Dr n. med. Magdalena PILAS-POMYKALSKA

Klinika Okulistyki Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi

Brymonidyna

w terapii jaskry

Lek ten został wprowadzony do terapii jaskry w 1996 roku i obecnie jest szeroko stosowany na całym świecie.

0,2% winian brymonidyny, występujący pod nazwa handlową Alphagan, jest zaliczany do grupy a2-agonistów o najwyższej selektywności w stosunku do receptora α2.  Brymonidyna wykazuje podwójny mechanizm działania obniżającego ciśnienie wewnątrzgałkowe: zmniejsza produkcję cieczy wodnistej na poziomie ciała rzęskowego oraz poprawia jej odpływ drogą naczyniówkowo-twardówkową. Dobrze penetruje przez rogówkę i osiąga w cieczy wodnistej stężenie wystarczające dla pobudzenie receptorów alfa 2 w ciele rzęskowym. Lek jest dawkowany 2 razy na dobę, maksymalny efekt hipotensyjny uzyskuje się po 2 godzinach, a półokres trwania wynosi 12 godzin. Czas potrzebny do całkowitego wypłukania leku wynosi 1–3 tygodnie.

W latach wcześniejszych w terapii jaskry stosowane były inne, starsze preparaty pobudzające układ współczulny. Epinefryna i dipiwefryna działały poprzez stymulację zarówno receptorów α, jak i β. Klonidyna i apraklonidyna wykazywały tylko częściową selektywność w stosunku do receptora α2. Leki te nie są już dzisiaj wykorzystywane w przewlekłej terapii jaskry ze względu na objawy uboczne wynikające z ich nieselektywności.

W strukturach gałki ocznej znajdują się zarówno receptory alfa1, jak i alfa2, wywołujące różne działanie. Pobudzanie receptorów a2, znajdujących się między innymi w ciele rzęskowym, powoduje obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Natomiast pobudzanie receptorów a1 wywołuje mydriazę, retrakcję powiek, skurcz naczyniowy oraz obrzęk spojówek. Ponieważ dla celów terapeutycznych pobudzanie receptora α1 jest niekorzystne, ogromną rolę odgrywa selektywność leku w stosunku do obu receptorów. Stosowana wcześniej apraklonidyna jest tylko 72 razy bardziej selektywna w stosunku do receptora α2 niż α1, natomiast brymonidyna wykazuje ponad 1000 razy większą selektywność w stosunku do receptora α2, dzięki czemu jest praktycznie pozbawiona objawów ubocznych, jakie obserwuje się przy podawaniu innych sympatykomimetyków.

Brymonidyna może być podawana tak w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej. W monoterapii wykazuje skuteczność obniżania CWG podobną do siły działania nieselektywnych beta-blokerów. W terapii skojarzonej może być łączona ze wszystkimi innymi grupami leków przeciwjaskrowych. Badania dotyczące terapii łączonej z latanoprostem dowiodły, że brymonidyna wykazuje dodatkowy efekt hipotensyjny, sięgający 15–34%.

Przeciwwskazaniem do stosowania brymonidyny jest nadwrażliwość na winian brymonidyny lub inny składnik preparatu. Lek jest również przeciwwskazany u pacjentów zażywających inhibitory oksydazy monoaminowej (MAO) oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i mianserynę. Nie należy podawać preparatu noworodkom i dzieciom o wadze poniżej40 kg. Powinno się zachować szczególną ostrożność w przypadku pacjentów z ciężką, niestabilną chorobą wieńcową, depresją, niewydolnością krążenia mózgowego, hipotonią ortostatyczną, a także niewydolnością wątroby i nerek. 

Brymonidyna to lek stosunkowo bezpieczny i dobrze tolerowany w przewlekłej terapii. W roku 2001 była drugim najczęściej stosowanym środkiem przeciwjaskrowym na świecie. Ze względu na jej wysoką selektywność w stosunku do receptorów alfa2 nie powoduje rozszerzenia źrenicy, retrakcji powiek ani skurczu naczyń krwionośnych, jak inne, mniej selektywne leki z tej grupy. Ponadto słabiej niż inne sympatykomimetyki penetruje przez barierę krew–mózg, choć jej najczęstsze ogólne działania niepożądane wynikają właśnie z działania ośrodkowego. Wśród nich wymienia się: suchość w ustach, uczucie znużenia/zmęczenia, senność, bóle głowy. Wyjątkowo rzadko mogą się pojawić objawy ze strony górnych dróg oddechowych, zawroty głowy, objawy żołądkowo-jelitowe, zaburzenia smaku. Lek ten może być wykorzystywany u pacjentów z chorobami kardiologicznymi i chorobami płuc. Wiele badań wykazało brak wpływu miejscowego stosowania brymonidyny na parametry płucne i sercowo-naczyniowe. Niektóre doniesienia wskazują na nieznaczny spadek ciśnienia tętniczego. Bardzo dużą zaletą leku jest możliwość jego stosowania u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca czy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Ponadto wykazano jego bezpieczeństwo w ogólnej terapii β-blokerami, co przy szerokim stosowaniu tych leków w chorobach sercowo-naczyniowych ma duże znaczenie.

Wśród miejscowych objawów ubocznych najczęściej obserwuje się: przekrwienie spojówek, uczucie pieczenia, zamglenie widzenia, grudki spojówkowe, reakcję alergiczną i świąd. Rzadziej wystąpić mogą: ubytki nabłonka rogówki, światłowstręt, łzawienie, obrzęk i zaczerwienienie powiek oraz zapalenie brzegów powiek.

W naszym Ośrodku mamy pod opieką sporą grupę pacjentów otrzymujących Alphagan. Pierwsze doświadczenia z zastosowaniem tego leku zbieraliśmy w 2005 roku, tak więc obecnie obserwujemy wielu chorych, którzy stosują preparat dłużej niż 3 lata. Najczęściej pacjenci ci otrzymywali wcześniej leki z grupy β-blokerów. Po zmianie terapii większość zgłaszała większy komfort po zakropleniu i mniejsze przekrwienie spojówek. Kilkoro pacjentów podawało występowanie uczucia senności i znużenia, ale po dokładnym dopytaniu okazywało się, że objawy te występowały również wcześniej i trudno jednoznacznie określić, czy były objawem ubocznym leczenia. U żadnego z naszych podopiecznych nie wystąpiły ogólnoustrojowe objawy niepożądane, które spowodowałyby odstawienie leku. Nie obserwowaliśmy mydriazy ani retrakcji powiek. Najczęstszymi przyczynami odstawienia Alphaganu była konieczność zastosowania środka silniej obniżającego CWG w monoterapii oraz wystąpienie alergii.

Jednym z większych problemów w przypadku terapii brymonidyną jest możliwość wystąpienia alergii ocznej. W pierwszym roku leczenia częstość występowania alergii szacuje się na 12,7%. U większości pacjentów objawy pojawiają się między 3 a 9 miesiącem stosowania. W kolejnych latach częstość występowania alergii ocznej maleje, i w trzecim roku wynosi jedynie 4,2%. Na wystąpienie alergii ocznej szczególnie narażeni są pacjenci wykazujący alergię na inne leki przeciwjaskrowe oraz mający atopię, jak również osoby, u których występuje spadek produkcji łez, czyli objawy suchego oka. Dlatego warto pamiętać, że u pacjentów z udowodnioną przeszłością alergiczną oraz wykazujących nadwrażliwość brymonidyna nie powinna być lekiem z wyboru.

Dodatkową właściwością brymonidyny jest jej działanie neuroprotekcyjne W badaniach komórkowych wykazuje ona właściwości neuroprotekcyjne dla komórek zwojowych siatkówki. Stwierdzono, że pobudzenie receptorów a2 aktywuje łańcuch wewnątrzkomórkowych reakcji chemicznych stymulujących ochronę komórki. Przeprowadzono szereg badań eksperymentalnych na modelach zwierzęcych potwierdzających działanie neuroprotekcyjne brymonidyny. Badania te dotyczyły modeli niedokrwienia siatkówki, uszkodzenia mechanicznego nerwu wzrokowego oraz przewlekłego nadciśnienia ocznego u szczurów. W badaniach WoldeMussie autorzy udowodnili na modelu jaskry u szczura, że u zwierząt, które były leczone brymonidyną, procent utraty komórek zwojowych siatkówki był istotnie niższy niż u osobników, którym podawano tymolol bądź  placebo.

Obecnie prowadzone jest badanie oceniające właściwości neuroprotekcyjne leku u pacjentów z jaskrą. Low-pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS) to wieloośrodkowe, randomizowane, prospektywne badanie z podwójnie ślepą próbą, prowadzone pod kierunkiem prof. Krupina. Porównuje ono skuteczność 0,2% brymonidyny i 0,5% tymololu u pacjentów z jaskrą normalnego ciśnienia. W najbliższym czasie oczekiwane są jego wyniki.

„Przegląd Okulistyczny” 2008, nr 2 (22), s. 5, 8.