Rozwój widzenia i ocena funkcjonowania wzrokowego dziecka w wieku 0–3 lat

Maja Urzędowska

Zakłady Optyczne

Ziko Optyk w Krakowie

Rozwój widzenia i ocena funkcjonowania wzrokowego dziecka w wieku 0–3 lat

Development of vision and assessment of visual functioning in children at the age 0–3

Streszczenie

W prezentowanym artykule zostały kompleksowo opisane rozwój widzenia oraz kolejność pojawiania się funkcji wzrokowych i zachowań kierowanych wzrokiem w pierwszych latach życia dziecka; od narodzin do 3. r.ż. Omówiono subiektywne i obiektywne metody rozpoznawania nieprawidłowości funkcjonowania wzrokowego, wymagających specjalistycznego wsparcia w okresie wczesnego dzieciństwa.

Słowa kluczowe:rozwój widzenia, funkcje wzrokowe, zachowania kierowane wzrokiem, ocena funkcjonowania wzrokowego

Abstract

In the presented article it was comprehensively described the development of vision and sequence of emerged visual functions, as well as vision directed/oriented behaviours in the first years of child’s life; from birth up to third year. There were discussed subjective and objective methods of assessment of visual functioning abnormalities demanding professional early intervention.

Key words: development of vision, visual functions, vision directed behaviours, assessment of visual functioning

Prawidłowy rozwój widzenia związany jest ze sprawnym układem wzrokowym oraz z kolejnością pojawiania się funkcji wzrokowych i zachowań kierowanych wzrokiem.

W 1. miesiącu życia zaobserwować można odruchy rogówkowy oraz źreniczny. Dziecko reaguje na światło, duże, jasne powierzchnie, częściej na obiekty ruchome niż statyczne, bodźce wzorzyste o wysokim kontraście czarno-biało-żółte, o wyraźnych cechach, rozmiarze, konturze i jasności. Noworodek bada wzrokowo twarze w odległości 15–40 cm, na krótko zatrzymując spojrzenie na zewnętrznych cechach twarzy, np. linii włosów, brodzie. Jest to fiksacja krótkotrwała, jednooczna, naprzemienna. Noworodek śledzi, podąża wzrokiem za poruszającym się obiektem w linii poziomej (brak płynności), bez przekraczania linii środkowej ciała. Ostrość widzenia szacuje się jako 0,03.

Ryc. 1. Badanie czułości kontrastu

W 2. i 3. miesiącu życia dziecko bada wzrokowo bliskie otoczenie, tzn. przeszukuje, lokalizuje i utrzymuje wzrok na obiektach wzrokowych znajdujących się w różnych odległościach od oczu (akomodacja), szybciej i precyzyjniej przenosi spojrzenie (ruchy sakkadowe) w kierunku źródła dźwięku, także poza centralną część pola widzenia. Przygląda się wewnętrznym cechom twarzy, takim jak oczy, nos i usta. Fiksuje częściowo obuocznie zbieżnie – fiksacja plamkowa. Niemowlę nawiązuje i utrzymuje kontakt wzrokowy, uśmiecha się w interakcji z dorosłym. Częściej patrzy na własne ręce i wyciąga je w kierunku obiektów wzrokowych. Dłużej patrzy na nowe obiekty. Obecny jest oczopląs optokinetyczny i odruch konwergencyjny. Ostrość widzenia wzrasta do 0,1, a pole widzenia obejmuje obszar 30–40 stopni.

W 4. i 5. miesiącu życia dziecko zaczyna bawić się dłońmi w linii środkowej ciała, obserwując ruchy palców. Szybko przenosi spojrzenie i zainteresowanie z jednego przedmiotu na drugi w odległości ok. 1 m od twarzy. Sięga w kierunku podwieszonych przedmiotów i chwyta je (widzenie przestrzenne), przenosi zabawki do ust pod kontrolą wzroku, fiksując obuocznie. Dziecko rozszerza zasięg widzenia i uwagi wzrokowej, obserwując upadające zabawki, oddalające się osoby. Precyzyjnie akomoduje z 13–50 cm. Rozpoznaje wzrokowo znane mu osoby i przedmioty (pamięć wzrokowa) oraz różnicuje i odmiennie reaguje na wyraz emocjonalny twarzy, np. szczęścia, zaskoczenia i strachu.

W 6. i 7. miesiącu życia dziecko ma w pełni skoordynowane ruchy oczu w pionie i w poziomie oraz wykonuje szybkie i dokładne sakkady. Precyzyjnie akomoduje, ma pełne pole widzenia i stereopsję. Następuje koordynacja większości odruchów obuocznych, np. odruch konwergencyjno-akomodacyjny.

W okresie między 8. a 12. miesiącem życia dziecko sięga po małe przedmioty i manipuluje nimi, dostrzega otwory, zagłębienia. Przejawia początki zainteresowania obrazkami, przewraca strony w książeczce pod kontrolą wzroku. Naśladuje niektóre ekspresje twarzy i proste czynności. Nawiązuje kontakt wzrokowy z dorosłymi ze znacznej odległości, kontroluje wspólne pole uwagi wzrokowej, przenosi uwagę z osoby na obiekt. Dziecko potrafi zachować obraz umysłowy, np. matki/zabawki, po tym jak obiekt zniknie z pola widzenia (pamięć krótkotrwała i rozwój kory przedczołowej). Zdolność ta jest związana z uchwyceniem stałości przedmiotu i ma znaczenie dla powstawania przywiązania. Zakończona jest mielinizacja n. II. Ostrość wzroku dochodzi do 0,22 i rozwinięta jest czułość kontrastowa.

Ocena funkcjonalna rozwoju widzeniau niemowląt i starszych dzieci – powinna być rozważana w kontekście rozwoju sensoryczno-motorycznego oraz poznawczego jako proces ciągły, na podstawie obserwacji dziecka i otoczenia oraz wywiadu z rodzicami (Ryc. 2) [1–3]. Obejmuje poniższe etapy oceny:

• rozwoju funkcji wzrokowych:kształtu, centracji, wielkości i reaktywności źrenicy, centralnej i stabilnej fiksacji, ostrości wzroku(z wykorzystaniem potencjałów wywołanych, odruchów źrenicznych, gdy ostrość wzroku nie mniejsza niż 0,04–0,06, oczopląsu optokinetycznego, uprzywilejowanego spojrzenia, np. LEA Gratings, skiaskopii statycznej, tzw. retinoskopii, skiaskopii Mohindry, testu Brucknera – Ryc. 3) wodzenia, śledzenia, akomodacji, konwergencji;

Ryc. 2. Funkcjonalna ocena widzenia w 1. r.ż.

Ryc. 3. Test Brucknera

• procesu emmetropizacji gałki ocznej i rozwoju widzenia obuocznego: motoryki gałek ocznych (zakresu i symetrii ruchów oczu oraz obecności/braku oczopląsu samoistnego), jednoczesnej percepcji, fuzji i stereopsji, obecności forii/tropii (testy Hirschberga – Ryc. 4,Krimsky’ego, przesłaniania jednostronnego i naprzemiennego zakrywania);

Ryc. 4. Test Hirschberga

• profilu sensorycznego i rozwoju koordynacji wzrokowo-ruchowej, np. oko-ręka;

• rozwoju motorycznego i postawy.

Rozwój umiejętności poznawczych wpływa na doskonalenie sięnastępujących zachowań wzrokowych w 2–3. r.ż.: uczenia się przez naśladownictwo, integrowania informacji pochodzących z różnych zmysłów,rozwoju orientacji w przestrzeni i innych funkcji optyczno-percepcyjnych, np. rozróżniania, rozpoznawania i identyfikowania/nazywania obiektów, ich cech i właściwościna podstawie informacji wzrokowych [4]. Ostrość wzroku kształtuje się na poziomie 0,71 i oceniana jest z wykorzystaniem:

• testów z optotypami do ilościowej oceny: testów LEA (Ryc. 5), testu Sheridana-Gardinera, test STYCAR, test Sonksena-Silvera (zjawisko „natłoku”), testu Kaya, kart Cardiff;

• metody Kapuścińskiego do jakościowej, szacunkowej oceny ostrości wzroku do bliży;

• przesiewowego testu obecności wady refrakcji (+/- 3 Dsph) lub niedowidzenia z zastosowaniem otworu stenopeicznego o średnicy 0,5–1,0 mm,

• skiaskopii dynamicznej metodą MEM do oceny odpowiedzi akomodacji.

Ryc. 5. Testy LEA

Dzieci z grupy ryzyka: z zaburzeniami rozwojowymi, urodzone przedwcześnie, z rodzinnym wywiadem w zakresie zeza, amblyopii – powinny być poddawane kontroli okulistycznej od pierwszych dni życia. W pozostałych przypadkach ocena funkcji wzrokowych jest zalecana przed 3. r.ż., obok diagnostyki okulistycznej wykluczającej zmiany anatomiczne w gałce ocznej (zmiany wrodzone), kontroli ciśnienia śródgałkowego, oceny aparatu ochronnego i przedniego odcinka oka oraz dna oka [5].

Piśmiennictwo:

Walkiewicz M.: Funkcjonalna ocena wzroku i proces wspomagania rozwoju widzenia u dzieci słabo widzących. Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2002.

2. Hyvarinen L.: Assessment of visually impaired infants. Ophthalmology Clinics of North America 1994; Vol. 7, 2.

3. Oleszczyńska-Prost E.: Zez. Edra Urban & Partner, Wrocław 2011.

4. American Academy of Pediatrics, American Association of Certified Orthoptists, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology; Eye examination in infants, children, and young adults by pediatricians. Pediatrics 2004, Apr; vol. 111, 4.

5. Prost M.E.: Badanie okulistyczne małego dziecka. Okulistyka po Dyplomie 2019; 3.