Techniki szkolenia w zakresie chirurgii oka w Wielkiej Brytanii

System doboru i szkolenia rezydentów funkcjonujący w Wielkiej Brytanii jest uważany za jeden z najlepszych treningów chirurgicznych na świecie.

Zaćma jest najczęstszą odwracalną przyczyną utraty wzroku na świecie. Operacja zaćmy to jeden z podstawowych zabiegów wymaganych w programie specjalizacji z okulistyki. Fakoemulsyfikacja (usuwanie jądra soczewki oka za pomocą ultradźwięków) jest obecnie złotym standardem, jako jedna z najbezpieczniejszych i najszybszych metod usuwania zaćmy.

Opis programu nauczania fakoemulsyfikacji zaćmy w Wielkiej Brytanii jest oparty na doświadczeniu jednego z autorów, obecnie rezydentki okulistyki w North Western Deanery, która odbyła staże w następujących ośrodkach: Manchester Royal Eye Hospital, Coventry & Warwickshire University Hospital, Blackpool Victoria Hospital, Bolton Royal Infirmary.

Wstępny wybór kandydatów do szkolenia w zakresie chirurgii oka rozpoczyna się już w momencie złożenia podania o rezydenturę. Wiele czasu poświęca się, aby właściwie ocenić charakter kandydata, tempo jego dotychczasowego rozwoju naukowego, zdobyte wiadomości, nagrody, zaangażowanie w działalność pozamedyczną. W wielu dokumentach składanych podczas starania się o rezydenturę znajduje się zapytanie o poprzednie doświadczenie chirurgiczne oraz doświadczenie w pracy z laserem. Oczekuje się, aby już w czasie studiów bądź podczas stażu, rezydent wykazał zainteresowanie wybraną specjalizacją. Studenci i stażyści mają możliwość spędzenia tygodnia na oddziale okulistyki w ramach tzw. taster week. Często uczy się ich wtedy wykonywać proste zabiegi okulistyczne. Do wykonywania zabiegów na tkankach wokół i we wnętrzu oka bardzo ważna jest dobra koordynacja ręki i oka chirurga oraz umiejętność używania w sposób precyzyjny obu dłoni podczas zabiegów. Widzenie obuoczne, umożliwiające ocenę położenia narzędzi wewnątrz oka jest niezbędnym wymaganiem. Bardzo pożądane jest, aby w zestawie dokumentów przyniesionych na rozmowę kwalifikacyjną znalazł się certyfikat potwierdzający stereopsję.

W zabiegach okuloplastycznych dobrego kandydata na chirurga można poznać po: zdolności planowania i wizualizacji końcowego efektu operacji, zdecydowanym posługiwaniu się narzędziami przy jednoczesnym delikatnym traktowaniu tkanek. W zależności od ośrodka w czasie rozmowy kwalifikacyjnej na różne sposoby ocenia się zdolności manualne kandydata. W West Midlands Deanery jednym z zadań wyznaczanych podczas rozmowy kwalifikacyjnej jest szycie nicią Vicryl 8-0 specjalnego materiału imitującego ludzką skórę. Kandydatom pokazuje się kilka różnych rodzajów szwów, po czym ocenia się, jak szybko i dokładnie potrafią powtórzyć procedurę oraz czy poprawiają technikę na podstawie instruktarzu. W Yorkshire podczas rozmowy kwalifikacyjnej prosi się o pokazanie rysunków bądź innych dowodów potwierdzających kreatywność i dokładność młodego lekarza. Przy użyciu powyższych metod próbuje się eliminować kandydatów z drżeniem rąk, niedowidzeniem, brakiem umiejętności słuchania i wcielania w życie instrukcji asystującego specjalisty oraz mających trudności w radzeniu sobie ze stresem.

W Wielkiej Brytanii rezydentura z okulistyki trwa siedem lat. Program rezydentury zakłada, że pod koniec pierwszego roku, rezydent powinien zoperować samodzielnie przynajmniej jeden przypadek zaćmy, optymalnie 20–50 przypadków. Do uzyskania tytułu specjalisty należy samodzielnie zoperować minimum 300 zaćm. Podczas specjalizacji mniej więcej co 12 miesięcy zmienia się szpitale w obrębie regionu (odpowiednik polskiego województwa), co stanowi duży problem komunikacyjny i mieszkaniowy. Program nie dopuszcza możliwości odbycia całości specjalizacji tylko w jednym ośrodku, nawet jeśli jest to szpital najwyższego stopnia referencyjności, w którym przeprowadzane są wszystkie zabiegi i procedury wymagane programem specjalizacji. Zaletą tego systemu jest nauka pod opieką autorytetów z różnych ośrodków, a w efekcie – możliwość opanowania i porównania kilku technik operacyjnych.

Od każdego z rezydentów, przed rozpoczęciem specjalizacji, oczekuje się ukończenia kursu Microsurgical Skills Training w Royal College of Ophthalmologists w Londynie. Podczas kursu lekarze ćwiczą usuwanie zaćmy oraz zszywanie rogówki na sztucznych oczach. Zabiegi okuloplastyczne ćwiczone są na świńskich powiekach. Znajduje się tam również symulator zabiegów chirurgicznych, z którego można korzystać zarówno podczas kursu, jak i później celem treningu manualnego dostosowanego do indywidualnych potrzeb. W trakcie rezydentury od pierwszego tygodnia pracy lekarze uczą się operować pod nadzorem specjalistów. Większość programów rezydenckich ma 2–3 sesje w tygodniu, przeznaczone na naukę operatywny, jedną bądź dwie sesje usuwania zaćm i jedną sesję operowania zezów, zabiegów okuloplastycznych bądź zabiegów witreoretinalnych. W ostatnich latach zwiększono nacisk na systematyczną naukę chirurgii. Jeżeli dane centrum nie może zapewnić wystarczającej liczby sesji operacyjnych, traci miejsca rezydenckie, a co za tym idzie – dodatkowe źródło finansowania. W centralnych szpitalach, w których przewidziana liczba rezydentów jest duża, w ramach umów międzyszpitalnych młodzi lekarze jeden dzień w tygodniu operują w innym ośrodku. Z pewnością nie jest to rozwiązanie idealne, gdyż w razie komplikacji nie można osobiście zobaczyć pacjenta następnego dnia, ale przy rutynowej operacji zaćmy system ten wydaje sie sprawdzać bez zarzutu. Większość dużych ośrodków posiada własne wet lab, gdzie młodzi lekarze mogą ćwiczyć zabiegi na sztucznych oczach oraz tkankach zwierzęcych. Niektóre centra mają symulator okulistycznych zabiegów operacyjnych, jednak ze względu na wysokie koszty nie zdarza się to często. Rezydenci okulistyki mogą bezpłatnie korzystać z symulatora znajdującego się w siedzibie Royal College of Ophthalmologists w Londynie.

Właściwy dobór pacjenta jest ważnym warunkiem efektywnej nauki operatywy. Podczas pierwszych dwóch lat specjalizacji na liście operacyjnej danego konsultanta jest zwykle 5–6 przypadków, z czego 2 przeznaczone są dla rezydenta. W miarę zdobywania doświadczenia młodzi lekarze coraz bardziej angażują się w planowanie list operacyjnych. Przypadki dobierane są tak, aby zminimalizować ryzyko komplikacji. Przez doświadczonych chirurgów są zwykle operowani: pacjenci jednooczni, z zaćmą dojrzałą, dużymi wadami refrakcji (długość gałki powyżej 27 mm bądź poniżej 20 mm), słabym aparatem więzadłowym, pseudoeksfoliacją, obecnością zrostów tylnych, płytką komorą przednia, brakiem przejrzystości rogówki, a także chorzy bardzo niespokojni bądź młodzi oraz mający trudności z leżeniem. W Wielkiej Brytanii wszyscy pacjenci na długo przed zabiegiem są informowani, że jeśli chcą przejść go w publicznym ośrodku, muszą liczyć się z faktem, że być może będą operowani przez rezydenta.

Większość operacji wykonuje się w znieczuleniu kroplowym, rzadsze stają się znieczulenia okołogałkowe bądź pod torebkę Tenona. Bardzo rzadko operuje się w znieczuleniu ogólnym. Doświadczenie chirurga, nastawienie pacjenta do zabiegu, jego wiek i inne problemy zdrowotne są czynnikami decydującymi o doborze znieczulenia.

W Wielkiej Brytanii nie ma ujednoliconego sposobu nauczania operacyjnego usuwania zaćmy. Najczęstszą metodą jest ćwiczenie i doskonalenie umiejętności operacyjnych poprzez dzielenie zabiegu na etapy. Wykonywanie tej samej części zabiegu na kilku pacjentach na liście jest stosunkowo bezpieczną i efektywną metodą nauczania. Zwykle rezydent najpierw wykonuje końcowy etap operacji, z czasem zaś przejmuje miejsce operującego na wcześniejszych etapach. Jest to tzw. uczenie od końca. Capsulorhexis, jako najtrudniejsza część, mająca największy wpływ na przebieg zabiegu, jest zwykle ćwiczona jako ostatnia.

Szczególnie pomocny podczas nauki operatywy jest komentarz lekarza nadzorującego podany bezpośrednio po ukończeniu zabiegu. Rezydent i specjalista wspólnie oceniają pozytywne i negatywne aspekty użytej dla danego przypadku techniki. Bardzo przydatna jest również multimedialna rejestracja operacji. Niektórzy instruktorzy używają specjalnych nagrań, aby pokazać, jak powinno się wykonywać zabieg prawidłowo, a także jak radzić sobie z napotkanymi komplikacjami. Rezydenci, którzy dobrze wykonują wszystkie etapy operacji, stopniowo przejmują miejsce głównego operującego. W trakcie operacji są nadzorowani przez gotowego do pomocy asystującego im specjalistę. Starsi rezydenci są obserwowani na monitorze w pokoju przylegającym do sali operacyjnej bądź też operują bez nadzoru. Zawsze w szpitalu znajduje się konsultant specjalista, który w razie problemów może zostać poproszony o pomoc.

Każdy rezydent ma obowiązek prowadzić indeks zabiegów i procedur medycznych, raz do roku podpisywany przez nadzorującego specjalistę. Dodatkowo wypełniane są specjalne Objectively Structured Assessment of Technical Skills of Ocular Surgery, oceniające bezpieczeństwo techniki operacyjnej, technikę posługiwania się mikroskopem, relacje z pacjentem i personelem oraz planowanie zabiegu. Co roku podczas spotkania z dyrektorem programu rezydent jest oceniany według powyższych kryteriów. Jeśli wykazane są braki, specjaliście opiekującemu się się rezydentem w następnym roku zleca się umożliwienie mu wykonania większej liczby zabiegów oraz zwrócenie uwagi na pracę nad poprawieniem techniki. W niektórych przypadkach wymagane jest przedłużenie programu rezydenckiego.

System funkcjonujący w Wielkiej Brytanii jest uważany za jeden z najlepszych treningów chirurgicznych na świecie. W ostatnich latach bardzo zaostrzono kryteria doboru rezydentów oraz oceny okulistów na każdym szczeblu kariery. Ośrodki akademickie i Royal College of Ophthalmologists stale pracują nad nowymi metodami nauczania i oceny chirurgicznych umiejętności rezydentów i specjalistów.