Rozpoznania pediatryczne

Rozpoznania pediatryczne

Rozmaite nieprawidłowości okulistyczne u dzieci sygnalizują doświadczonemu okuliście obecność chorób układowych. Cechy kliniczne, które zobowiązują lekarza do dalszej diagnostyki, to objawy związane z wykorzystywaniem dzieci, nietypowe ruchy gałek ocznych, zmiany na dnie oka sugerujące choroby układowe, nabyte porażenia nerwów czaszkowych, zaburzenia nerwu wzrokowego oraz głębokie, penetrujące pod skórę znamiona wrodzone. O swoim postępowaniu w wybranych przypadkach mówią klinicyści amerykańscy.

Jak długo po porodzie naturalnym utrzymują się u dzieci krwotoki siatkówkowe?

M. O’Hara: Krwotoki siatkówkowe występują w przybliżeniu u jednej trzeciej noworodków urodzonych siłami natury. Znacznie wyższy odsetek krwotoków mają dzieci urodzone przy użyciu próżnociągu; ponad 70% tych noworodków będzie miało krwotoki siatkówkowe. Krwotoki te obserwowane u dzieci urodzonych siłami natury z użyciem próżnociągu położniczego zwykle są bardziej masywne od tych spotykanych po porodach bez użycia próżnociągu. Należy pamiętać, że krwotoki siatkówkowe mogą wystąpić również po cesarskim cięciu, chociaż ich częstość w tej grupie jest niższa niż 10%.

Większość krwotoków związanych z porodem naturalnym ustępuje po 3 tygodniach. Masywniejsze krwotoki widoczne po porodzie z użyciem próżnociągu mogą się wchłaniać do 2 miesięcy. Ramy czasowe stają się ważną informacją przy diagnostyce różnicowej krwotoków siatkówkowych związanych z zespołem dziecka potrząsanego (shaken baby sybdrome). Omawiając czas trwania poporodowych krwotoków siatkówkowych, odwołuję się do badania Hughesa i wsp. (Hughes L.A., May K., Talbot J.F., Parsons M.A. Incidence, distribution, and duration of birth-related retinal hermorrhages: a prospective study. J AAPOS 2006; 10: 102-106).

A. Weiss: Obserwowane zwykle u noworodków krwotoki siatkówkowe wywołane urazem porodowym szacuje się w zakresie od 10% do 30%. Zazwyczaj są one śródsiatkówkowe, mogą też mieć biało zabarwione centrum. Spotyka się również krwotoki podsiatkówkowe lub przedsiatkówkowe. Naturalny przebieg to zblednięcie, następnie zanik krwotoków w ciągu kilku tygodni, bez powikłań. Sporadycznie może występować krwotok do komory ciała szklistego o różnym nasileniu, który resorbuje około 6 miesięcy. Opóźnienie wchłaniania się krwotoku może być przyczyną niedowidzenia wynikającego bezpośrednio z deprywacji wzrokowej lub pośrednio w wyniku wydłużenia osiowego gałki z jednostronną wysoką krótkowzrocznością. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że ani jamy rozwarstwienia siatkówki, ani okrężne fałdy w obszarze plamkowym nie powstają na skutek urazu porodowego. Obecność takich zmian powinna skłonić do rozważenia nieprzypadkowego urazu (nonaccidental trauma).

Jakie badania zleciliby Państwo u małego dziecka z podejrzeniem toksoplazmozy i kiedy włączyliby Państwo leczenie ogólne?

M. O’Hara: Toksoplazmoza jest pierwotnie rozpoznaniem klinicznym. Typowe zmiany to lokalne zapalenie siatkówki i naczyniówki z wysiękiem w komorze ciała szklistego. Często zapalenie siatkówki i naczyniówki sąsiaduje z wcześniej opisaną blizną lub do niej przylega. Przy silnym odczynie zapalnym w komorze ciała szklistego można obserwować charakterystyczny wygląd „latarni we mgle”. W mniej typowych przypadkach pomocne mogą się okazać badania serologiczne: bezpośrednia fluorescencja przeciwciał lub test ELISA z nierozcieńczonego osocza. Nawet słabo dodatnie wyniki są diagnostyczne, choć istnieje ryzyko wyników fałszywie dodatnich. Pomocna może być także ocena płynu wewnątrzgałkowego metodą PCR. Badanie to jednak nie powinno być wykonane, dopóki nie wykluczy się możliwości wystąpienia guza.

Toksoplazmoza oczna ma często charakter wrodzony. U pacjenta z obniżoną odpornością uzasadnione jest leczenie ogólne. Immunokompetentny pacjent nie wymaga leczenia, dopóki nie dochodzi do zagrożenia widzenia, ponieważ większość infekcji ma charakter samoograniczający. Moimi wskazaniami do leczenia są masywne zapalenie ciała szklistego lub aktywne zmiany sąsiadujące z tarczą nerwu wzrokowego albo w zakresie skroniowych łuków naczyniowych.

W uzasadnionych przypadkach można zastosować kilka różnych schematów leczenia. Ja rozpoczynam od klasycznej terapii „potrójnej” obejmującej pirymetaminę, sulfadiazynę i prednizon. Według tego protokołu pacjenci otrzymują również kwas folinowy z uwagi na ryzyko supresji szpiku kostnego wywołanej pirymetaminą. Prednizon jest bardzo skuteczny w wyciszeniu ciała szklistego, ale powinien być włączony co najmniej jeden dzień po rozpoczęciu terapii antybiotykowej innymi dwoma lekami i podawany w zredukowanych dawkach po 1 do 2 tygodni. Jeśli terapia potrójna jest nieskuteczna, żeby stłumić infekcję, można dodać czwarty lek – klindamycynę. Trymetoprym/sulfametoksazol może zastąpić któryś z leków (pirymetaminę, sulfadiazynę lub klindamycynę) przy braku tolerancji. Typowe leczenie trwa miesiąc.

A. Weiss: Podejrzenie toksoplazmozy u młodszych dzieci wynika ze zmian naczyniowo-siatkówkowych stwierdzanych podczas rutynowego badania lub z powodu tylnego zapalenia błony naczyniowej. Mój schemat postępowania różni się zależnie od wieku dziecka, aktywności zmian i przeszłości chorobowej. Jeśli jest to dziecko poniżej 1. roku życia, wykonałbym badania serologiczne celem potwierdzenia diagnozy, ocenę neurologiczną łącznie z punkcją lędźwiową, tomografią komputerową (TK) mózgu i oceną funkcji wątroby. Jeśli jest to starsze, zdrowe dziecko z nieaktywną blizną naczyniówkowo-siatkówkową lub aktywnym zapaleniem naczyniówki i siatkówki, zaleciłbym kompleksowe badanie przez lekarza pierwszego kontaktu, testy serologiczne, aby potwierdzić diagnozę, i TK mózgu w przypadkach nieprawidłowości rozwojowych lub zaburzeń uczenia. U dziecka ze zmianą złośliwą w wywiadzie, po przeszczepie, w trakcie steroidoterapii lub przy niedoborze odporności wykonałbym w trybie pilnym testy serologiczne z osocza i płynu mózgowo-rdzeniowego, badanie neurologiczne razem z TK mózgowia i punkcją lędźwiową, morfologię z rozmazem, immunoglobuliny osoczowe, ALAT, bilirubinę wolną i związaną oraz limfocyty T.

Zalecane leczenie także różni się w zależności od wieku dziecka, aktywności zmiany i przeszłości chorobowej. U noworodka z toksoplazmozą wrodzoną zaleciłbym pirymetaminę, sulfadiazynę i leucovorin przez rok. Ten sam schemat leczenia zastosowałbym u starszych dzieci z aktywnym zapaleniem naczyniówki i siatkówki oraz u dziecka w immunosupresji. Okres leczenia wyniósłby 1 tydzień do 2 tygodni po ustąpieniu stanów zapalnych u dziecka z prawidłowym układem odpornościowym i 4 do 6 tygodni u dziecka z niedoborem odporności. U starszych dzieci można rozważyć zastosowanie Bactrimu doustnie. Mogą być dołączone kortykosteroidy, jeśli zapalenie obejmowało tylny biegun z tarczą nerwu wzrokowego lub plamką.

U dziecka obustronnie stwierdzono liczne, drobne zmiany barwnikowe. Brak wywiadu rodzinnego w kierunku zespołu Gardnera. Jakie postępowanie by Państwo zalecili?

M. O’Hara: Wszelkie obustronne, ogniskowe zmiany barwnikowe siatkówki powinny nasuwać podejrzenie zespołu Gardnera. Jest to szczególnie prawdziwe przy zmianach z charakterystycznym pierścieniem (halo) o obniżonej pigmentacji z „ogonem komety”. Mimo że zespół Gardnera dziedziczy się autosomalnie dominująco i spodziewalibyśmy się wywiadu rodzinnego w kierunku rodzinnej polipowatości gruczolakowatej, nie można wykluczyć spontanicznej mutacji genu APC. Ponadto nie zawsze można polegać na rzetelności wywiadu rodzinnego.W związku z tym należy zlecić kolejne badania.

Ogniskowe zmiany barwnikowe związane z zespołem Gardnera zwykle nie zwiększają swojej liczby w czasie życia i typowo występują już we wczesnym dzieciństwie. Dlatego też wielokrotne badania siatkówki nie są pomocne. Dziecko powinno być skierowane na badanie molekularne w kierunku mutacji genu APC. Chociaż u pacjentów z zespołem Gardnera polipy zwykle pojawiają się w okresie pokwitania, to mogą wystąpić inne guzy i nieprawidłowości poza okrężnicą. W związku z tym samodzielna kolonoskopia nie jest wiarygodną metodą do wykluczenia zespołu Gardnera.

A. Weiss: Zakładając, że wysycone barwnikiem plamki należą do grupy zmian barwnikowych siatkówki, rozważyłbym u tego dziecka zespół Gardnera i wysokie ryzyko raka okrężnicy przed 45. rokiem życia. Ujemny wywiad rodzinny nie wyklucza rozpoznania zespołu, raczej wskazuje na nową mutację genu APC. Przede wszystkim zapytałbym o choroby nowotworowe w rodzinie, w szczególności raki okrężnicy, mózgu, tarczycy i wątroby. Następnie skierowałbym dziecko na badanie w kierunku mutacji genu APC i konsultację gastroenterologiczną. Jeśli badanie genetyczne jest pozytywne, podkreśliłbym potrzebę regularnego, wczesnego skriningu przez lekarza rodzinnego w kierunku guzów mózgu (glejaka, rdzeniaka) i wątrobiaka płodowego.

Matka zauważyła opadnięcie powieki u swojego rocznego dziecka. Po podniesieniu powieki gałka oczna jest ustawiona rozbieżnie, a źrenica rozszerzona i niereagująca na światło. Co zrobiliby Państwo w takiej sytuacji? W jaki sposób różniłoby się postępowanie w opisanym przypadku, jeśli taki obraz kliniczny dotyczyłby noworodka bezpośrednio po urodzeniu i 8-letniego dziecka z silnymi bólami głowy w wywiadzie?

M. O’Hara: Przedstawiony scenariusz opisuje całkowite, jednostronne porażenie nerwu trzeciego o nagłym początku u rocznego dziecka bez wcześniejszych zaburzeń neurologicznych. Diagnostyka różnicowa z pewnością obejmuje zmianę nowotworową, infekcję, zapalenie lub uraz (także nieprzypadkowy uraz). Musimy także wziąć pod uwagę malformacje mózgowo-naczyniowe, mimo że są one niezmiernie rzadkie w tej grupie wiekowej. Zajęcie źrenicy pozwala na wykluczenie miastenii. Dokładnie zebrany wywiad ma na celu stwierdzenie poprzedzającej zmianę infekcji, objawów aktywnej infekcji i urazu w przeszłości. Po pełnym badaniu okulistycznym przede wszystkim wykonałabym u tego pacjenta rezonans magnetyczny (MR). Poszerzenie diagnostyki może być wskazane w przypadkach innych odchyleń w badaniu fizykalnym. Tutaj kolejnym krokiem będzie konsultacja pediatryczna.

W trzecim przypadku sytuacja jest podobna do tej z rocznym dzieckiem, z wyjątkiem silnych bólów głowy u 8-letniego chłopca przed całkowitym porażeniem nerwu trzeciego. Do opisanej diagnostyki różnicowej należy dodać migrenę oczną. Moja ścieżka diagnostyczna byłaby taka sama, przy uzmysłowieniu sobie, że negatywny MRI/MRA nie wyklucza migreny ocznej. Pogrubienie i wzmocnienie kontrastem z gadoliną nerwu trzeciego w przestrzeni nadpajęczynówkowej pozwalają ustalić diagnozę.

A. Weiss: Opisane zmiany składają się na nabyte porażenie mięśnia okoruchowego u dziecka. Przede wszystkim zapytałbym o przebyty uraz głowy, zabiegi neurochirurgiczne w ostatnim czasie, choroby przebiegające z gorączką, zmiany pęcherzykowe (Herpes zoster) lub przebarwienia skórne (café-au-lait), wymioty, osłabienie kończyn (zespół Webera), a także zmiany zachowania czy aktywności ruchowej (przewlekły krwiak podtwardówkowy). Istotne znaczenie mogą mieć malformacje tętniczo-żylne lub krwotoki wewnątrzczaszkowe w wywiadzie rodzinnym. Następnie wykonałbym kompleksowe badanie okulistyczne razem z oceną oczodołu i skojarzonych ruchów gałek ocznych oraz odpowiednie badanie neurologiczne, skupiając się na nerwach czaszkowych i ich przebiegu w układzie nerwowym. Przy braku objawów sugerujących zajęcie oczodołu i zatoki jamistej zaleciłbym ocenę neurologiczną i rezonans magnetyczny (MR) mózgu z kontrastem w celu wykluczenia masy wewnątrzczaszkowej (guz pnia mózgu, neurolemmoma, torbiele pajęczynówki, infekcyjne lub nowotworowe zapalenie opon mózgowych, krwawienie wewnątrzczaszkowe lub procesy naciekowe). Jeśli występowało podejrzenie malformacji tętniczo-żylnych, poprosiłbym radiologów o wykonanie angio-MR. Obecność określonych zmian oczodołowych (chemoza spojówki, wytrzeszcz, przekrwienie naczyń) skłoniłaby mnie do wykonania TK mózgowia i oczodołów.

U noworodka wykonałbym kompleksowe badanie neurologiczne i podstawowe badanie pediatryczne, zaleciłbym konsultację neurologiczną i MR mózgu w kontekście wysokiego prawdopodobieństwa malformacji mózgowych. Ponadto dokładnie oceniłbym robaka móżdżku, aby wykluczyć zespół Jouberta jako jednostkę, w przebiegu której opisywano porażenie nerwu trzeciego.

U 8-latka z silnymi bólami głowy rozważyłbym migrenę oczną i zespół Tolosy-Hunta, ale przede wszystkim zaleciłbym MR mózgu, żeby wykluczyć krwawienie wewnątrzczaszkowe, przetokę opony twardej, zakrzep zatoki jamistej, guz i naciek opony twardej.

Jakie są Państwa wskazania do leczenia naczyniaków oczodołu u noworodków?

M. O’Hara: Leczenie naczyniaków oczodołu u noworodków rozpoczynam w przypadkach utraty widzenia wywołanej niedowidzeniem. Najczęstszą przyczyną niedowidzenia jest wówczas opadnięcie powieki i różnowzroczność. Nie włączam leczenia z powodów kosmetycznych, co czasami jest trudne do zrozumienia przez rodziców. Są oni zdruzgotani wyglądem dziecka i zaniepokojeni, czasami wręcz dramatycznym, wzrostem zmiany. Poświęcam sporo czasu na wyjaśnienie bilansu zysków i strat przy leczeniu takich zmian. Uspokajam rodziców, że jest to samoograniczający się guz i że po fazie zahamowania wzrostu wejdzie w etap powolnej regresji, częściowej lub całkowitej, trwającej latami. Pomocne okazuje się przedstawienie rodzicom zdjęć noworodków, które miały naczyniaki oczodołu, żeby pokazać, jak wygląd guza zmieniał się w czasie, i przygotować ich na to, czego mogą spodziewać się u własnych dzieci.

Moje osobiste wskazania do leczenia naczyniaka włośniczkowego są dwojakiego rodzaju. Będę leczyła różnowzroczność, która przekracza 2 dioptrie nadwzroczności lub astygmatyzmu i nie daje się zniwelować przez zasłanianie czy korekcję refrakcji. Będę leczyła duże opadnięcie powieki, jeśli powieka przesłania źrenicę. Zaproponuję okresowe zasłanianie zdrowego oka. W fazie proliferacyjnej ważna jest regularna kontrola i zwykle oglądam tych pacjentów co miesiąc. Stosowanym przeze mnie leczeniem jest terapia beta-blokerami.

A. Weiss: Rozpoczynam leczenie naczyniaka oczodołu u noworodka przy pierwotnie indukowanym astygmatyzmie i opadnięciu powieki z niedowidzeniem deprywacyjnym. Nasi koledzy nieokuliści leczą przede wszystkim przez hamowanie wzrostu nieestetycznego i potencjalnie oszpecającego guza twarzy, w tym okolicy oczodołowej. Ten nowy trend, wyprzedzający znane leczenie, skłania do terapeutycznego zastosowania beta-blokerów w porównaniu z kortykosteroidami, przy dobrej skuteczności i niskim ryzyku potencjalnych powikłań. Na naszym obszarze preferowaną opcją terapeutyczną jest propranolol podawany doustnie, stosowany przez wielu pediatrów, dermatologów i okulistów.

Jaki protokół stosują Państwo obecnie, podając beta-blokery w leczeniu naczyniaków we wczesnym dzieciństwie?

M. O’Hara: Stosowanie beta-blokerów w leczeniu naczyniaków włośniczkowych ulega szybkim zmianom od czasu ich wprowadzenia w 2008 roku. Liczne badania wykazały skuteczność stosowanych zarówno ogólnie, jak i miejscowo beta-blokerów. Toczące się badania kliniczne dokładniej sprecyzują strategię leczenia.

Moja osobista strategia to poddanie dziecka ocenie kardiologicznej z elektrokardiogramem, echokardiogramem i pełnym badaniem fizykalnym. Kiedy dziecko jest w trakcie terapii, współpracuję z pediatrą dziecka, który będzie monitorował akcję serca, ciśnienie krwi, elektrolity i poziom glukozy we krwi. Może to być przesadne, ale uważam, że jest konieczne, dopóki tak mało wiemy na temat efektów długoterminowej terapii miejscowej lub ogólnej beta-blokerami u dzieci. Tymolol stosuje się miejscowo w postaci roztworu lub żelu, podając na zmianę dwa razy dziennie. Przy braku odpowiedzi po miesiącu leczenia rozpoczynam leczenie systemowe beta-blokerami. Stosowany protokół zakłada zwiększanie dawki propranololu w czasie 2 tygodni do 2 mg na kilogram na dzień w trzech dawkach. Leczenie kontynuuje się, dopóki zmiana jest w fazie proliferacyjnej. Następnie redukuje się propranolol przez okres 2 tygodni.

A. Weiss: Do leczenia małych, powierzchownych guzów powiek stosuję beta-blokery miejscowo z dobrym efektem. Mimo że nie odnotowano ogólnych powikłań systemowych przy miejscowym leczeniu propranololem, istnieje potencjalne ryzyko takich powikłań przy wchłanianiu się leku przez cienkie powłoki skórne noworodków. Przy większych i rozleglejszych guzach powieki i oczodołu lepszą opcją terapeutyczną są beta-blokery podawane doustne. Propranolol daje szybki efekt, który utrzymuje się przy dawce 0,5 do 2,0 mg/kg. Okazał się on przy tym relatywnie bezpieczny. Z powodu blokowania receptorów beta-adrenergicznych leczenie propranololem może spowodować bradykardię, niedociśnienie i skurcz oskrzeli oraz osłabienie odpowiedzi katecholamin na hipoglikemię. Dlatego też dzieci, u których zalecone jest podawanie doustnie propranololu, wymagają wcześniejszej oceny kardiologicznej, łącznie z wykonaniem echokardiogramu i elektrokardiogramu. Część klinicystów lecząca w ten sposób dzieci zakłada dobowy pomiar ciśnienia, żeby monitorować epizody niedociśnienia. W świetle obecnej wiedzy korzyści ze stosowania doustnie propranololu przewyższają potencjalne ryzyko. Badanie prospektywne do oceny ryzyka i korzyści wynikających z doustnego stosowania propranololu versus ogólna steroidoterapia w naszym instytucie utknęły w martwym punkcie z powodu preferencji pacjentów co do leczenia beta-blokerami.

Rozmowa pochodzi z zeszytu 9/2012 „Focal Poits”, tłum. lek. Karolina Dembska

Celem zeszytu jest pomoc okuliście w:

ocenie zmian okulistycznych sugerujących fizyczne lub seksualne wykorzystywanie dzieci;
rozpoznaniu u noworodków wtórnych zmian barwnikowych na dnie oka oraz blizn w przebiegu toksoplazmozy;
określeniu potencjalnych nieprawidłowości układowych u noworodków z nietypowym ruchem gałek ocznych oraz zezem nabytym nietowarzyszącym;
określeniu typów hipoplazji nerwu wzrokowego oraz rozpoznanie ich potencjalnych powikłań endokrynologicznych i w centralnym układzie nerwowym;
rozpoznaniu potencjalnych zmian układowych związanych z okołogałkowym znamieniem koloru czerwonego wina i naczyniakiem włośniczkowym.

Zapraszamy na stronę internetową polskiej edycji czasopisma: www.gornicki.pl/focal_points

„Przegląd Okulistyczny” 2012, nr 6 (50), s.7-8.