Dr n. med. Małgorzata MULAK

Katedra i Klinika Okulistyki UM we Wrocławiu

Skuteczność i tolerancja Rozacomu

w jaskrze

Ocena skuteczności oraz tolerancji preparatu Rozacom u pacjentów z jaskrą pierwotnie otwartego kąta.

Unia Europejska oraz ustawa o prawie farmaceutycznym definiują lek generyczny (odtwórczy) jako produkt farmaceutyczny równoważny w składzie chemicznym z lekiem oryginalnym, który może być wprowadzony do obrotu jako zamiennik leku innowacyjnego po wygaśnięciu jego ochrony patentowej.

Lek generyczny może być stosowany wymiennie z oryginałem po spełnieniu takich samych warunków jak produkt referencyjny, czyli musi mieć identyczną substancję czynną, postać farmaceutyczną, działanie oraz oznakowanie, a warunki produkcji muszą być zaakceptowane przez nadzór farmaceutyczny.

Leki generyczne, których rozwój obserwuje się od lat 70. XX w., przed dopuszczeniem do sprzedaży są poddawane szczegółowym testom, zgodnie z obowiązującymi procedurami, sprawdzającymi jakość, bezpieczeństwo oraz skuteczność terapeutyczną nowego preparatu, co potwierdzają tzw. badania równoważności biologicznej (biorównoważności) z produktem oryginalnym. Badania te polegają na określeniu stężenia substancji czynnej leku odtwórczego we krwi, które musi być równoważne z biodostępnością preparatu oryginalnego (innowacyjnego).

Dopiero po wykonaniu szeregu testów potwierdzających efektywność i bezpieczeństwo preparatu generycznego może on być wprowadzony do obrotu i stosowany wymiennie z oryginalnym, co oznacza, iż każdy nowo wprowadzany na rynek lek musi spełniać określone standardy jakościowe. Są one takie same dla produktu generycznego oraz innowacyjnego i tylko ich restrykcyjne spełnienie warunkuje wprowadzenie leku  na rynek. Wymagania te są regulowane przez tzw. zasady Dobrej Praktyki Wytwarzania (GMP, ang. Good Manufacturing Practice). Zapewniają one taki sam sposób wytwarzania leków oraz ich kontroli w kontekście obowiązujących przepisów prawa, co stanowi gwarancję wysokiej jakości dostępnych wyrobów leczniczych.

Obserwowana niekiedy gorsza tolerancja leku generycznego w porównaniu z lekiem oryginalnym jest zwykle spowodowana innym rodzajem substancji pomocniczych dodawanych do tabletek lub maści (takich jak barwniki, cukry itp.). Oczywiście, zdarzają się także sytuacje odwrotne, kiedy niepożądane działania uboczne wywołuje preparat oryginalny, a lepiej tolerowany jest lek generyczny.

Obecnie obserwuje się znaczny rozwój produkcji leków generycznych, które są chętnie kupowane przez pacjentów ze względu na podobną skuteczność jak skuteczność produktu oryginalnego i zazwyczaj niższą cenę.

Preparaty generyczne są tańsze od leków innowacyjnych od 25% do 90%, ale różnica ta nie wynika z mniejszej skuteczności, tylko z faktu, że koszty firmy wprowadzającej nowy (innowacyjny) lek na rynek są bardzo duże (opracowanie, badania kliniczne leku, marketing), co przekłada się na wyższą cenę farmaceutyku oryginalnego. Producent leku generycznego nie ma takich wydatków, wobec czego może sobie pozwolić na obniżenie ceny.

Należy zdawać sobie sprawę, że drogie leki podnoszą koszty opieki medycznej, w związku z czym leki generyczne odgrywają kluczową rolę na rynku europejskim, dlatego uważa się je za najlepszą metodę umożliwienia dostępu ogromnej większości pacjentów do bezpiecznych i skutecznych leków wysokiej jakości po przystępnych cenach (Frost i Sullivan, Pricing and Reimbursement Issues for Genaerics and Biosimilars, grudzień 2006).

Dotyczy to także kropli jaskrowych, stosowanych przewlekle przez wiele lat.

Obecnie na rynku są dostępne następujące generyczne leki przeciwjaskrowe: Rozalin  (inhibitor anhydrazy węglanowej – dorzolamid), będący generykiem znanego od dawna Trusoptu, Rozacom – lek złożony (dorzolamid i tymolol) odpowiadający preparatowi Cosopt oraz Xaloptic (lanatoprost), zamiennik Xalatanu.

Rozalin jest w sprzedaży w aptekach od sierpnia 2008, natomiast Rozacom od kwietnia 2010.Wskazania i przeciwwskazania dotyczące stosowania tych leków są identyczne jak w przypadku produktów oryginalnych. Głównymi przeciwwskazaniami dla Rozacomu są: astma oskrzelowa lub przewlekła choroba obturacyjna płuc, blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia oraz ciężka niewydolność nerek. Najczęściej spotykane objawy niepożądane to zapalenie spojówek oraz podrażnienie powiek. Dorzolamid powinien być ostrożnie stosowany u chorych z rozpoznanymi uprzednio przewlekłymi ubytkami rogówki.

W okresie od czerwca do września 2010 r. obserwowano 20 pacjentów, którzy stosowali preparat Rozacom, oceniając jego skuteczność terapeutyczną, bezpieczeństwo oraz tolerancję.

Rozacom był aplikowany 2 razy dziennie, zarówno u pacjentów w monoterapii, jak i w połączeniu z innymi kroplami jaskrowymi. Terapia była prowadzona u 20 chorych (39 oczu), w tym 11 kobiet (22 oczu) w wieku od 45 do 90 lat oraz 9 mężczyzn (17 oczu) w wieku od 42 do 80 lat.

Wskazania do zalecenia preparatu Rozacom były następujące.

Czterem pacjentom z powodu zbyt wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego na kroplach Oftensin (tymolol) zmieniono terapię z leku pojedynczego (Oftensin) na lek złożony Rozacom. U wszystkich pacjentów po 1–2 miesiącach obserwacji stwierdzono obniżenie ciśnienia do wartości docelowej. Dwóch pacjentów skarżyło się na zadrażnienie spojówek i pieczenie po aplikacji leku, które zmniejszyło się po zaordynowaniu kropli nawilżających. Podobnie pozytywny efekt hipotensyjny bez niepożądanych działań ubocznych stwierdzono u chorego, u którego nastąpiła zmiana leczenia z Rozalinu na lek złożony Rozacom. U jednego 62-letniego pacjenta z krótkowzrocznością obojga oczu (wysoką w oku prawym) zmieniono terapię z Oftensinu i Trusoptu na preparat złożony Rozacom, co okazało się równie skuteczne, a przy tym wygodniejsze i bezpieczniejsze dla pacjenta z uwagi na mniejszą ilość aplikowanych do oka środków konserwujących. U jednej pacjentki dodano Rozacom do wcześniej stosowanego leku, którym był Alphagan. W badaniu kontrolnym pomimo maksymalnej terapii nie stwierdzono znamiennego spadku ciśnienia wewnątrzgałkowego. Chora, ponieważ nie toleruje prostaglandyn ani prostamidów (stosowanych wcześniej), została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Obecnie nie wyraża na nie zgody, rozważana jest więc trabekuloplastyka laserowa.

W trzech przypadkach zmodyfikowano leczenie, łącząc Rozacom z lipidami hipotensyjnymi.W pierwszym z nich, ze względu na nienormowane ciśnienie wewnątrzgałkowe, zmieniono leczenie z leku złożonego Xalacom na terapię skojarzoną Xalatan + Rozacom, natomiast u innej osoby w analogicznej sytuacji zamieniono preparat DuoTrav na kombinację Travatanu i Rozacomu. U obu pacjentek uzyskano obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Podobna sytuacja wystąpiła u chorego leczonego Ganfortem, u którego wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego mieściły się w granicach 20 i 19 mm Hg, przy niewielkiej progresji w polu widzenia. U tego pacjenta zastosowano Lumigan , natomiast Ganfort zastąpiono Rozacomem. Ciśnienie wewnątrzgałkowe po ponad miesiącu obniżyło się obustronnie o 2 mm Hg, jednak pacjent wymaga dalszej kontroli. Następne badania ciśnienia wewnątrzgałkowego i pola widzenia oraz wyniki badań obrazowych zadecydują o ewentualnej kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

U jednej 51-letniej chorej stosującej Alphagan tylko do oka prawego zmieniono terapię z powodu progresji zmian w polu widzenia obojga oczu oraz zbyt wysokiego ciśnienia śródgałkowego; zlecono Rozacom do oka prawego oraz 0,5% Oftensin do oka lewego. Po miesiącu ciśnienie wewnątrzgałkowe obniżyło się obustronnie o 3 mm Hg przy stabilnym polu widzenia.

Ponadto Rozacom zastosowano u 2 pacjentek z jaskrą otwartego kąta i współistniejącym zespołem PEX; jedna z nich leczona była wcześniej w monoterapii inhibitorem anhydrazy węglanowej, druga zaś (80-letnia) stosowała prostaglandynę (Xalatan) tylko do oka lewego. U pierwszej chorej zmieniono leczenie na preparat złożony z powodu zbyt wysokiego ciśnienia i uzyskano po zmianie terapii obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Druga chora w oku lewym miała ciśnienie wewnątrzgałkowe wynoszące 18 mm Hg, jednak ze względu na nowe ubytki w polu widzenia w oku prawym i progresję zmian w obrazie tarczy n. II przy wartościach ciśnienia 16 mm Hg zdecydowano się na leczenie także tego oka i ujednolicenie terapii, wobec czego zlecono 0,5% Oftensin do oka prawego i Rozacom do oka lewego i uzyskano w badaniu kontrolnym odpowiednio ciśnienie 13 mm Hg w oku prawym i 16 mm Hg w oku lewym.

Terapia skojarzona (tymolol + dorzolamid) jest bardzo efektywna w przypadku jaskry wtórnej z zespołem PEX – badania przeprowadzane u chorych z zespołem PEX wykazały, że kombinacja dorzolamidu i tymololu może obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe w tej grupie pacjentów nawet o 11 mm Hg. W nieco mniejszym stopniu w tych przypadkach obniżają ciśnienie trawoprost (średnio 9 mm Hg) oraz latanoprost (około 8 mm Hg) – badania na 50-osobowej grupie chorych z jaskrą na tle PEX.

Szczególnym przypadkiem w przeprowadzanej obserwacji jest 59-letni pacjent z zespołem Fuchsa w oku lewym oraz współistniejącą cukrzycą, u którego w przeszłości stwierdzano zwyżki ciśnienia wewnątrzgałkowego do 30 mm Hg w tym oku. Pacjent w marcu 2009 r. miał usuniętą soczewkę. Po zabiegu stosował w monoterapii inhibitor anhydrazy węglanowej (Azopt) bez efektu normalizacji ciśnienia, wobec czego zmieniono leczenie na brymonidynę (Alphagan), a następnie lek skojarzony tymolom + brymonidyna (Combigan) i uzyskano pożądane wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego. Pacjent skarżył się jednak na działania niepożądane leku, wobec czego zmieniono terapię na Rozacom i uzyskano podobny efekt hipotensyjny przy dobrej tolerancji preparatu.

U dwojga pacjentów zmiana terapii wiązała się z nasileniem obrzęku plamki przy aktualnej terapii: w jednym przypadku był to chory z retinopatią cukrzycową (leczony preparatem złożonym Xalacom), w drugim zaś 86-letnia pacjentka z rzekomosoczewkowością, zespołem PEX obojga oczu i przebytym zakrzepem żyły środkowej siatkówki oka lewego (leczona Trusoptem i Xalatanem). Nie można jednoznacznie stwierdzić, czy przyczyną zwiększenia obrzęku plamki było stosowanie prostaglandyn, jednak ze względu na taką możliwość zdecydowano się zmienić leczenie na Rozacom. U obojga chorych wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego po zastosowaniu nowego leku były porównywalne z wcześniejszymi pomiarami.

U 74-letniego pacjenta, chorującego na jaskrę od 2008 roku, powodem zmiany terapii z Ganfortu na Rozacom (pomimo unormowanego ciśnienia wewnątrzgałkowego) było bardzo intensywne zadrażnienie spojówek i zaostrzenie przewlekłego zapalenia brzegów powiek, na które pacjent cierpi od kilku lat. W badaniu kontrolnym ciśnienie wewnątrzgałkowe w obojgu oczach było nieco wyższe (o 1 i 2 mm Hg), ale znacznie mniejsze było zadrażnienie oczu (pacjent równolegle miał zlecone leczenie przeciwzapalne), wobec czego podjęto decyzję o kontynuacji leczenia Rozacomem, przy zleceniu systematycznej kontroli okulistycznej. Następne badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego zadecyduje, czy pacjent pozostanie przy nowej terapii.

Potencjalne działanie pozapalne prostaglandyn było przyczyną zmiany terapii na Rozacom także u 90-letniej pacjentki po operacji zaćmy oka lewego i ze stanem zapalnym przedniego odcinka tego oka. W badaniu kontrolnym stwierdzono (po zastosowanej antybiotykoterapii miejscowej) znacznie mniejsze zadrażnienie gałki ocznej i prawidłowy stan rogówki, ciśnienie wewnątrzgałkowe zaś wynosiło 12 mm Hg w oku prawym oraz 11 mm Hg w oku lewym.

Względy ekonomiczne były powodem zamiany preparatu oryginalnego na lek generyczny Rozacom u dwóch chorych. Wyniki badań kontrolnych były zadowalające. Przeprowadzone obserwacje wykazały skuteczność hipotensyjną leku złożonego Rozacom u osiemnastu pacjentów. Pożądanego ciśnienia nie uzyskano tylko u jednej pacjentki: chorej z zaawansowanymi zmianami jaskrowymi, leczonej dwoma preparatami (Alphagan + lek złożony Rozacom). Wszyscy pacjenci dobrze tolerowali Rozacom. Na uczucie pieczenia i kłucia po zakropleniu oraz niewielkie zadrażnienie spojówek skarżyły się dwie osoby – byli to pacjenci, którzy poprzednio stosowali krople Oftensin w monoterapii. Dolegliwości te znacznie się zmniejszyły po zaleceniu stosowania kropli nawilżających. U żadnego pacjenta nie zaszła konieczność odstawienia leku.

Z obserwacji wynika, że preparat spełnia swoja rolę jako lek przeciwjaskrowy i może być stosowany zamiennie z preparatem oryginalnym. Pacjenci chwalą wygodne opakowanie (miękka buteleczka), a konkurencyjna cena zwiększa dostępność leku, pozwalając na zachowanie ciągłości leczenia chorób przewlekłych, co jest szczególnie istotne w przypadku osób starszych, stosujących wiele preparatów także w związku z innymi schorzeniami.