Prof. dr hab. n. med. Andrzej Stankiewicz

Prezes Stowarzyszenia AMD Warszawa

Kierownik Kliniki okulistycznej MAVIT w Katowicach

Suplementacja diety w zwyrodnieniu plamki związanym z wiekiem

Fakty, mity i zagrożenia

Część I

W oczach z cechami rozwiniętej suchej postaci AMD (duże druzy, początkowy zanik geograficzny) stosowanie suplementacji zmniejsza ryzyko progresji suchej postaci AMD do postaci zaawansowanej o ponad 30% w obserwacji wieloletniej.

W oczach z cechami rozwiniętej suchej postaci AMD (duże druzy, początkowy zanik geograficzny) stosowanie suplementacji zmniejsza ryzyko progresji suchej postaci AMD do postaci zaawansowanej o ponad 30% w obserwacji wieloletniej.

Wstęp

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) występuje w dwóch postaciach: suchej (sAMD) i wysiękowej (wAMD). Szacuje się, że w Polsce na zwyrodnienie plamki związane z wiekiem choruje od 1,3 mln do 1,5 mln osób, z tego 140 tys. na postać wysiękową, a więc najniebezpieczniejszą formę, prowadzącą nawet w ciągu kilku tygodni do nieodwracalnej utraty wzroku. Z każdym rokiem przybywa ok. 100 tys. nowych chorych z AMD, z czego ok. 14 tys. z postacią wysiękową.

AMD jest trzecią, po jaskrze i zaćmie, przyczyną ślepoty oraz pierwszą przyczyną utraty wzroku u osób starszych. Zwyrodnienie plamki powoduje ślepotę pacjenta – w przeciwieństwie do innych najczęściej występujących chorób wzroku – nieodwracalnie. Dlatego nawet kilkutygodniowe opóźnienie w leczeniu postaci wysiękowej powoduje szybką utratę wzroku, w większości przypadków bez możliwości jego przywrócenia.

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem na wczesnych etapach choroby często bywa niezauważone. Zdarza się, że pacjenci uświadamiają sobie, że są chorzy dopiero wtedy, gdy dojdzie u nich do znacznego pogorszenia ostrości wzroku. AMD jest przewlekłą, postępującą chorobą prowadzącą do trwałych zmian w centralnej siatkówce i naczyniówce, w wyniku których dochodzi do nieodwracalnej częściowej lub prawie całkowitej utraty widzenia.

Postać sucha AMD (sAMD) jest łagodniejszym typem AMD i cechuje się powolnym, z reguły wieloletnim postępem choroby. Pogorszenie ostrości wzroku następuje stopniowo, w ciągu miesięcy lub lat, doprowadzając do utraty widzenia centralnego. W tej postaci obumierają komórki odpowiedzialne za prawidłowe odbieranie wrażeń wzrokowych (fotoreceptory) oraz funkcjonowanie siatkówki oka. Mimo powolnego przebiegu progresja choroby do stanu zaawansowanego (zsAMD) prowadzi do poważnego upośledzenia widzenia, choć z reguły niejednocześnie obojga oczu. Głównym zagrożeniem dla chorych z sAMD jest konwersja postaci suchej do wysiękowej – wAMD. Postać wysiękowa, zwana też mokrą lub neowaskularną, ma zwykle ciężki przebieg, a znaczna utrata widzenia może nastąpić nawet w ciągu kilku dni. Jej przyczyną jest powstawanie nieprawidłowych naczyń krwionośnych w okolicy plamki, które tworzą tzw. błonę neowaskularną, co w efekcie prowadzi do powstania obrzęku, przesięków i krwotoków. W końcowym stadium może dojść do powstania tarczowatej blizny i trwałego uszkodzenia siatkówki.

Wpływ zaawansowanej choroby na jakość życia jest znaczący, a jej wczesne wykrycie i leczenie, szczególnie wAMD – kluczowe. Szacuje się, że w chwili zgłoszenia się do okulisty u 20–30% chorych stwierdza się ostrość wzroku obniżoną do wartości jednego rzędu (tablice Snellena) w co najmniej jednym oku. Zwłoka w podjęciu leczenia o więcej niż 28 dni wiąże się z postępującym obniżeniem ostrości widzenia. Choroba zwykle na początku lub z czasem (sAMD) obejmuje centralną część plamki – dołek. Stąd jej poważne objawy. Pacjent nie może samodzielnie funkcjonować, traci zdolność czytania, nie rozpoznaje twarzy, nie potrafi wybrać numeru telefonu, a więc traci zdolność funkcjonowania zawodowego i społecznego. U ok. 30% tych chorych rozwija się ciężka depresja, pojawiają się myśli samobójcze.

Zważywszy na to, że czas od rozpoznania choroby, szczególnie w wAMD, do rozpoczęcia leczenia odgrywa niebagatelną rolę, należy zwrócić uwagę na możliwości sprawdzonego, skutecznego leczenia, przy wykorzystaniu wiedzy i możliwości współczesnej medycyny. Podstępne schorzenie, degradujące rolę chorego w pracy i społeczeństwie, może zostać spowolnione lub zahamowane. W wysiękowym AMD osiąga się to dzięki doszklistkowemu podawaniu leków z grupy anty-VEGF. W suchym AMD nie jest znana obecnie żadna metoda terapeutyczna zapobiegająca jego powstawaniu, progresji do postaci zaawansowanej i konwersji do postaci wysiękowej.

Rola diety

Właściwa, urozmaicona, odpowiednia do wieku dieta jest podstawą zdrowego życia. Znalazło to swoje „prawne” uzasadnienie w opublikowanym 25 maja 2012 r. Dzienniku Urzędowym L 136 Unii Europejskiej, ustanawiające wykaz dopuszczonych oświadczeń zdrowotnych dotyczących żywności, innych niż oświadczenia odnoszące się do zmniejszenia ryzyka choroby oraz rozwoju i zdrowia dzieci. Tekst ten określono jako „mający znaczenie dla EOG”.

W dzienniku wymienia się następujące substancje (składniki odżywcze, żywność) przyczyniające się do prawidłowego widzenia (utrzymujące prawidłowe widzenie):

• kwas dokozaheksaenowy (DHA) – korzystne działanie występuje w przypadku spożywania 250 mg DHA dziennie;
• witamina A – potrzeby dobowe organizmu człowieka to ok. 1–2 mg witaminy A, a wymagane stężenie w osoczu to 10–100 ug/dl;
• ryboflawina (witamina B₂) – potrzeby dobowe organizmu człowieka to ok. 1,6 mg witaminy B₂;
• cynk, w postaci tlenku cynku – dzienne zapotrzebowanie organizmu człowieka to ok. 60–80 mg cynku.

Ponadto w dzienniku znaleźć można następujące substancje (składniki odżywcze) pomagające w ochronie komórek przed stresem oksydacyjnym tak ważnym w patogenezie AMD:

• witamina E – dzienne zapotrzebowanie organizmu człowieka to 400 IU witaminy E;
• witamina C – pomaga również w regeneracji zredukowanej formy witaminy E; dzienne zapotrzebowanie organizmu człowieka to 80 mg witaminy C;
• miedź – dzienne zapotrzebowanie organizmu człowieka to 500 ug miedzi;
• mangan – dzienne zapotrzebowanie organizmu człowieka to 2 mg manganu;
• selen – dzienne zapotrzebowanie organizmu człowieka to 50 ug selenu.

Obecność w diecie powyższych składników (najlepiej w żywności) wpływa korzystnie na utrzymanie prawidłowego widzenia. Są one wręcz niezbędne dla procesu widzenia. Z drugiej strony wiemy jednak, że nawet najlepsza dieta nie zapobiegnie powstaniu AMD, w którego etiopatogenezie najważniejsze są inne czynniki (genetyczne, środowiskowe, współistniejące choroby systemowe, nałogi itp.). Tym niemniej zmiany w diecie wpływają na wcześniejsze ujawnianie się AMD, o czym świadczy choćby przykład Japonii, gdzie po II wojnie światowej młodsze pokolenie zmieniło nawyki żywieniowe z tradycyjnych (ryż, ryby morskie, warzywa zielone) na „fast food”. Kolejnym problemem jest dostateczna podaż składników w diecie oraz ich przyswajanie najczęściej w formie aktywnego transportu w obrębie jelita cienkiego przez organizm. Wraz ze starzeniem się organizmu człowieka aktywność tego procesu spada (nawet o 50% w wieku 70 lat), a występujące często w tym wieku przewlekłe choroby przewodu pokarmowego tylko pogłębiają ten proces. Stąd słuszna idea suplementacji diety u starszych osób. Czy ma ona wpływ na progresję AMD?

Podstawy suplementacji diety w AMD

Podstawową i najważniejszą pracą podającą kliniczne podstawy suplementacji diety są badania AREDS. Ich założeniem było poszukiwanie możliwości zahamowania postępu suchego AMD. Wobec braku jakiegokolwiek skutecznego leczenia sAMD poszukiwano drogi dającej spowolnienie progresji do postaci zaawansowanej (zsAMD). Liczba osób zagrożonych tą postacią podwoi się bowiem w ciągu 20 lat, co będzie skutkować poważnymi zaburzeniami socjoekonomicznymi. Już opublikowane w 2001 r. randomizowane, z grupą kontrolną placebo, badania AREDS 1, obejmujące ponad 4 tys. pacjentów, wykazały, że codzienna, doustna suplementacja diety z antyoksydacyjnymi witaminami i minerałami (tzw. formuła AREDS) zmniejsza ryzyko rozwoju zaawansowanej postaci zwyrodnienia plamki (zsAMD) o 25%. Dalsze badania na zwierzętach oraz dane epidemiologiczne wskazywały na potencjalnie dobre działanie innych składników pokarmowych na rozwój AMD. Ocena i obserwacja nawyków żywieniowych w różnych krajach wskazywała, że zwiększone włączenie do diety luteiny + zeaksantyny, nienasyconych kwasów omega-3 (dokozaheksaenowego – DHA i eikozapentaenowego – EPA) lub obu razem skutkuje spadkiem ryzyka rozwoju zaawansowanego AMD. Luteina i zeaksantyna są głównymi składnikami barwnika plamkowego, DHA jest podstawowym strukturalnym składnikiem siatkówki, a EPA wpływa na biologiczną funkcję siatkówki. Stało się to podstawą badania AREDS 2, rozpoczętego w 82 ośrodkach klinicznych w okresie październik 2006–wrzesień 2008.

Do tych randomizowanych badań włączono 4203 uczestników w wieku 50–85 lat z wysokim ryzykiem progresji sAMD do postaci zaawansowanej (obustronnie duże druzy lub duże druzy w jednym oku i zsAMD w drugim). Z badania wykluczono osoby z innymi chorobami oczu, jak: wysoka krótkowzroczność, jaskra, zaznaczona retinopatia cukrzycowa (powyżej 10 mikroaneuryzmatów lub wybroczyny siatkówkowe), oraz innymi zmianami mogącymi wpływać na badanie. Wykluczono również osoby z chorobami systemowymi (kamica nerkowa, choroba Wilsona, hemochromatoza, rak płuc) i innymi mogącymi nie dać 5-letniego przeżycia, na ten okres zaplanowano bowiem badania.

Opublikowane w JAMA-May 5 2013 podsumowanie badań AREDS 2 jest następujące. Spośród 4203 uczestników (średnia wieku 73,1 lat) większość stanowiły kobiety (2388 – 58%). Ponad 70% (3036) zgodziło się uczestniczyć w kolejnej (drugiej) randomizacji związanej z modyfikacją suplementacji. Tylko 141 badanych nie zgłosiło się na kolejne badania, a 368 zmarło w trakcie okresu badania.

Uczestnicy badań byli podzieleni na 4 grupy (po mniej więcej 1000 osób) otrzymujące w pierwszej randomizacji: I grupa: placebo; II grupa: formuła AREDS – wit. C (500 mg), wit. E (400 IU), beta-karoten (15 mg), cynk (80 mg jako tlenek cynku), miedź (2 mg jako tlenek miedzi) plus dodatkowo: luteina (10 mg) i zeaksantyna (2 mg); III grupa: formuła AREDS plus DHA (350 mg) i EPA (650 mg), IV grupa: formuła AREDS plus luteina, zeaksantyna, DHA i EPA w ilości jak poprzednio. W drugiej randomizacji usunięto z grupy II beta-karoten, w III zmniejszono zawartość cynku, w IV usunięto beta-karoten i zmniejszono zawartość cynku. W trakcie obserwacji określano u badanych oprócz ostrości wzroku stan (progresję) zaawansowania AMD do centralnego zaniku geograficznego lub postaci neowaskularnej oraz poziom luteiny, zeaksantyny, DHA i EPA w surowicy.

Końcowe wyniki badania AREDS2 wykazały, że progresja suchego AMD do zaawansowanego AMD była o 31% mniejsza w grupach otrzymujących formułę AREDS plus luteinę i zeaksantynę w porównaniu z otrzymującymi placebo. Korelował z tym zwiększony o 190–210% poziom w surowicy luteiny i zeaksantyny już od 1. do 5. roku badania w porównaniu z grupą placebo, gdzie pozostawał on bez zmian. Dodatek DHA i EPA nie miał dalszego wpływu na zmniejszenie progresji do zsAMD w stosunku do otrzymujących placebo. Zmniejszenie zawartości cynku i usunięcie beta karotenu z formuły AREDS nie wpływało na progresję do zsAMD. U palaczy tytoniu (czynnych i byłych) usunięcie beta-karotenu z formuły AREDS było korzystne (mniej przypadków raka płuc). Obecność luteiny i zeaksantyny w suplemencie jest u nich korzystna: zmniejsza potencjalne ryzyko rozwoju tego nowotworu.

Podsumowując: wyniki badań AREDS2 wykazują korzystny wpływ dodania do formuły AREDS luteiny i zeaksantyny – w proporcji 5 : 1, co daje zmniejszenie progresji sAMD do postaci zaawansowanej w porównaniu z badaniami AREDS1 (31% versus 25%).

Optymalny skład suplementu diety w suchym AMD

Jak już o tym pisałem, żadna suplementacja nie zapobiegnie powstaniu AMD i nie jest konieczna w oczach bez klinicznie potwierdzonych zmian o charakterze sAMD. Natomiast w oczach z cechami rozwiniętego sAMD (duże druzy, początkowy zanik geograficzny) stosowanie jej, co wykazują badania AREDS2, jest jak najbardziej wskazane, zmniejsza ona bowiem ryzyko progresji sAMD do postaci zaawansowanej o ponad 30% w obserwacji wieloletniej. Powstaje więc pytanie: jaki powinien być optymalny skład suplementu diety w suchym AMD?

W oparciu o Dziennik Urzędowy L 136 Unii Europejskiej oraz badania AREDS2 można sugerować następujący, optymalny skład takiego suplementu:

• DHA (250 mg) 100% zapotrzebowania; występuje w Dzienniku UE i formule AREDS2;
• witamina A (800 ug) lub ekwiwalent 12 mg beta-karotenu (z zastrzeżeniem, że niewskazana u byłych lub czynnych palaczy tytoniu); w wielu suplementach diety, np. Centrum Silver 50+, występuje ona w takich ilościach, ale w dołączonych do nich ulotkach nie ma żadnej adnotacji o przeciwwskazaniach; występuje w formule AREDS; badania AREDS2 sugerują wyłączenie u byłych i czynnych palaczy tytoniu; obecna w Dzienniku UE;
• witamina C (80 mg) 100% zapotrzebowania; nie występuje w Dzienniku UE, obecna w formule AREDS;
• witamina B₂ – ryboflawina (1,6 mg) 100% zapotrzebowania; obecna w Dzienniku UE, nie występuje w badaniach AREDS;
• witamina E (400 IU) 100% zapotrzebowania; nie występuje w Dzienniku UE, obecna w formule AREDS;
• cynk – jako tlenek cynku (7,5 mg ze względu na to, że wyższa podaż podrażnia błonę śluzową żołądka); występuje w dzienniku UE i formule AREDS;
• luteina + zeaksantyna w proporcji 5 : 1; podawane razem, ponieważ wchłanianie luteiny jest zależne od obecności zeaksantyny; zalecana dawka 10 mg luteiny i 2 mg zeaksantyny; mimo ich braku w Dzienniku UE badania AREDS2 wskazują na ich rolę w hamowaniu progresji sAmd do zsAMD;
• miedź – jako tlenek miedzi (0,5 mg); ochrona przed stresem oksydacyjnym; występuje w formule AREDS;
• selen (25 ug); nie występuje w formule AREDS; w dzienniku UE – ochrona przed stresem oksydacyjnym;
• mangan (2 mg); nie występuje w formule AREDS; w dzienniku UE – ochrona przed stresem oksydacyjnym.

Na polskim rynku w aptekach dostępnych jest ponad 70 suplementów diety w AMD. Nie podlegają one żadnej kontroli nadzoru farmaceutycznego (zgodnie z prawem), wiele z nich jest szeroko i agresywnie reklamowanych w środkach masowego przekazu. Różnią się nie tylko deklarowanym składem, odbiegającym często dość znacznie od proponowanego optymalnego, ale i ceną – nawet o 100%. Więcej o nich oraz o tym, czy deklarowany skład odpowiada rzeczywistemu zbadanemu laboratoryjnie, w drugiej części artykułu. Tamże również o zagrożeniach (poważnych) niewłaściwej suplementacji diety.

Źródła

1. Okulistyka i choroby siatkówki w aspekcie zdrowego i aktywnego starzenia się. Raport Fundacji na rzecz Zdrowego Starzenia, pod red. prof. dr hab. n. med. Bolesława Smolińskiego, Warszawa 2015

2. Zatrzymać epidemię ślepoty. Medyczny, społeczny i ekonomiczny obraz schorzeń siatkówki oka. Stowarzyszenie Zwyrodnienia Plamki związanego z Wiekiem AMD. Raport pod red. prof. dr hab. med. Andrzeja Stankiewicza, Warszawa 2012.

3. Dziennik Urzędowy L 136 Unii Europejskiej Tom 55, 22 maja 2012, wydanie polskie.

4. The Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group. Lutein+Zeaxanthin and Omega-3 fatty Acids for Age-Related Macular Degeneration. JAMA online May 5 2013.

Część II

Żadna suplementacja nie zastąpi właściwej, dobrze dobranej diety. Potwierdzają to liczne doniesienia naukowe, choć już reklama, szczególnie telewizyjna, stara się nam wmówić, często bardzo nachalnie i agresywnie, że tylko zażywanie suplementów zapewni nam pełne zdrowie i dobre widzenie. Firmy produkujące suplementy wydają olbrzymie, idące w setki milionów złotych pieniądze na reklamę, nie dbając zbyt często o rzetelną informację o tym, jaką korzyść może przynieść stosowanie preparatu. Sformułowania w rodzaju: „na zdrowe oczy”, „lepsze (dobre) widzenie” itp. królują w reklamach. Część prześciga się w podkreślaniu, że ich preparat zawiera najwięcej jakiegoś składnika, bez informacji, czy ma on naukowo uzasadnione znaczenie np. dla widzenia. Brak nadzoru farmaceutycznego nad rynkiem suplementów skutkuje tym, że podawane w reklamach informacje są bardzo ogólnikowe i – oględnie mówiąc – nie do końca weryfikowalne. W efekcie zwykły pacjent zdany jest na reklamę, rozsądniejszy pyta farmaceutę (w aptece), nieufny – swojego lekarza. I to właśnie MY powinniśmy być głównym źródłem wiedzy pacjenta o tym, czy i jakie preparaty (suplementy) może lub powinien stosować, a jakich unikać.

Ocena preparatu (suplementu). Mit właściwego składu

Skład suplementu decyduje o jego przydatności w określonej chorobie. Optymalny dla AMD, oparty na naukowych podstawach (badania AREDS) i wytycznych UE podałem w poprzedniej części artykułu (opublikowanej w numerze 2/2015 „Przeglądu Okulistycznego”). Jednak wśród dostępnych na polskim rynku ponad 70 produktów reklamowanych jako wskazane do stosowania w AMD występują znaczne różnice w tym składzie, nie tylko jakościowe, ale i ilościowe, dotyczące zawartości poszczególnych związków.

Najważniejsza z nich dotyczy obecności witaminy A w składzie suplementu [2]. Eliminacja witaminy A sugerowana w badaniach AREDS 2 wynika z faktu, że obecny w suplemencie sztucznie wytwarzany beta-karoten u wieloletnich palaczy tytoniu (nawet byłych) powoduje potencjalny wzrost ryzyka pojawienia się raka płuc. To fakt, opisywany już w 1996 r. przez Albanesa i wsp. [3], którzy sugerowali wycofanie beta-2-karotenu i alfa-tokoferolu ze wszystkich suplementów diety dla przewlekłych palaczy tytoniu. Nie zgłaszali jednak żadnych uwag do stosowania witaminy A u tych pacjentów. Dlaczego? Ponieważ beta-karoten jest prowitaminą witaminy A i dopiero w wątrobie po wchłonięciu jest przekształcany w witaminę A, czyli retinal i kwas retinowy. Zainteresowanych tym czynnym, złożonym procesem, zależnym m.in. od stanu kosmków jelitowych, odsyłam do mojego artykułu w „Okulistyce” 2012 [2]. Biologiczna rola witaminy A jest tak znaczna, że nie wolno eliminować jej z diety i suplementacji (Dz. UE podaje „witamina A pomaga w utrzymaniu prawidłowego widzenia”). Owszem, beta-karoten nie powinien być dostarczany w nadmiarze u palaczy tytoniu, ale nie dotyczy to witaminy A, choć w badaniach AREDS 2 wyraźnie zaznaczono, że w swoich badaniach prowadzący je nie randomizowali grupy otrzymującej beta-karoten (n = 181) z grupą bez beta-karotenu (n = 166), co podważa wiarygodność tego badania. A jak postępują praktycznie wszystkie firmy dostarczające suplementy diety na rynek, nie tylko okulistyczny? Pierwszy z brzegu przykład: ulotka preparatu Centrum Silver 50+ firmy Pfizer podaje, że jedna tabletka zawiera 800 ug witaminy A (50% jako beta-karoten), co ma stanowić 100% dziennego spożycia wg UE. Podobną zawartość – 800 ug podają – dla swojej kapsułki firmy Polpharma i Queisser. Co prawda, brakuje w nich ponadto ważnego elementu składu – witaminy D, niezbędnej do prawidłowego wchłaniania witaminy A, która działa synergistycznie z witaminą A i zapobiega jej toksyczności nawet przy stosowanych wysokich dawkach. Ale jest witamina A, a nie beta-karoten! Mitem jest więc szkodliwość witaminy A, choć faktem – negatywna rola sztucznie produkowanego beta-karotenu podawanego u długoletnich palaczy tytoniu. Ale producenci innych suplementów nie przejmują się tym i umieszczają beta-karoten w składzie, ostrzegając o tym kobiety w ciąży i nic nie wspominając o palaczach tytoniu.

Witamina E to kolejny kontrowersyjny problem. Nie wszyscy wiemy, że tzw. witamina E to grupa 8 substancji, z których najważniejsze są tokoferole i tokotrienole [4]. Jest to ważne, ponieważ w większości suplementów jako witaminę E stosuje się alfa-tokoferol, zwykle wytwarzany syntetycznie. I tylko tokoferole (najczęściej syntetyczne) znajdują się w większości suplementów, nie tylko okulistycznych. I mimo że tokoferole wymienione są na negatywnej liście związków przeciwwskazanych u przewlekłych palaczy tytoniu [3], to informacji o tym nie znajdujemy w ulotkach o preparacie. Co gorsza, alfa-tokoferole nie wykazują prawie żadnej skuteczności przypisywanej witaminie E. Dopiero mieszanina ich z innymi składowymi witaminy E, szczególnie tokotrienolami, jest korzystna dla organizmu [5]. Powstaje pytanie: czy w większości dostępnych suplementów otrzymujemy witaminę E? Bardzo wątpię, gdyż w analizowanych kilkunastu suplementach różnych firm z naszego rynku zawartość witaminy E podawana jest w miligramach (3,35 mg–20 mg), a nie w jednostkach IU. W formule AREDS podaje się obecność 400 IU witaminy E. Moje obawy budzi to, że w suplementach znajduję tylko tokoferol.

Obecność w suplemencie luteiny i zeaksantyny nie budziła dotychczas wątpliwości. Badania AREDS 2 wykazały jednak, że podawanie ich samych lub w połączeniu z kwasami omega-3 czy beta-karotenami nie przyniosło znaczącej redukcji progresji sAMD do postaci zaawansowanej w stosunku do badań AREDS 1. Autorzy sugerują wręcz dalsze badania, aby przekroczyć znacznie te 31% spadku progresji, ponieważ u osób otrzymujących tzw. placebo w AREDS 2 uzyskano 29% redukcji progresji do zaawansowanej postaci AMD! Owszem, luteina i zeaksantyna zwiększają po podaniu swoje stężenie w surowicy i poprawia się nasycenie nimi okolicy plamki, ale czy ma to znaczenie dla progresji sAMD? Statystycznie w stosunku do „placebo” tego nie udowodniono. Część producentów suplementów dodatkowo „zapomina”, że oba te związki muszą być podawane łącznie – aby nastąpiło prawidłowe wchłanianie z jelit – najlepiej w proporcji 5 : 1. Ta sugerowana w badaniach AREDS 2 proporcja jest zachowana tylko w kilku suplementach, a są takie, w których zawartość zeaksantyny wynosi 0,5 mg na 10 mg luteiny (proporcja 1 : 20!). Są też firmy, które podają obecność w kapsułce 20 mg luteiny bez obecności zeaksantyny! Ponadto prześciganie się co do zawartości luteiny w kapsułce w reklamach telewizyjnych wielu firm tworzy nieprawdziwy pogląd, że da to lepszy efekt terapeutyczny. Nic bardziej błędnego. Nadmiar sztucznie wytwarzanej luteiny może zaszkodzić! Pewną korzyścią z obecności luteiny i zeaksantyny w suplemencie jest zastąpienie wyeliminowanego beta-karotenu z formuły AREDS 2, co daje palaczom tytoniu ochronę przed większym ryzykiem zachorowania na raka płuc, choć też nie są to randomizowane badania.

Podobny problem jest z kwasami omega-3. Dodanie ich do formuły AREDS w badaniach AREDS 2 nie skutkuje dalszą redukcją ryzyka progresji sAMD do postaci zaawansowanej [6]. Oczywiście, nikt nie neguje ważnej dla organizmu i oka biologicznej roli DHA i EPA, jakkolwiek wytyczne UE wskazują tylko DHA jako ważny składnik pożywienia (suplementu). W wielu dostępnych suplementach rzeczywiście DHA wymienia się osobno, w różnych, niezrozumiałych dla mnie ilościach (nawet 4–5-krotnie różna zawartość), ale dodatkowo dodaje się jeszcze składnik, jakim są kwasy omega-3 (też różnice 2–3-krotne zawartości), bez określenia, jakie to kwasy (EPA?). W opisie podkreśla się często, że są to niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, sugerując, że muszą być dostarczone do organizmu. To kolejny mit, bo nasz organizm wytwarza je sam z kwasu alfa-linolenowego – ALA (jest to tzw. kwas pierwotny [3, 5]). Wynika to też z Dz. UE, gdzie kwas alfa-linolenowy jest wymieniony, a jego pochodna DHA ma korzystne działanie w „utrzymaniu prawidłowego widzenia” przy spożywaniu 250 mg dziennie. Jest to ważne stwierdzenie, gdyż stosowanie w dużych ilościach kwasów omega-3 jest szkodliwe. Natomiast podawanie samego kwasu alfa-linolenowego (główne jego źródło to olej z lnu, a nie z ryb!) nie stanowi zagrożenia, ponieważ organizm wytwarza z niego tylko tyle DHA i EPA, ile potrzebuje [5]. Natomiast nie potrafi usunąć nadmiaru DHA i EPA podanego osobno! Może więc producenci suplementów przestaliby się prześcigać epatowaniem zawartości w kapsułce DHA i EPA, a wprowadzili zamiast tego kwas alfa-linolenowy (ALA) – dzienne korzystne działanie przy 2 g.

Osobny problem w składzie suplementu stanowią mikroelementy i inne substancje „pomocnicze”. Oczywiście, witamina C nie stanowi problemu, choć w zależności od firmy występuje w różnych (nawet 4-krotnie różnych) dawkach. W Dz. UE znajdujemy sugestię, „że korzystne działanie występuje w przypadku spożywania 200 mg witaminy C dziennie powyżej zalecanej dziennej dawki witaminy C”. Ponieważ dzienna dawka to ok. 80 mg, to obecne w suplementach 30–120 mg wydaje się dawką zbyt małą. Tym bardziej że formuła AREDS zawiera 500 mg witaminy C!

Tylko w kilku suplementach występuje witamina B₂ (ryboflawina). Nie była obecna w badaniach AREDS, natomiast Dz. UE wymienia ją, ponieważ „pomaga w utrzymaniu prawidłowego widzenia”. Dzienne zapotrzebowanie na nią to ok. 1,6 mg. Część producentów wprowadza do składu suplementu inne witaminy (B₆, B₁, B₃, B₉, B₁₂) oraz takie związki, jak: kwas foliowy, niacyna, bilberry, tauryna, trokserutyna, bioflawonidy, L-glutation. Nie neguję ich znaczenia dla funkcjonowania organizmu, ale z dotychczasowych badań wynika, że nie mają one związku z AMD.

Kolejny składnik suplementu to mikroelementy. W formule AREDS 2 [6] występują w postaci tlenków tylko cynk i miedź. Cynk jest w dawce zmniejszonej w stosunku do AREDS 1, ponieważ powoduje podrażnienia błony śluzowej żołądka przy wyższych dawkach. Jego rolę biologiczną podkreśla Dz. UE: m.in. „pomaga w utrzymaniu prawidłowego widzenia i przyczynia się do utrzymania prawidłowego metabolizmu witaminy A”. Większość dostępnych na naszym rynku suplementów zawiera cynk w dawce 7,5–15 mg – w badaniach AREDS 2 podawano 25 mg. Z kolei miedź wymieniana jest w Dz. UE jedynie w aspekcie: „pomaga w ochronie komórek przed stresem oksydacyjnym”. Według formuły AREDS, powinno jej być 2 mg; większość dostępnych suplementów zawiera 0,25–1 mg miedzi. O ile obecność w suplementach cynku i miedzi sugerują badania AREDS, o tyle wprowadzenie do wielu dostępnych suplementów selenu (25–55 ug) i manganu (2 mg) nie znajduje uzasadnienia. Dz. UE podaje co prawda, że oba „pomagają w ochronie komórek przed stresem oksydacyjnym”, ale nie wymienia narządu wzroku. Czy ma to być wzbogacenie suplementu dla celów komercyjnych?

Mit badań AREDS?

Opublikowanie w JAMA w 2013 r. wyników badań The Age-Related Disease Study 3 (AREDS 2) Research Group [6] stało się podstawą poważnej dyskusji w USA nad znaczeniem suplementacji diety w zapobieganiu progresji suchego AMD do postaci zaawansowanej. Autorzy badań uczciwie przyznali w artykule, że w zasadzie nie było w nich grupy porównawczej („placebo”), ponieważ osoby przydzielone do niej również spożywały suplementy jak w AREDS, czy to we własnym zakresie, czy zapisane przez lekarza. Stąd w badaniach AREDS nie było prawdziwej grupy placebo.

Kolejnym ograniczeniem badań AREDS 2 było odpowiednie zaplanowanie tzw. wtórnej randomizacji dla oceny dodania luteiny + zeaksantyny i DHA + EPA do formuły AREDS. Nie wszyscy uczestnicy badań otrzymywali oryginalną formułę AREDS, niektórzy tylko pewne składniki tej formuły. Powstała wątpliwość, czy podawany pojedynczy składnik działa tak samo jak mieszanina antyoksydantów, witamin i minerałów. Nie wiadomo, czy sam pojedynczy składnik jest ważny, czy dopiero mieszanina wielu składników daje efekt terapeutyczny. Autorzy przyznają, że stwierdzili interakcje pomiędzy różnymi badanymi składnikami. Najważniejsza z nich to interakcja pomiędzy 2 karotenoidami (beta-karoten; luteina + zeaksantyna) podawanymi jednocześnie. Mimo badań nie byli jednak w stanie ocenić potencjalnego wzrostu ryzyka rozwoju raka płuc związanego z beta-karotenem.

Autorzy podkreślają też, że wyniki badań AREDS 2 nie mogą być uogólniane. Badana grupa to ludzie dobrze wykształceni i dobrze się odżywiający. A siła takich badań opiera się przecież na zróżnicowaniu grup z ostrym reżimem leczenia.

W podsumowaniu badacze informują, że dodanie do formuły AREDS luteiny + zeaksantyny, DHA + EPA lub luteiny + zeaksantyny i DHA + EPA nie wpływa na dalszą redukcję ryzyka progresji do zaawansowanego AMD. Konieczne są dalsze badania, aby w tym i innym zakresie można było dać jakąś rekomendację.

Zagrożenia suplementacji diety w AMD

Podstawowym zagrożeniem, niestety, nagminnie występującym, jest niewłaściwy skład ilościowy i jakościowy suplementu. Te nieprawidłowości starałem się przedstawić powyżej. Nie zagrażają one w większości zdrowiu pacjenta, choć z pewnością nie dają spodziewanego efektu terapeutycznego. Choćby przytoczone już przeze mnie podawanie samej luteiny bez zeaksantyny. Już jednak nadmierna zawartość w suplemencie choćby kwasów omega-3 może stanowić zagrożenie dla zdrowia pacjenta. Pamiętajmy – suplementacja nie jest leczeniem, ma tylko dostarczyć pewne substancje naturalne, których brak przyczynił się do rozwoju choroby. I nie powinny to być wytwarzane sztucznie substancje chemiczne, ale naturalne minerały, witaminy, tłuszcze.

 Ale niestety, tak nie jest w większości suplementów, przy których wytwarzaniu firmy nie zawsze stosują „czyste” metody. Brak kontroli nadzoru farmaceutycznego nad produkcją suplementów skutkuje nie tylko nieprawidłowościami w składzie suplementu. Mam analizy wielu dostępnych, szeroko reklamowanych, szczególnie w telewizji, suplementów dla pacjentów z sAMD, których skład po roku od daty produkcji wykazywał o kilkadziesiąt procent mniejszą zawartość niektórych składników. Co gorsza, składu jednego, szeroko reklamowanego suplementu w żaden sposób nie udało się ustalić w analizie chemicznej (wykonywanej poza Polską). Co on zawierał – nie wiadomo, a to już poważne zagrożenie dla zdrowia i życia ufnego pacjenta. Uważam, że to my lekarze powinniśmy informować o tym naszych chorych, aby nie stali się ofiarami nieuczciwych praktyk „pseudoproducentów” tzw. suplementów diety.

Źródła

1. Age-Related Eye Disease Study Research Group. AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol 2001: 119: 1417–1436.

2. Stankiewicz A. Witamina A – niezbędny składnik siatkówki oka. Okulistyka: 2012: 2: 46–48.

3. Albanes D. et all. Effects of alpha-tocopherol and beta-carotene supplements on cancer incidence in the Alpha-Tocopherol Beta-Carotene Cancer Prevention Study. Am J Clin Nutr 1995: 62: 1427S–1430S.

4. Bańkowski E. Biochemia. Elsevier, Urban, Wrocław 2009.

5. Zięba J. Ukryte terapie. EGIDA 2014.

6. The Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS 2). JAMA 2013, online.