Siatkówczak

Siatkówczak (retinoblastoma) jest najczęstszym pierwotnym, złośliwym guzem gałki ocznej u dzieci i drugim po czerniaku naczyniówki nowotworem złośliwym oka we wszystkich grupach wiekowych. Występuje rzadko, ok. 1 : 17000 żywych urodzeń.

Występuje w dwóch postaciach: genetycznej i niegenetycznej, przy czym postać genetyczna z reguły jest obuoczna i wieloogniskowa, podczas gdy postać niegenetyczna jest zawsze jednoogniskowa i dotyczy jednego oka. Obie postaci różnią się też przeciętnym wiekiem wystąpienia objawów: w postaci dziedzicznej choroba wykrywana jest z reguły w 1. r.ż., natomiast w postaciach jednoocznych i sporadycznych zazwyczaj między 1. a 3. r.ż. Rzadko stwierdza się występowanie choroby po 5. r.ż.

Siatkówczak wywodzi się z niedojrzałych komórek nerwowych, stąd jest biologicznie podobny do takich nowotworów, jak neuroblastoma czy medulloblastoma. Podłoże genetyczne choroby tłumaczy teoria Knudsena, według której mutacja zarodkowa wywołuje zwykle postacie obustronne i wieloogniskowe (stanowiące 40% przypadków), natomiast mutacje pojawiające się w pojedynczej somatycznej komórce siatkówki odpowiadają za występowanie postaci niegenetycznej (60% przypadków). Gen odpowiedzialny za pojawienie się choroby jest ulokowany na prążku q14 chromosomu 13.

Charakterystyczną cechą histopatologiczną siatkówczaka jest obecność rozetek Flexnera- Wintersteinera (komórki z dużym jądrem i skąpą cytoplazmą). Mogą występować również rozety Homera-Wrighta, są jednak mniej swoiste, gdyż występują one również w innych guzach neuroblastycznych.

Niezależnie od postaci choroby najczęściej pierwszym zauważalnym objawem jest biała źrenica (leucocoria). Dość częstym objawem jest także zez (zbieżny lub rozbieżny), który świadczy o zajęciu plamki i uszkodzeniu widzenia centralnego. Do innych objawów choroby zaliczamy: zaczerwienienie i ból oka, wytrzeszcz gałki, jednostronne poszerzenie źrenicy, różnobarwność tęczówek, krew w komorze przedniej, hypopyon czy zapalenie tkanek okołogałkowych.

W diagnostyce kluczową rolę odgrywa wziernikowanie pośrednie. Na jego podstawie wyróżniamy 3 typy guza:

typ endofityczny (najczęstszy) – rośnie jako biała masa w kierunku ciała szklistego, do którego może się rozsiewać;
typ egzofityczny – guz rośnie pod siatkówką, doprowadzając do jej odwarstwienia oraz gromadzenia się płynu podsiatkówkowego;
postać rozsiana – z dużą liczbą komórek nowotworowych rozproszonych w ciele szklistym.

Do diagnostyki siatkówczaka służą także badania obrazowe. USG gałek pozwala ocenić wielkość guza oraz wykrywa zwapnienia w jego obrębie. Tomografia komputerowa również wykrywa zwapnienia, dlatego wykonywana jest w tych przypadkach, w których nie stwierdzono zwapnień w USG. Rezonans magnetyczny oczodołów jest znacznie lepszy niż TK w ocenie nerwu wzrokowego oraz naciekania poza gałkę oczną, nie wykrywa natomiast zwapnień. Jeśli w badaniach stwierdza się obecność choroby przerzutowej, wykonuje się także RTG kości, punkcję szpiku kostnego oraz badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Podczas diagnostyki siatkówczaka należy wykluczyć inne choroby przebiegające z podobnymi objawami, takie jak: choroba Coatsa, zaćma wrodzona, retinopatia wcześniaków, zapalenie wnętrza gałki ocznej w przebiegu toksokarozy, retinoma, zespół nietrzymania barwnika (zespół Blocha-Salzbergera), gwiaździak siatkówki, dysplazja siatkówki, szczelina błony naczyniowej i tarczy n. II i in.

Możliwości leczenia siatkówczaka bardzo się rozwinęły na przełomie ostatnich lat. Jeszcze kilkadziesiąt lat temu jedynym sposobem leczenia siatkówczaka była enukleacja. Obecnie dysponujemy wieloma możliwościami leczenia zachowawczego w zależności od wielkości guza, a enukleacja zarezerwowana jest wyłącznie dla bardzo zaawansowanych przypadków.

Podstawową zasadą leczenia jest indywidualne podejście do każdego przypadku choroby. Małe guzy o średnicy nieprzekraczającej 3 mm i grubości 2 mm można leczyć fotokoagulacją laserową, krioterapią lub chemioterapią. Przy guzach o średnicy do 12 mm i grubości do 6 mm można zastosować brachyterapię, chemioterapię lub radioterapię. Rodzaj radioterapii zależy od umiejscowienia guza. W przypadku dużych guzów stosujemy zazwyczaj chemioredukcję przed następowym leczeniem miejscowym. Metodą wspomagającą jest termoterapia, polegająca na „przegrzaniu” guza wiązką rozproszonego promieniowania lasera diodowego. Łączymy ją zazwyczaj z chemio- lub radioterapią. Także podanie cyklosporyny zwiększa skuteczność chemioterapii m.in. przez modulację odpowiedzi tkanki guza na cytostatyki. Enukleację przeprowadza się w przypadkach rubeozy, krwotoku do ciała szklistego lub naciekania nerwu wzrokowego.

Niektóre guzy mogą wskutek leczenia wycofać się całkowicie, zwykle jednak stwierdza się pozostałość zwapnień (typ 1 regresji: „twaróg wiejski”) lub szare, przejrzyste ognisko (typ 2 regresji: „rybie mięso”).

Po leczeniu siatkówczaka dzieci muszą być regularnie badane okulistycznie przez kilka lat, aby można było wykluczyć wznowę nowotworu. Siatkówczak może dawać przerzuty głównie do oczodołu, ośrodkowego układu nerwowego, kości czaszki, węzłów chłonnych. Poza tym dzieci z postacią genetyczną choroby są narażone na inne wtórne nowotwory pozagałkowe (m.in. mięsak kościopochodny oraz mięsaki z tkanek miękkich) w późniejszym okresie, nawet po 30 latach od zakończenia leczenia siatkówczaka.

Z uwagi na fakt, że 40% przypadków choroby stanowi postać dziedziczna, ważne jest także, aby określić prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u rodzeństwa oraz w kolejnych pokoleniach. Postać genetyczna dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący z penetracją 80–100%, stąd rodzice, u których wystąpił obuoczny siatkówczak, mają prawdopodobieństwo 40–50% urodzenia chorego dziecka. W przypadkach jednoocznych tylko 10% to postaci genetyczne, dlatego u tych rodziców prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka wynosi 4–5%.