebkę Tenona (20 do 40 mg). Terapia może być stopniowo wzmacniana: w początkowym etapie krople, następnie iniekcja pod torebkę Tenona, a w fazie końcowej doszklistkowa aż do osiągnięcia efektu. Mimo że skuteczność steroidów w zmniejszaniu stanu zapalnego jest bardzo wysoka, nie jest to terapia pozbawiona działań niepożądanych. Najczęstszym z nich, dotyczącym gałki ocznej, jest wzrost ciśnienia śródgałkowego (IOP). Podwyższone IOP u większości pacjentów może być leczone za pomocą kropli przeciwjaskrowych, dopóki ten efekt działania steroidów nie ustanie (czas ten często zależy od drogi ich podania).

Alternatywą dla doszklistkowej iniekcji acetonidu triamcynolonu jest biodegradowalny implant z deksametazonem (Ozurdex, Allergan, Irvine, California), który powinien mieć mniejszy wpływ na ciśnienie wewnątrzgałkowe. Inne długo działające implanty steroidowe, takie jak acetonid fluocynolonu (Retisert, Bausch + Lomb, Rochester, Nowy Jork), nie są wskazane w typowych przypadkach PCME, ale mogą być zalecane w przypadkach opornych na inne metody leczenia, zwłaszcza jeśli obrzęk plamki współistnieje z zapaleniem naczyniówki. Ryzyko wystąpienia jaskry w przypadku implantu z acetonidem fluocynolonu jest jednak znacznie wyższe w porównaniu z doszklistkową iniekcją triamcynolonu lub deksametazonu (Ozurdex).

Steroidy ogólnoustrojowe, takie jak doustny prednizolon i dożylnie podawany metyloprednizolon, były stosowane, ale z ograniczonym efektem. Użycie ich powinno być bardzo ograniczone, ponieważ mają wiele ogólnych skutków ubocznych.

NLPZ

Podobną, jeśli nie ważniejszą niż kortykosteroidy, rolę w opanowaniu mediatorów zapalnych odpowiadających za powstawanie pseudofakijnego torbielowatego obrzęku plamki, odgrywają dzięki inhibicji enzymu cyklooksygenazy niesteroidowe leki przeciwzapalne. NLPZ w postaci kropli są zazwyczaj podawane jako terapia pierwszego rzutu, często w połączeniu z kroplami steroidowymi, przynajmniej przez 6 tygodni. Dawkowanie waha się od 2 do 4 razy dziennie (tabela 2). Istnieją dowody wskazujące na to, że przedoperacyjne i profilaktyczne stosowanie zarówno NLPZ, jak i 1% octanu prednizolonu w kroplach obniża częstość występowania PCME u pacjentów bez innych czynników ryzyka. Terapię łączoną należy z pewnością rozważyć u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia PCME, czyli u osób chorujących na cukrzycę, z epizodem zakrzepu gałązki żylnej lub żyły centralnej siatkówki w wywiadzie lub z ERM. Mimo że różne preparaty NLPZ mają różny stopień penetracji, liczne badania kliniczne nie wykazały żadnej różnicy w skuteczności dostępnych na rynku leków (np. ketorolak, diklofenak, nepafenak, bromfenak) w leczeniu PCME. Jest dobrze udowodnione, że połączenie kropli steroidowych i kropli NLPZ lub stosowanie samych kropli NLPZ jest skuteczną terapią pierwszego rzutu w pseudofakijnym torbielowatym obrzęku plamki.

W przypadku pacjentów, którzy wykazują dobrą odpowiedź na krople NLPZ, ale wymagają ich przedłużonego stosowania ze względu na nawrót choroby po odstawieniu leczenia, okulista powinien rozważyć, czy nie przeoczono innych czynników etiologicznych, takich jak resztkowe fragmenty soczewki własnej pacjenta, złe ustawienie wszczepu soczewki lub trakcje szklistkowo-siatkówkowe. Jeśli w ponownym badaniu nie stwierdza się wymienionych przyczyn, należy rozważyć podanie iniekcji z długo działającego steroidu lub implantu, aby nie obciążać pacjenta konicznością codziennego podawania leku.

Acetazolamid

Doustnie podawany acetazolamid stosowano w leczeniu obrzęku plamki powodowanego przez stan zapalny i dziedziczne schorzenia siatkówki. Acetazolamid jest inhibitorem anhydrazy węglanowej. Inhibicja tego enzymu, którego obecność jest stwierdzana w szczytowej i podstawnej części komórek nabłonka barwnikowego siatkówki, wspomaga transport płynu przez te komórki. Mimo że acetazolamid może być skuteczny, jego przydatność jest ograniczona przez ogólnoustrojowe efekty uboczne, takie jak zmiana smaku, mrowienie rąk lub stóp, nudności, wymioty, utrata apetytu, wielomocz, nefrotoksyczność i reakcje alergiczne u pacjentów uczulonych na sulfaty. Ponadto skutki leczenia mogą być krótkotrwałe i mogą ustąpić tuż po zmniejszeniu dawki i odstawieniu leku.

Preparaty anty-VEGF

W leczeniu pseudofakijnego torbielowatego obrzęku plamki używa się bewacyzumabu jako leku off-label. Ostatnio akceptację FDA do stosowania w obrzęku plamki skojarzonym z zakrzepem żyły siatkówki uzyskał ranibizumab. VEGF zwiększa przepuszczalność naczyń u pacjentów z cukrzycą oraz tworzenie nowych naczyń w wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Obecne dowody na skuteczność preparatów anty-VEGF w leczeniu PCME są nieliczne i sprzeczne, przy czym nie ma prospektywnych kontrolowanych badań. Niemniej jednak ich użycie należy wziąć pod uwagę u pacjentów z torbielowatym obrzękiem plamki opornym na standardowe leczenie albo jako terapię pierwszego rzutu lub wspomagającą w sytuacji, gdy istnieją podstawy do uznania, że VEGF jest jednym z czynników patologicznych, na przykład u pacjentów z cukrzycą.

Zaawansowane metody leczenia

Połączenie preparatów kroplowych ze steroidami podawanymi doszklistkowo lub okołogałkowo z preparatami anty-VEGF lub bez nich jest zarezerwowane dla przypadków opornych, w których odpowiedzi terapeutycznej nie udaje się uzyskać za pomocą pojedynczych preparatów. Zastosowanie implantów doszklistkowych, takich jak deksametazon o przedłużonym uwalnianiu, lub preparatów anty-VEGF może być korzystne u pacjentów z zaawansowaną jaskrą, kiedy istotne jest utrzymanie długotrwałej kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Laser YAG

Witreoliza z użyciem lasera neodymowo-yagowego może być skutecznym postępowaniem pomocniczym w przypadkach wypadnięcia ciała szklistego do komory przedniej i jego adhezji do tęczówki lub rany chirurgicznej, co skutkuje powstaniem trakcyjnego komponentu PCME. Należy dokładnie ocenić komorę przednią, aby stwierdzić ewentualne wkleszczenie ciała szklistego w ranę, zwłaszcza w przypadkach opornych na leczenie kroplami.

Chirurgia

Ogólnie rzecz ujmując, postępowanie chirurgiczne jest zarezerwowane dla przypadków opornych na inne działania terapeutyczne. Istnieją liczne wskazania do operacyjnego leczenia PCME.

Po pierwsze, należy się zastanowić nad jego wdrożeniem w razie wystąpienia nieprawidłowości przedniego odcinka gałki ocznej. Na przykład wskazane jest przeprowadzenie zabiegu w przypadku wypadnięcia ciała szklistego z adhezją do tęczówki lub rany, jeśli podejrzewa się, że jest to czynnik sprawczy PCME. Zabieg jest zalecany również, jeśli doszło do przemieszczenia wszczepionej soczewki, ponieważ kontakt części optycznej lub haptycznej z tęczówką lub ciałem rzęskowym może być przyczyną PCME. U tych pacjentów mogą wystąpić zespół zapalenia naczyniówki, jaskra i krwotok (ang. uveitis-glaucoma-hyphema, UGH). Do zdiagnozowania nieprawidłowości można wykorzystać UBM lub OCT przedniego odcinka, a endoskopia może być przydatna zarówno do diagnostyki, jak i leczenia. W tych przypadkach implant soczewkowy powinien być ponownie ustawiony prawidłowo lub wymieniony. Ponadto powodem powstania pseudofakijnego torbielowatego obrzęku plamki może być przetrwały resztkowy materiał soczewki własnej pacjenta w komorze przedniej i często można go uwidocznić jedynie po wykonaniu gonioskopii. Pozostawiony fragment powinien być usunięty.

Po drugie, zabieg witrektomii jest wskazany w przypadku resztek mas soczewkowych w odcinku tylnym gałki ocznej. W takiej sytuacji przydatna może być endoskopia, pozwalająca dokładnie uwidocznić bruzdę ciała rzęskowego, podstawę ciała szklistego i pars plana, czyli miejsc, w których małe fragmenty mogą być słabo widoczne.

Kolejnym wskazaniem do witrektomii jest podejrzenie istnienia trakcji szklistkowo-siatkówkowych z nieprawidłowościami odcinka przedniego lub bez nich. Przykładowo, zasadne może być wykonanie witrektomii pars plana z tylnym odłączeniem ciała szklistego i usunięciem błony nasiatkówkowej. Ogólnie rzecz ujmując, metody operacyjne są postępowaniem ostatecznym w leczeniu pseudofakijnego torbielowatego obrzęku plamki, gdyż w większości przypadków schorzenie to dobrze odpowiada na podejście farmakologiczne.