Dr inż. Zofia GRZECH, mgr Agnieszka BUDZIK, mgr Joanna HERMAN 

Trening wzrokowy

Można go stosować w przypadku zdiagnozowanych niezezowych

problemów układu wzrokowego. 

Rozwój technologiczny, informatyzacja społeczeństwa, przyswajanie coraz większej liczby informacji w coraz krótszym czasie spowodowały w ostatnim dziesięcioleciu znaczne wydłużenie czasu pracy w tzw. bliskich odległościach, do czego układ wzrokowy człowieka nie został ewolucyjnie przygotowany. Przed osobami zajmującymi się układem wzrokowym stanęły nowe wyzwania. Ważne jest już nie tylko prawidłowe widzenie, ale również  sprawne i wydajne funkcjonowanie układu wzrokowego, zapewniające długą pracę z bliska bez objawów zmęczenia, bólów głowy, poczucia dyskomfortu.

Ze względu na jakość i liczbę informacji wizualnych docierających z otoczenia  można uznać wzrok za dominujący zmysł człowieka. Informacja o przedmiocie, poprzez odbite od niego światło, dociera do oka. Przyjmując dość uproszczony model, można wyróżnić trzy aspekty funkcjonowania układu wzrokowego. Wiązka światła zawierająca informacje z otoczenia ulega pewnemu ukształtowaniu przez układ optyczny oczu i tworzy na każdej z siatkówek obraz optyczny obserwowanego obiektu. Oczywiście warunkiem jest skierowanie oczu na określony przedmiot i precyzyjne utrzymanie na nim wzroku przez odpowiedni czas, co jest możliwe przy sprawnie działającym aparacie ruchowym oka. Kolejna kwestia to detekcja obrazu siatkówkowego. Następuje przetworzenie informacji zawartej w sygnale świetlnym na impuls elektryczny i przekazanie jej drogą wzrokową do korowych ośrodków wzrokowych. Trzeci aspekt to synteza, analiza oraz interpretacja informacji wizualnych, czyli uświadomienie sobie widzianego obiektu. Dzięki połączeniu doświadczeń wizualnych zebranych w trakcie życia z otrzymaną z otoczenia informacją wizualną mózg jest w stanie wywołać odpowiednią reakcję na bodziec świetlny. Przetwarzanie informacji wzrokowej doskonale obrazuje proces czytania. Wymaga on sprawnego zbierania informacji wizualnych (aparat ruchowy oraz układ optyczny oczu) i przekazywania ich do mózgu (siatkówka oraz droga wzrokowa), a następnie skoordynowania tych etapów z percepcyjnymi i pamięciowymi aspektami widzenia, które z kolei muszą być połączone z przetwarzaniem lingwistycznym w celu zrozumienia treści. Dysfunkcje wzrokowe wymagają  większego zaangażowania w pokonywanie trudności pojawiających się na drodze do zrozumienia czytanego tekstu i niejednokrotnie angażują cały zapas uwagi  potrzebnej do jego zapamiętania. Często zjawisku temu towarzyszą ból głowy, problem z utrzymaniem koncentracji, zmęczenie oczu i całego organizmu. W efekcie wykonywana praca jest mało efektywna. Niektóre osoby z dysfunkcjami wzrokowymi nie doświadczają  wymienionych symptomów, gdyż unikają trudnych zadań wizualnych. Jest to doskonale widoczne w przypadku dzieci, które odczuwając dyskomfort podczas czytania, po prostu go unikają, co prowadzi niekiedy do błędnego wniosku, że nie lubią czytać.

System widzenia człowieka jest złożony. Problemy, które się pojawiają, wymagają różnorodnych opcji terapeutycznych. Jeśli nie mamy do czynienia z patologią, często wystarczy tylko odpowiednia korekcja okularowa lub soczewkowa. Okazuje się jednak, że w wielu przypadkach dodatkowo przeprowadzony trening wzrokowy pozwala uzyskać zdecydowanie większy komfort pracy wzrokowej. Podstawą jest tu założenie, że nienaganna realizacja zadań widzenia obuocznego zachodzi dzięki prawidłowemu działaniu układu wzrokowego pod względem:

• ruchów oczu (w przypadku nieprawidłowości występują problemy z czytaniem, aktywnością sportową, czynnościami wymagającymi zręczności);
• akomodacji (nieprawidłowości powodują problemy głównie w bliskich odległościach, ale także przy przenoszeniu wzroku na różne odległości; oprócz zamazywania obrazu może występować astenopia);
• stanu fiksacji (nieprawidłowe ustawienie osi widzenia, foria lub tropia, mogą wywoływać specyficzne zespoły dolegliwości w zależności od rodzaju nieprawidłowości);
• zakresów wergencji (mogą one spowodować kompensację nieprawidłowego ustawienia osi widzenia; jeśli nie są prawidłowe, powodują czasem dolegliwości, mimo niestwierdzonej forii).

Oprócz gabinetów ortoptycznych, gdzie prowadzone są terapie w przypadku tropii, trening wzrokowy stosuje się również w niektórych gabinetach optometrycznych, w tym w naszych. Optometryści zajmują się najczęściej korekcją i treningiem niezezowych anomalii widzenia, związanych z dysfunkcją wymienionych powyżej czynników. Dysfunkcje te powodują specyficzne dolegliwości. Mogą one dotyczyć tylko jednego czynnika, np. ruchów sakadowych lub sprawności akomodacji, lub więcej niż jednego, a nawet wszystkich, i objawiać się określonym zespołem symptomów. Problemy z czytaniem bywają na przykład  spowodowane wadliwymi ruchami oczu, akomodacją, egzoforią, hiperforią, nieskorygowaną nadwzrocznością lub słabymi zakresami wergencji.

Przeprowadzając dokładny wywiad oraz badanie optometryczne wymienionych funkcji wzrokowych, a następnie porównując otrzymane wartości z normami, możemy „sklasyfikować dany przypadek” i opracować indywidualny program treningowy w zależności od potrzeb. Im dokładniejsza diagnoza, tym precyzyjniej można przygotować program treningowy i skuteczniej  przeprowadzić terapię. Dlatego też w naszych gabinetach wspomagamy się nie czteroelemetową klasyfikacją anomalii widzenia obuocznego zaproponowaną przez Duane’a (niewystarczająca konwergencja, konwergencja nadmierna, dywergencja niewystarczająca i dywergencja), a dziewięcioelementową klasyfikacją Wicka, opierającą się na forii do dali (wergencji tonicznej) i wskaźniku AC/A. Takie podejście pozwoliło na wyodrębnienie dziewięciu możliwych diagnoz podzielonych na trzy główne kategorie zaburzeń widzenia obuocznego, bazujące na ważnym i łatwym w pomiarze wskaźniku diagnostycznym: stosunku AC/A. Przedstawionych w tab. 1 dziewięć anomalii widzenia obuocznego opisuje wszystkie problemy heteroforii horyzontalnych. Heteroforie wertykalne zostały sklasyfikowane jako prawa i lewa. Aby klasyfikacja była pełna, dołączono podział zaburzeń akomodacji zaproponowany przez innych autorów oraz kategorię zaburzeń  okulomotorycznych, która obejmuje problemy z fiksacją, ruchami sakadowymi i śledzącymi.

Tab. 1. Klasyfikacja anomalii widzenia obuocznego, anomalii akomodacyjnych i okulomotorycznych wg M. Scheiman i B. Wick Clinical Managment of binokular Vision. Ed. Lipincott, 1994          

Oczywiste jest, że trening wzrokowy nie zawsze jest terapią pierwszego wyboru, a próby likwidowania dolegliwości związanych z zaburzeniami akomodacji, ruchów oczu i widzenia obuocznego powinny się odbywać w następującej kolejności:

• właściwa korekcja ametropii z bardzo dokładnym balansem widzenia obuocznego  (niejednokrotnie likwiduje przyczynę dolegliwości i bywa wystarczająca);
• soczewki z dodatkową mocą;
• korekcja pryzmatyczna (nie likwiduje przyczyny, zmniejsza lub niweluje dolegliwości);
• okluzja (forma terapii pasywnej, nie likwiduje przyczyny, ale daje szansę na odtworzenie właściwych mechanizmów);
• trening wzrokowy – terapia wzrokowa, VT (aktywna forma terapii, umożliwia odtworzenie prawidłowych mechanizmów wzrokowych); jest szczególnie wskazany przy:

- ambliopii,

- supresji,

- anomalnej korespondencji siatkówkowej,

- zaburzeniu funkcji sensoryczno-motorycznych;

1. zabiegi operacyjne.

          Pryzmaty i terapie wzrokowe (VT) znajdują się tu tuż obok siebie: często stajemy przed dylematem, co wybrać jako terapię pierwszego wyboru. W takim wypadku bardzo pomocne może okazać się zestawienie przedstawione w tab.2.  

Tab. 2. Rekomendowane sposoby terapii dla zdiagnozowanych zaburzeń wg Wicka i Scheimana.

Trening wzrokowy jest terapią z wyboru dla niewystarczającej konwergencji, nadmiernej dywergencji, gdy mamy do czynienia z małymi zakresami wergencji fuzyjnej, w przypadku podstawowej egzoforii, nadmiernej akomodacji, niesprawnej akomodacji i oczywiście przy zaburzeniach ruchu oczu (problemy z fiksacją, ruchami sakadowymi i śledzącymi). Może być również stosowany z sukcesem samodzielnie lub razem z soczewkami bądź pryzmatami w przypadku niewystarczającej akomodacji, nadmiernej konwergencji, podstawowej ezoforii i wertykalnej heterofonii.

Przeprowadzając w gabinecie i zlecając do samodzielnego wykonania w domu odpowiednio zaplanowane sekwencje ćwiczeń, możemy z powodzeniem :

• zwiększyć  amplitudę akomodacji,
• poprawić sprawność akomodacji,
• wyeliminować spazm akomodacyjny,
• zwiększyć zakresy wergencji fuzyjnej,
• poprawić sprawność wergencji,
• wyeliminować supresję,
• poprawić stereopsję,
• zwiększyć dokładność ruchów sakadowych i śledzących,
• poprawić stabilność fiksacji.

Żaden trening nie zakończy się sukcesem, jeśli ćwiczącemu zabraknie motywacji, nie będzie ćwiczył systematycznie, z pełnym zaangażowaniem oraz zgodnie z ustalonym planem. Nie bez znaczenia jest też zaufanie do trenera, jasne ustalenie celów dla poszczególnych etapów i pokazywanie ćwiczącemu, że cele te są osiągalne. Tylko wtedy możemy liczyć na pełną współpracę  przez  okres od kilku do kilkunastu tygodni, a w przypadku nadmiernej dywergencji (szczególnie gdy towarzyszy jej okresowa egzotropia) nawet przez ponad 30 tygodni.

Wiek  pacjenta jest oczywiście ważny; zasadniczo nie rozpoczyna się treningu przed 6 r.ż. u osób z heteroforią, jednakże w przypadku problemów zezowych lub ambliopijnych ćwiczenia można rozpocząć już z dziećmi 3–4 letnimi (głownie w gabinetach ortoptycznych). Sukcesy uzyskuje się również u pacjentów prezbiopijnych z niewystarczającą konwergencją. Jest to grupa świadoma konieczności prowadzonych terapii i zmotywowana do ich wykonywania.

Do prowadzenia treningu wzrokowego możemy stosować różne instrumenty. Od najprostszych, takich jak np. dwa długopisy lub dwa palce ustawione jeden za drugim, czy koraliki na sznurku (tzw. „sznurek Brocka), doskonałe „urządzenia” wykorzystujące zjawisko dwojenia fizjologicznego, służące do ćwiczeń świadomej konwergencji czy dywergencji, poprzez tranglify, wektogramy, filtry barwne, flipery: soczewkowe, pryzmatyczne, polaryzacyjne, barwne, czy różnego rodzaju stereoskopy, cheiroskopy, „linijki aperturowe”  itp., po programy komputerowe coraz powszechniej stosowane w gabinetach optometrycznych na świecie, a w naszych gabinetach od około roku. Są one doskonałymi, nowoczesnymi narzędziami, które nie tylko zawierają w jednym programie ćwiczenia wszystkich interesujących nas funkcji wzrokowych, z możliwością zmiany stymulujących  bodźców,  ale w sposób interaktywny (poprzez internet) pozwalają na zmianę kolejności i stopnia trudności ćwiczeń, w zależności od czynionych przez pacjenta postępów, bez konieczności częstych wizyt w gabinecie , tak jak dzieje się w przypadku technik tradycyjnych. Dodatkową bezsporną zaletą jest ich atrakcyjność, zarówno dla dzieci, jak i dorosłych. Oprócz programów komputerowych do treningu akomodacji, widzenia obuocznego i ruchów oczu powstała osobna grupa, dająca bardzo dobre wyniki w redukcji ambliopii.

Trening wzrokowy jest stosowany w przypadku  zdiagnozowanych (niezezowych) problemów układu wzrokowego, dotyczących ruchów oczu, akomodacji, stanu fiksacji oraz zakresów wergencji. Skuteczna terapia wymaga ćwiczenia powyższych funkcji wzrokowych, dopóki nie staną się one automatyczne i umożliwią pacjentowi wykorzystanie w pełni możliwości układu akomodacyjno-wergencyjno-okoruchowego. Celem terapii jest osiągnięcie pożądanego stanu układu, złagodzenie dolegliwości i poprawa jakości życia pacjentów.

„Przegląd Okulistyczny” 2009, nr 1 (28), s. 4, 13.