Retinopatia Wcześniaków

Retinopathy of prematurity, ROP

Retinopatia Wcześniaków

Retinopatia wcześniaków (ang. retinopathy of prematurity, ROP) jest chorobą wazoproliferacyjną siatkówki, występującą u dzieci przedwcześnie urodzonych, z bardzo niską masą urodzeniową, u których naczynia siatkówki nie są jeszcze w pełni rozwinięte. Nieprawidłowemu unaczynieniu towarzyszy rozrost tkanki łącznej, prowadzący do powstania patologicznych proliferacji naczyniowo-włóknistych w siatkówce i w ciele szklistym. W efekcie tych patologicznych procesów zachodzących w niedojrzałej siatkówce może rozwinąć się ciężkie powikłanie retinopatii wcześniaczej, jakim jest trakcyjne odwarstwienie siatkówki, często prowadzące do ślepoty, pomimo leczenia za pomocą laserokoagulacji siatkówki oraz podawania iniekcji doszklistkowych inhibitorów VEGF. Wzrost liczby zachorowań wynika w dużej mierze z postępu neonatologii, która pozwala na utrzymanie przy życiu dzieci urodzonych przedwcześnie, nawet tych ze skrajnie niską masą urodzeniową. Efektem tego jest wzrastająca liczba retinopatii wcześniaczych niemowląt, oraz dzieci, które muszą zostać poddane badaniom przesiewowym w kierunku ROP.  

Czynniki ryzyka

Przyczyny retinopatii wcześniaczej nie są do końca poznane. Wymienia się kilkadziesiąt różnych czynników, mogących mieć wpływ na rozwój choroby i jej dynamikę, związanych zarówno z noworodkiem, jak i ciężarną, wśród których największe znaczenie mają młody wiek ciążowy i niska masa urodzeniowa. Najważniejszą przyczyną rozwoju ROP jest wcześniactwo, z którym wiąże się niedojrzałość dziecka i struktur unaczyniających siatkówkę.  Fizjologicznie unaczynienie siatkówki postępuje od tarczy nerwu wzrokowego ku obwodowi i kończy się około 36 tygodnia życia płodowego w kwadrantach nosowych oraz do 40 tygodnia w kwadrantach skroniowych. U dzieci przedwcześnie urodzonych występują zatem duże obszary nieunaczynionej siatkówki na obwodzie, których zakres koreluje z wiekiem ciążowym. Istotne zagrożenie rozwoju choroby dotyczy głównie wcześniaków urodzonych wcześniej niż w 32. tygodniu ciąży lub z masą urodzeniową mniejszą niż 1500 g. Obecnie coraz częściej występuje ostra tylna postać retinopatii wcześniaków  (APROP), która zwykle dotyczy skrajnych wcześniaków, urodzonych wcześniej niż w 28 tygodniu ciąży,  z  masą urodzeniową do 1000g. Ten typ retinopatii przebiega z pominięciem typowych stadiów rozwojowych ROP i wymaga podjęcia natychmiastowego leczenia. Podwyższone stężenie tlenu w inkubatorze i wolne rodniki tlenowe, niegdyś uważane za najważniejszy czynnik ryzyka rozwoju ROP, okazały się ważnym, lecz nie jedynym i nie zawsze koniecznym warunkiem powstania patologicznych zmian na siatkówce.

Klasyfikacja

Międzynarodowa klasyfikacja retinopatii wcześniaczej (ICROP), została opracowana na podstawie topografii zmian  (w trzech strefach koncentrycznych do tarczy nerwu wzrokowego) i ich rozległości na dnie oka (określanych za pomocą liczby godzin zegarowych) oraz stopnia zaawansowania choroby.  

Lokalizacje zmian mogą obejmować:

• strefę I- ograniczoną okręgiem wokół tarczy nerwu wzrokowego o promieniu dwóch odległości między tarczą n. II, a dołkiem,
• strefę II- rozciągającą się od brzegu strefy I, od nosa dochodzącej do rąbka zębatego, a skroniowo do równika,
• strefę III- reprezentowaną przez pozostały obszar skroniowej części siatkówki w kształcie półksiężyca.

Stopień rozwoju zmian występujących w ROP opisuje się za pomocą 5 stadiów choroby. Zmiany mogą być różnie nasilone w różnych strefach i w związku z tym określenie odpowiedniego stadium choroby zależy od najbardziej zaawansowanych objawów.

• Stadium 1 – obecność linii demarkacyjnych wyraźnie oddzielających siatkówkę unaczynioną i nieunaczynioną,
• Stadium 2 - linia demarkacyjna przechodzi w uniesiony ponad płaszczyznę siatkówki wał,
• Stadium 3 – powstają proliferacje włóknisto-naczyniowe, stopniowo rozrastające się w kierunku ciała szklistego,
• Stadium 4 –  czyli częściowe odwarstwienie siatkówki, obejmujące obszar plamki (4B) lub nieobejmujące go (4A)
• Stadium 5- całkowite odwarstwienie siatkówki w postaci lejka

Istotną cechą określającą ROP jest także wygląd naczyń w tylnym biegunie. Rozpoznanie choroby ”plus” jest niezwykle ważnym czynnikiem prognostycznym w przebiegu retinopatii, gdyż oznacza tendencję do szybkiej progresji i charakteryzuje się poszerzeniem i krętością tętnic w co najmniej dwóch kwadrantach tylnego bieguna. Wśród innych objawów można wymienić wylewy do siatkówki i ciała szklistego oraz ograniczenie rozszerzania źrenicy. Wyróżniamy także chorobę „pre-plus”, która jest stanem o mniejszym nasileniu niż choroba „plus”.  

Dokładne określenie stadium retinopatii ma na celu rozpoznanie odpowiedniego momentu wdrożenia leczenia. Obecnie zrezygnowano z pojęcia „choroby progowej” (tj. obecności 3 stadium w strefie I lub II  na obszarze 5 ciągłych godzin zegarowych lub sumarycznie 8 godzin zegarowych),  które wcześniej stanowiło kryterium pozwalające na rozpoczęcia leczenia i poszerzono wskazania do leczenia o fazę przedprogową. Wcześniejsze interwencje umożliwiły uzyskanie lepszych wyników, szczególnie w ciężkich postaciach choroby. Do choroby przedprogowej zaliczamy zmiany występujące w strefie I w dowolnym stadium ROP z cechami choroby plus, w stadium 3 bez objawu „plus” w strefie I oraz w strefie II: w stadium 2 lub 3 z objawem „plus”. W przypadku stwierdzenia wskazań do leczenia, powinno być ono podjęte w ciągu 72 godzin od rozpoznania. 

Badania przesiewowe

W związku z postępującym charakterem retinopatii wcześniaków i udokumentowanych korzyściach  związanych z odpowiednio wcześnie wdrożonym  leczeniem, dzieci urodzone przedwcześnie powinny być poddawane dokładnym badaniom.,  które wykonywać powinien przeszkolony i doświadczony w badaniu dzieci lekarz okulista. Przed wykonaniem badania niezbędne jest rozszerzenie źrenic (2-3 krotnie zakropienie przy użyciu 2,5% phenylephrine i 0,5-1% tropicamidum).  Należy unikać stosowania wyższych stężeń mydriatyków ze względu na możliwość wystąpienia różnych objawów ogólnych np. arytmii lub bradykardii. Do oceny całej siatkówki, łącznie z obwodem, służy oftalmoskopia za pomocą wziernika pośredniego i lupy 20 lub 28 D. Dodatkowo stosuje się znieczulenie miejscowe i rozwórkę powiekową w odpowiednim rozmiarze. Badanie w kierunku retinopatii u wcześniaków lub niemowląt jest wskazane u wcześniaków urodzonych do 33. tygodnia ciąży lub z urodzeniową masą ciała do 1800 g, a także u dzieci urodzonych po 33 tygodniu ciąży z masą >1800g  z niewydolnością naczyniowo-oddechową , z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania (hipotrofią), a także innymi patologiami wcześniactwa, jeśli powodują one zwiększone ryzyko ROP (kwalifikacja neonatologa). Rekomendowany czas pierwszego badania w kierunku ROP to 4 tydzień wieku chronologicznego. Dokładniejsze ramy czasowe, w zależności od wieku ciążowego dziecka, wyznaczają  zalecenia Amerykańskiej Akademii Pediatrii. 

Tabela 1. Termin 1 badania okulistycznego wg AAP w zależności od wieku

Terminy następnych badań są zależne od późniejszego stanu klinicznego dziecka w badaniu poprzednim i decyduje o nim lekarz okulista. Tylko u około 10% dzieci badanych przesiewowo konieczne jest leczenie. Jeżeli zastosowano leczenie za pomocą fotokoagulacji laserowej nieunaczynionej siatkówki, kontrola powinna nastąpić 3 – 7 dni po leczeniu, natomiast monitorowanie po leczeniu przy pomocy doszklistkowych iniekcji preparatów anty-VEGF trwa znacznie dłużej, ponieważ może dochodzić do bardzo późnego nawrotu choroby.  Zakończenie procesu pełnego unaczynienia siatkówki u dzieci urodzonych przedwcześnie następuje zwykle w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia, jednak w przypadku zaawansowanych stadiów ROP może trwać do ukończenia 1. r.ż. Kolejne badania kontrolne przeprowadza się aż do momentu osiągnięcia kompletnego unaczynienia siatkówki lub uzyskania stabilizacji stanu okulistycznego po leczeniu. Badania kontrolne można zakończyć, jeśli stwierdzimy unaczynienie siatkówki w III strefie, a także brak cech retinopatii wcześniaków w strefie I i II. U przedwcześnie urodzonych dzieci należy mieć na uwadze fakt, że częściej występują u nich także wady refrakcji (np. rozwój wysokiej krótkowzroczności występuje częściej u dzieci leczonych metodą ablacji laserowej), zez, niedowidzenie, zaćma itd. Z tego powodu wymagają one dalszych okresowych kontroli okulistycznych, niekiedy wieloletnich. Stwierdzono, że nawet u dzieci przedwcześnie urodzonych bez retinopatii wcześniaków w wywiadzie, zwiększone jest ryzyko problemów okulistycznych w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie. Z tego względu stworzono odpowiednie programy uzupełniające, obejmujące wszystkie dzieci kontrolowane wcześniej w kierunku ROP, a także dzieci z niedotlenieniem okołoporodowym i krwawieniem dokomorowym w wywiadzie. Dzieci z tych grup powinny być zbadane okulistycznie w 4-6. miesiącu po opuszczeniu oddziału noworodkowego.

Leczenie

Leczenie retinopatii ma na celu zahamowanie rozrostu naczyniowo-włóknistych proliferacji do ciała szklistego i niedopuszczenie do odwarstwienia siatkówki.  W fazie proliferacyjnej (w stadium 3)  leczenie polega na laserokoagulacji obwodowej i nieunaczynionej części siatkówki. Istotą laseroterapii jest zniszczenie komórek wrzecionowatych, co pozbawia je zdolności do tworzenia i rozplemu naczyń krwionośnych siatkówki (zapobiega nadmiernej produkcji przez nią czynników naczyniotwórczych VEGF). Takie działanie zabezpiecza centralną część siatkówki, z prawidłowo rozwiniętymi naczyniami i pozwala na zachowanie wzroku. Podczas leczenia laseroterapią niszczona jest cała nieunaczyniona siatkówka. Krioterapia (mrożenie tkanek) jest metodą w podobnym stopniu skuteczną i działającą na podobnych zasadach, jednak dającą gorsze wyniki funkcjonalne i anatomiczne. Jest ona stosowana w przypadku krwotoków, zmian włóknistych w ciele szklistym oraz uniesienia siatkówki, kiedy nie możemy użyć laserokoagulacji  (gdy ośrodki optyczne oka nie są przezroczyste).

Doszklistkowe podanie preparatów anty-VEGF powoduje szybką regresję zmian w siatkówce szczególnie u skrajnych wcześniaków. Zaletą tej metody jest brak uszkodzeń siatkówki, nieuniknionych przy fotokoagulacjach laserowych, umożliwiających prawidłowy rozwój siatkówki. Wskazaniami do tej metody leczenia są m.in. : APROP (ROP w strefie I), gwałtowna progresja zmian z objawem „plus” oraz progresja mimo laseroterapii.

W przypadku, gdy dochodzi do odwarstwienia trakcyjnego siatkówki w przebiegu ROP, celowe jest wykonanie zabiegu witrektomii (stadium 4a / 4b) przez część płaską ciała rzęskowego lub operacje opasania gałki ocznej.  Należy wykonać operację jak najwcześniej, w początkowych fazach wystąpienia odwarstwienia. Z uwagi na niesatysfakcjonujące wyniki leczenia operacyjnego w stadium 5 oraz niekorzystne rokowanie, nie rekomenduje się wykonania witrektomii w tych stadiach zaawansowania.

Piśmiennictwo

Grzybowski A.: Okulistyka Edra Urban & Partner, Wrocław 2018

Kański J., Bowling B.: Okulistyka kliniczna. Wyd.8 Edra Urban & Partner, Wrocław 2017

Timothy L. Jackson: Moorfields Manual of Ophtalmology Elsevier 2008

Wytyczne PTO - Postępowanie w retinopatii wcześniaków - wskazania opracowane przez Zespół Ekspertów Sekcji Okulistyki Dziecięcej PTO