RETINOPATIA WCZEŚNIAKÓW

Postęp w dziedzinie intensywnej terapii neonatologicznej spowodował znaczny wzrost przeżywalności dzieci przedwcześnie urodzonych, ze skrajnie niską masą urodzeniową.

Efektem tego liczba retinopatii wcześniaków gwałtownie wzrasta. W związku z tym ROP – choroba, której nie było, a która paradoksalnie pojawiła się wraz z rozwojem medycyny, określana jest obecnie mianem nowej epidemii (Okulistyka nr 1/2003).

Pierwotnie w latach 50. XX w. badania doprowadziły do powstania koncepcji, że zbyt duża podaż tlenu jest najważniejszym czynnikiem ryzyka retinopatii wcześniaków. Obecnie już wiadomo, że tlen nie jest ani konieczny, ani jedyny, ani wystarczający dla powstania wcześniaczych zmian w siatkówce. Wymienia się kilkadziesiąt różnych czynników związanych zarówno z ciężarną, jak i noworodkiem, które mogą mieć wpływ na powstanie i dynamikę rozwoju choroby. Jednak najważniejsze znaczenie mają niska masa urodzeniowa i młody wiek ciążowy.

Znajomość przebiegu choroby, zasad kwalifikacji do leczenia oraz wykonanie w odpowiednim czasie zabiegu laserokoagulacji mogą w znacznym stopniu zmniejszyć liczbę ciężkich postaci ROP.

Istota choroby

Retinopatia wcześniaków jest chorobą wazoproliferacyjną, polegającą na zaburzeniu prawidłowego rozwoju naczyń siatkówki, co prowadzi do powstania proliferacji włóknisto-naczyniowych w siatkówce i w ciele szklistym. Schorzenie to rozwija się tylko u dzieci urodzonych przedwcześnie oraz/lub z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu (hipotrofią).

Unaczynienie siatkówki rozpoczyna się w 4. miesiącu życia płodowego i postępuje od tarczy nerwu wzrokowego na obwód. Od strony nosa rozwój unaczynienia siatkówki kończy się w 8. miesiącu życia płodowego, od strony skroni zaś w 2.–3. tygodniu po porodzie u donoszonego noworodka. U dzieci urodzonych przedwcześnie na obwodzie istnieją więc duże obszary nieunaczynionej siatkówki, których wielkość zależy od wieku ciążowego dziecka. Proces dojrzewania i rozwoju naczyń siatkówki trwa u nich zatem przez pierwsze miesiące życia. Jednak im większa niedojrzałość, tym większe ryzyko wystąpienia retinopatii. Do uszkodzenia niedojrzałych naczyń siatkówki na granicy strefy unaczynionej i nieunaczynionej dochodzi wskutek zaburzenia równowagi pomiędzy procesami oksydacyjnymi i antyoksydacyjnymi w tej tkance.

Klasyfikacja

W celu ujednolicenia terminologii stosowanej do opisu ROP i ułatwienia zasad kwalifikacji do zabiegu wprowadzono w 1984 r. Międzynarodową Klasyfikację ROP (ICROP), którą dodatkowo zmodyfikowano w 2005 r. Klasyfikacja ta uwzględnia trzy istotne cechy przebiegu ROP:

1) lokalizację choroby,

2) stadium rozwoju,

3) wygląd naczyń w tylnym biegunie.

Odnośnie do lokalizacji ROP siatkówkę podzielono na trzy strefy.

Strefa I to obszar obejmujący tylny biegun o promieniu 2 odległości między tarczą n. II a dołkiem, ze środkiem okręgu w obrębie tarczy. W praktyce trudność może stanowić określenie brzegu I strefy jedynie od strony nosowej. Granicę między I i II strefą określa zatem miejsce, gdzie kończy się pole widzenia wziernika pośredniego przy użyciu soczewki + 28 D, gdy na jednym brzegu pola widzenia obserwujemy tarczę n. II. Strefą II nazwano pole na zewnątrz strefy I ograniczone przez okrąg od nosa dochodzący do rąbka zębatego, a skroniowo do równika. Strefę III natomiast reprezentuje pozostały skroniowy obszar siatkówki w kształcie półksiężyca.

Jeżeli przykładowo siatkówka jest unaczyniona od strony nosowej, a skroniowo występuje ROP, to niezależnie od jego lokalizacji zawsze klasyfikujemy zmiany w strefie III.

Stadia rozwoju retinopatii wcześniaków obejmują 5 etapów:

1. stadium – linia demarkacyjna, czyli ostre odgraniczenie siatkówki unaczynionej od nieunaczynionej;

2. stadium – wał, wałowate uwypuklenie linijnego brzegu;

3. stadium – proliferacje włóknisto-naczyniowe;

4. stadium – częściowe odwarstwienie siatkówki; 4A bez zajęcia plamki i 4B obejmujące plamkę;

5. stadium – całkowite odwarstwienie siatkówki.

Rozległość zmian natomiast określamy za pomocą liczby godzin zegarowych.

Trzecią istotną dla ROP cechą jest wygląd naczyń w tylnym biegunie. Stwierdzenie wyraźnego poszerzenia i krętości naczyń w tylnym biegunie daje podstawy do rozpoznania choroby „plus”. To niezwykle ważny czynnik prognostyczny przebiegu retinopatii, świadczący o jej szybkiej progresji. Może on towarzyszyć każdemu stadium rozwojowemu i być połączony z wylewami do siatkówki i ciała szklistego, zastojem żylnym i sztywnością źrenicy. Wystąpienie objawu „plus” świadczy o ostrej, źle rokującej fazie choroby. Obecnie do klasyfikacji wprowadzono również określenie choroby „pre plus”, czyli stanu o mniejszym nasileniu zmian niż w chorobie „plus”.

Dokładne sklasyfikowanie stadium i tempa przebiegu ROP ma jeden najważniejszy cel – rozpoznanie odpowiedniego momentu do wdrożenia leczenia laserowego, ewentualnie krioterapii. W tym celu Klasyfikacja Międzynarodowa ROP zdefiniowała pojęcie choroby progowej, czyli takiego stanu rozwoju ROP, w którym proliferacje włóknisto-naczyniowe obejmują 5 godzin zegarowych w sposób ciągły lub 8 godzin sumarycznie. Jest to ROP 3 plus w strefie I lub II. Jednak znajomość przebiegu choroby oraz ocena możliwości samoistnej regresji ROP skłoniła okulistów do przesunięcia leczenia do wcześniejszych faz. Obecnie leczenie jest wdrażane już w chorobie przedprogowej, szczególnie w jej ciężkiej postaci. W ten sposób definiuje się stan: gdy występuje:

jakiekolwiek stadium w strefie I,
stadium 2 lub 3 z chorobą plus w strefie II lub III.

Szczególnej uwagi okulistów wymaga retinopatia wcześniaków występująca w tylnym biegunie – w I strefie. Jest to rzadka postać ROP określana jako „ostra tylna retinopatia wcześniaków”. Przebiega ona gwałtownie i ma zdecydowanie gorsze rokowanie. Może wystąpić zarówno w I, jak i w tylnej części II strefy. Ta ostra postać ROP, niestety, sprawia dużo trudności z rozpoznaniem mniej doświadczonym badającym, gdyż przebiega z pominięciem typowych stadiów rozwoju retinopatii.

Rozwijająca się pierwotnie neowaskularyzacja śródsiatkówkowa często jest trudna do identyfikacji. W tej sytuacji pomocne może być badanie w większym powiększeniu, czyli przez soczewkę +20,0 D oraz z użyciem światła zielonego, pozwalającego lepiej zobrazować zmiany naczyniowe.

Należy pamiętać, że tylna agresywna ROP występuje zwłaszcza u bardzo niedojrzałych dzieci, u których badanie dna oka utrudniają obecność przetrwałej błony źrenicznej i często wąska, niereagująca na mydriatyki źrenica. Dzieci z tą postacią retinopatii powinny być natychmiast poddane leczeniu.

Standardy postępowania diagnostycznego

Obecnie brak jest skutecznych metod zapobiegających powstawaniu retinopatii wcześniaków. Najczęściej stosowaną metodą monitorowania tlenoterapii jest ocena stopnia wysycenia tlenem hemoglobiny. Nie zapobiega to jednak rozwojowi schorzenia u dzieci z wagą urodzeniową poniżej 1500 g, ze względu na niedostateczne wykształcenie systemów antyoksydacyjnych u tych dzieci.

Nie została jednoznacznie określona granica ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi, pozwalająca na prawidłowy rozwój naczyń krwionośnych siatkówki. Ta wartość zależy od stopnia ich niedojrzałości. Im bardziej wcześniak jest niedojrzały, tym rozleglejsze obszary nieunaczynionej siatkówki są poddane działaniu tlenu jako składnika powietrza atmosferycznego i środka leczniczego. Wolne rodniki tlenowe, przy niewydolnym układzie antyoksydacyjnym niedojrzałej siatkówki poprzez peroksydację lipidów błony komórkowej uszkadzają śródbłonek naczyń.

U dzieci urodzonych przed upływem 28. tygodnia wieku ciążowego, poniżej 1500 g systemy antyoksydacyjne nie są jeszcze rozwinięte, a więc powstanie retinopatii jest wpisane w rozwój pourodzeniowy oka. Jest więc prawdopodobne, że u bardzo niedojrzałych wcześniaków nawet normoksemia w tworzących się naczyniach siatkówki może wywołać zmiany. Pierwotnie nieunaczyniona, niedotleniona siatkówka, produkując czynniki angiogenne – VEGF, pobudza neowaskularyzację na granicy strefy unaczynionej i nieunaczynionej. Do powstania opisanych zmian dochodzi tylko u 10–15% dzieci, u których rozwinie się retinopatia wcześniaków. U pozostałych zmiany chorobowe ulegają samoistnej regresji i nie dochodzi do rozwoju proliferacji włóknisto-naczyniowej lub jest ona niewielka.

Wobec braku skutecznych metod profilaktyki oraz leczenia późnych stadiów choroby bardzo ważne jest wczesne wykrycie zmian w siatkówce kwalifikujących się do laseroterapii. Zmiany w siatkówce są niewidoczne dla rodziców dziecka lub lekarza pediatry i można je wykryć tylko za pomocą specjalnych metod wziernikowania dna oka. Dlatego też ważna jest ścisła współpraca lekarza neonatologa i okulisty, aby każdy wcześniak został zbadany okulistycznie we właściwym czasie.

W 1991 r. Komisja ds. Retinopatii Wcześniaków Polskiego Towarzystwa Okulistycznego opracowała schemat badań dna oka u wcześniaków. Zgodnie z nimi niemowlęta urodzone przed 36. tygodniem ciąży oraz z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu (hipotrofią) powinny być zbadane okulistycznie w 4., 8. i 12. tygodniu życia. Schemat ten stanowi niezbędne minimum zapewniające możliwość wykrycia wszystkich przypadków retinopatii wcześniaków w początkowym okresie rozwoju choroby, kiedy istnieje możliwość leczenia za pomocą koagulacji siatkówki. W razie wykrycia stadium linii demarkacyjnej zwykle konieczne jest badanie cotygodniowe celem obserwacji tempa progresji choroby. W zależności od szybkości rozwoju choroby badania kontrolne zleca się co 2 tygodnie, co tydzień, a czasem co 2–3 dni do momentu kwalifikacji do leczenia laserowego.

Według aktualnego stanowiska American Academy z 2006 r. datę pierwszego badania należy wyznaczyć na podstawie wieku płodowego dziecka, czyli ustalonego od daty ostatniej miesiączki. Rozwój ciężkich stadiów ROP jest ściśle związany z wiekiem płodowym, a nie kalendarzowym. Oznacza to, że im młodszy wiek płodowy dziecka w chwili porodu, tym później rozwijają się zaawansowane zmiany. Schemat pierwszego badania ustalono następująco: np. gdy poród odbył się w 22. Hbd, to pierwsze badanie w 31. tygodniu od ostatniej miesiączki, czyli w 9. tygodniu po urodzeniu. Dla dzieci z 23.–26. Hbd jest to odpowiednio 8., 7., 6., 5. tydzień po porodzie, natomiast dla wszystkich dzieci między 27.–36. Hbd 4. tydzień po urodzeniu.

Terminy badań kontrolnych ustala doświadczony okulista na podstawie stopnia zaawansowania ROP i strefy, w której występuje. W przypadku jakiegokolwiek stadium w strefie I oraz stadium 3. w strefie II badanie powinno się odbywać co kilka dni. Stadium 1. lub 2. w strefie II oraz obecność dużego obszaru beznaczyniowego bez cech ROP obligują do kontroli co 1–2 tygodnie. Natomiast przy rozpoznaniu stadium 1. strefy II, 1. lub 2. strefy III oraz cech ustępowania choroby wystarczy kontrolować ją co 2–3 tygodnie do czasu wycofania zmian i pełnego unaczynienia siatkówki. W razie wskazań do leczenia laseroterapię należy wykonać w ciągu 72 godzin od ustalenia rozpoznania. Bywa jednak, że czasem decydujemy o natychmiastowym leczeniu.

Technika badania DNA oka u wcześniaka

Badanie dna oka u wcześniaków powinno odbywać się po rozszerzeniu źrenicy. Do uzyskania mydriazy stosuje się 1,0% krople tropikamidu lub 0,5% krople cyklopentolatu. Leki te łączy się zazwyczaj z 2,5% roztworem fenylefryny (Neosynephrine). Należy unikać stosowania wyższych stężeń ww. leków ze względu na możliwość wystąpienia różnych powikłań. Na przykład cyklopentolat może powodować porażenną niedrożność jelit, fenylefryna zaś – tachykardię i znaczne podwyższenie ciśnienia krwi. Maksymalne poszerzenie źrenicy można uzyskać po 3–4-krotnym zakropleniu ww. lekami w odstępach ok. 15 min. W celu zmniejszenia objawów toksycznych ww. leków wskazane jest po zapuszczeniu kropli uciśnięcie kanalików łzowych przez 10–15 sekund.

Badanie dna oka powinno być wykonane za pomocą wziernika pośredniego i soczewki Volc +20 Dsph, +28 Dsph, po znieczuleniu worka spojówkowego kroplami (Alcaine, Novesine) i założeniu rozwórki na powieki. Rutynowo w trakcie badania powinno się używać haka zezowego celem odpowiedniego fiksowania gałki i wgłabiania obwodowych części siatkówki. W czasie badania wskutek uciskania gałki ocznej może wystąpić odruch oczno-sercowy objawiający się zaburzeniami rytmu serca.

Leczenie fazy czynnej ROP

Od ok. 20 lat istnieje możliwość skutecznego leczenia retinopatii wcześniaków, pozwalająca na uratowanie widzenie u ok. 70–90% wcześniaków, u których choroba nie cofa się samoistnie. Podstawową metodą leczenia jest koagulacja obwodowych, nieunaczynionych obszarów siatkówki. Zniszczenie tych obszarów zmniejsza produkcję czynników naczyniotwórczych, zapobiega dalszemu rozwojowi proliferacji i prowadzi do regresji już istniejącej. Wobec braku skutecznych metod profilaktyki oraz leczenia późnych stadiów choroby bardzo ważne jest odpowiednio wczesne wykrycie zmian w siatkówce u wcześniaka celem określenia momentu, kiedy należy wykonać laserokoagulację siatkówki. Jest ona najlepszą metodą terapii w retinopatii wcześniaków. Krioterapia powinna być stosowana w przypadku krwotoków i zmian włóknistych w ciele szklistym oraz uniesienia siatkówki, kiedy nie można użyć lasera. Obie te metody są w podobnym stopniu skuteczne, jeżeli chodzi o możliwość zahamowania rozwoju retinopatii, natomiast laseroterapia zapewnia uzyskanie lepszych wyników czynnościowych. Krótkowzroczność występuje o połowę rzadziej (94% po krioterapii i 48% po laseroterapii) i jest prawie o połowę mniejsza (–5,0D po krioterapii i –3,0D po laseroterapii). Rzadziej stwierdza się również niedowidzenie. O wiele lepsza jest także końcowa ostrość wzroku.

Gdy zostanie podjęta decyzja o laseroterapii, powinna być ona wykonana jak najszybciej, nie później niż w ciągu 72 godzin. Podczas leczenia niszczona jest cała nieunaczyniona siatkówka. Jeśli dotyczy to też tylnej części strefy I, unika się laseroterapii dołka. Ogniska koagulacji powinny być oddalone o połowę średnicy ogniska. Z upływem czasu po leczeniu ogniska zlewają się w jednolitą bliznę ze skupiskami barwnika. Powikłaniem leczenia mogą być: pozabiegowy proces zapalny, zrosty tylne, krwotok do komory przedniej i do ciała szklistego, zaćma, jaskra, a nawet zanik gałki ocznej. Bezpośrednio po zabiegu są stosowane miejscowo cykloplegiki i kortykosteroidy.

W ciężkich ROP zdarza się, że mimo laseroterapii choroba postępuje w odwarstwienie siatkówki. Stosowanym w tych przypadkach leczeniem jest witrektomia z opierścienieniem lub bez albo samo opierścienienie. Zabiegi opierścienienia są możliwe do wykonania, jeżeli nie ma dużych zmian proliferacyjnych w ciele szklistym. U dzieci, u których dojdzie do odwarstwienia ze znacznymi proliferacjami w ciele szklistym, wykonywana jest witrektomia. Operacje te polegają na wycięciu tkanki włóknistej wypełniającej wnętrze gałki ocznej i próbie przyłożenia całkowicie odwarstwionej siatkówki. Zmiany siatkówkowo-szklistkowe u tych dzieci są jednak tak duże, że przyłożenie siatkówki można uzyskać tylko u ok. 20% operowanych. Ostrość wzroku po nich pozostaje słaba (poczucie światła), ponieważ odwarstwienie łączy się zazwyczaj z nieodwracalnym uszkodzeniem nieregenerujących się neuronów siatkówki. Obecnie szansą na ratowanie przed ślepotą z powodu agresywnej ROP, postępującej mimo laseroterapii, są iniekcje doszklistkowe leków hamujących naczyniotworzenie – anty-VEGF.

„Przegląd Okulistyczny” 2010, nr 3 (35), s. 10-11.