Dr hab. n. med. Dorota TARNAWSKA

Oddział Okulistyki Szpitala Kolejowego w Katowicach

Wczesne powikłania po przeszczepie drążącym

Pomimo ciągłego postępu w technikach przechowywania rogówki, technikach chirurgicznych i opiece pooperacyjnej istnieje nadal wiele możliwych powikłań po przeszczepie.

Do powikłań może dojść we wczesnym okresie pooperacyjnym, ale także po miesiącach i latach od zabiegu. Poniżej zostały omówione najczęstsze powikłania, które mogą wystąpić od pierwszych godzin do pierwszych tygodni po przeszczepieniu rogówki.

Ryc. 1. Fotografia oka 3 tygodnie po przeszczepie drążącym. Poluzowany szew z powodu rozmiękania rogówki biorcy w dolnych kwadratach (w miejscu wnikania naczyń).

Przewlekły defekt nabłonka

Kompletny nabłonek jest koniecznym warunkiem utrzymania przeszczepu, tylko taki bowiem stanowi skuteczną barierę dla niekorzystnych czynników zewnętrznych. Całkowite pokrycie przeszczepu nabłonkiem zajmuje przeciętnie 4–7 dni, rzadziej do 10 dni. Jeżeli trwa to dłużej, dochodzi do uszkodzenia błony Bowmana, co powoduje trwałe przymglenie przeszczepu. Dalsze opóźnienie nabłonkowania wywołuje rozmiękanie istoty właściwej rogówki, co w efekcie prowadzi do powstania blizny lub perforacji rogówki. Najczęściej dołącza się wtedy zakażenie.

Koniecznym warunkiem prawidłowego nabłonkowania są prawidłowo ustawione powieki. Podwinięcie, odwinięcie, trichiaza i niedomykalność powiek powinny być wyleczone przed przeszczepieniem rogówki. Niektórzy chirurdzy rutynowo usuwają nabłonek dawcy, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo odrzutu. Takie postępowanie rzeczywiście zmniejsza częstość odrzutu nabłonkowego, jednak z drugiej strony zwiększa ryzyko przewlekłego defektu nabłonkowania. Chociaż pozostający na obwodzie rogówki nabłonek biorcy dzieli się i migruje, ostatecznie zastępując nabłonek dawcy, to płatek rogówkowy, który jest pozbawiony całego nabłonka, może wykazywać opóźnione nabłonkowanie. Ma to szczególne znaczenie u pacjentów z zespołem suchego oka, trądzikiem różowatym, przewlekłym zapaleniem brzegów powiek, pemfigoidem i po oparzeniach. Ponieważ utrata nabłonka zwiększa się w miarę czasu przechowywania rogówki, u tych pacjentów ważne jest stosowanie świeżych rogówek, najlepiej z pozostawionym nabłonkiem. W oczach o dużym ryzyku defektu nabłonkowania można czasowo lub trwale zamknąć punkty łzowe, a na koniec zabiegu zaszyć na kilka tygodni szparę powiek.

Przyczyną lokalnego ubytku nabłonka i problemów z jego odtwarzaniem może być dellen. Powstaje on w wyniku gorszego nawilżenia łzami anatomicznie nieregularnej powierzchni. Najczęstsze przyczyny to: znaczne wybrzuszenie tkanki z powodu zbyt ciasno zaciągniętego szwu, miejscowe niedopasowanie tkanek dawcy i biorcy, rozejście rany po zbyt wczesnym usunięciu szwów. Jeżeli leczenie obojętną maścią i soczewką opatrunkową okazuje się nieskuteczne, konieczne jest chirurgiczne usunięcie nieregularności.

Jeśli więc po tygodniu od zabiegu nabłonek jest niekompletny, można założyć opatrunek uciskowy na całą dobę (bez zdejmowania opatrunku, jeżeli nie ma czynnej infekcji). Przy braku efektu zakłada się soczewkę opatrunkową przy jednoczesnej osłonie antybiotykowej, ze względu na większe przy przedłużonym noszeniu soczewki ryzyko infekcji rogówki. Dodatkowe leczenie to częste (co 30–60 min) podawanie sztucznych łez bez konserwantu i ewentualna okluzja punktów łzowych. Przy braku efektu po kolejnych dwóch tygodniach należy zaszyć szparę powiek.

Zakażenie

Zapalenie rogówki

Większość zapaleń infekcyjnych przeszczepu pojawia się po kilku miesiącach od zabiegu, chociaż czasem dochodzi do nich wcześniej. Zostaną one omówione w rozdziale dotyczącym późnych powikłań.

Zapalenia wnętrza gałki ocznej

Zapalenie wnętrza gałki ocznej po przeszczepie drążącym występuje średnio w 1 na 500 przypadków [1], z rozpiętością od 0,16 do 0,7% [2, 3]. Przeszczep rogówki połączony z witrektomią przednią zwiększa ryzyko zapalenia do 1,0%, a z wtórnym wszczepem soczewki tylnokomorowej już do 2,6% [4]. Inne czynniki ryzyka to bezsoczewkowość, która ułatwia rozprzestrzenianie się infekcji do ciała szklistego, a także przebyte zapalenia i zabiegi okulistyczne. Biorąc pod uwagę fakt, że 12 do 37% posiewów z oczu dawców jest pozytywnych [5], jest to rzadkie powikłanie. Najczęstszym patogenem są bakterie, rzadszym grzyby. Wykazano, że w większości przypadków zakażeń bakteryjnych ten sam patogen hodowany był z rąbka dawcy. Co więcej, w przeważającej większości przypadków był on niewrażliwy na gentamycynę, stosowaną w mediach do przechowywania rogówki. Poza zakażoną tkanką dawcy źródłem zakażenia mogą być powieki i worek spojówkowy biorcy i temu ma zapobiegać stosowanie 5% jodowanego powidonu aplikowanego do worka spojówkowego bezpośrednio przed zabiegiem.

Sama pooperacyjna odpowiedź zapalna może zamaskować typowe objawy zapalenia wnętrza gałki, jakimi są ból, obniżona ostrość wzroku, obrzęk i przekrwienie spojówek. Dlatego niezbędne jest częste badanie pacjenta w ciągu pierwszego tygodnia po zabiegu pod kątem innych objawów zapalenia wnętrza gałki: nacieku w przeszczepie, poziomu ropy czy zmętnienia ciała szklistego.

Przeciek z rany

Jeżeli komora przednia pod koniec zabiegu jest głęboka, a na drugi dzień płytka, świadczy to zazwyczaj o nieszczelności rany. Czasem przyczyną bywa przeciek wzdłuż szwu, jeżeli przechodzi on przez całą grubość rogówki, lub szersze „przecięcie” szwem rozmiękającej tkanki biorcy. Testem z fluoresceiną (Seidla) można zlokalizować miejsce przecieku, o ile nie doszło do wkleszczenia w nie tęczówki. Powikłanie to przede wszystkim uszkadza śródbłonek, który styka się z tęczówką, soczewką lub ciałem szklistym. Ciśnienie wewnątrzgałkowe jest zazwyczaj obniżone.

Nieszczelność rany jest najczęściej efektem pęknięcia, poluzowania lub nieprawidłowego miejsca wkłucia szwu (ryc. 1). Jeżeli nieszczelność rany jest na tyle duża, że powoduje spłycenie komory, to wymaga ona pilnego zaszycia, a czasem nawet wymiany całego szwu. Mniejszy przeciek bez spłycenia komory może być leczony soczewką opatrunkową, ale pacjenta trzeba wówczas często kontrolować.

Przeciek w miejscu szwu założonego przez całą grubość rogówki zwykle uszczelnia się w ciągu kilku dni. Z kolei przeciek wzdłuż szwu w cienkiej bądź nekrotycznej rogówce trudno jest uszczelnić dodatkowymi szwami. Skuteczniejszym postępowaniem jest zastosowanie kleju tkankowego i soczewki opatrunkowej.

 Ryc. 2. Fotografia oka 2 tygodnie po przeszczepie drążącym. Widoczny centralny ubytek nabłonka, nastrzyknięte spojówki i unaczynienie obwodowej rogówki. Naczynia nie wnikają do przeszczepu

Wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe

Nietypowo cienka rogówka w pierwszej dobie pooperacyjnej jest najczęściej objawem podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Wysokie ciśnienie dosłownie „wyciska” wodę z miąższu rogówki. I odwrotnie – znaczny obrzęk rogówki może być objawem zbyt niskiego ciśnienia. Ryzyko podwyższonego ciśnienia jest większe u pacjentów z jaskrą w wywiadzie i w oczach bezsoczewkowych. Wiele czynników śródoperacyjnych może przyczynić się do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Są nimi: niewypłukany wiskoelastyk w komorze przedniej (nie powinien on być zbyt agresywnie aspirowany, aby nie doszło do uszkodzenia śródbłonka), zwężenie kąta przesączania po przyszyciu przeszczepu o zbyt małej średnicy w stosunku do otworu w rogówce biorcy lub po zbyt ciasnym przyszyciu płatka. Szczególnie narażone są oczy bezsoczewkowe, w nich bowiem łatwiej dochodzi do utrwalonej jaskry z powodu zapadnięcia się beleczkowania przez brak podparcia soczewką.

Dlatego wycięcie płatka o średnicy większej od wyciętego w rogówce otworu (o0,5 mmw oczach bezsoczewkowych i o 0,25–0,5 mm w oczach z soczewką własną lub sztuczną) pozwala utrzymać odpowiednią szerokość kąta. Podczas zaciągania szwów należy stale kontrolować głębokość komory. Często komora pozostaje spłycona tylko przejściowo przez okres kilku pierwszych dni po przeszczepie. Po tym okresie po ustąpieniu obrzęku płatka dochodzi do jej pogłębienia i normalizacji anatomii komory przedniej.

Ryc. 3 A. Obraz OCT komory przedniej w 1. dobie po przeszczepie drążącym. Widoczne spłycenie komory i zwężenie kąta przesączania. B. Obraz OCT komory przedniej tego samego oka 30 dni po przeszczepie. Zwraca uwagę zmniejszenie grubości rogówki, pogłębienie komory przedniej i poszerzenie kąta przesączania

Do farmakologicznego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego można stosować większość leków miejscowo obniżających ciśnienie. Nie powinno się jednak stosować inhibitorów anhydrazy węglanowej ze względu na hamowanie tego enzymu nie tylko w wyrostkach rzęskowych, ale także w śródbłonku rogówki. Prowadzi to do blokowania pompy śródbłonkowej, zwolnienia szybkości aktywnego transportu wody z miąższu rogówki do cieczy wodnistej, co może w konsekwencji nasilać obrzęk rogówki. Drugą grupą leków, której powinno się unikać, są parasympatykomimetyki, ponieważ przerywają one barierę krew-płyn komorowy. Niektórzy chirurdzy stosują rutynowo inhibitory anhydrazy węglanowej podawane doustnie w pierwszej dobie, aby zabezpieczyć oko przed wzrostem ciśnienia do czasu wypłukania się z komory resztek wiskoelastyku. Taka profilaktyka jest uzasadniona zwłaszcza po przeszczepie połączonym z chirurgią zaćmy.

Wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe w połączeniu z płytką komorą powinno sugerować blok źreniczny. Leczenie polega na stosowaniu leków przeciwjaskrowych, intensywnym farmakologicznym rozszerzaniu źrenicy, irydotomii laserowej, jeżeli pozwalają na to warunki miejscowe. Jeśli nie ma warunków dla irydotomii laserowej, należy wykonać irydektomię chirurgiczną.

Niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe

Niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe (< 10 mm Hg) jest obserwowane nawet częściej niż wysokie we wczesnym okresie po przeszczepie. W większości przypadków jest ono skutkiem pooperacyjnego zapalenia ciała rzęskowego i zmniejszenia produkcji cieczy wodnistej. W ciągu kilku dni objawy zapalenia ustępują samoistnie (istotny wpływ na to ma też miejscowe leczenia kortykosteroidami), a produkcja cieczy wodnistej wraca do normy i ciśnienie się stabilizuje. Inne przyczyny to opisany już przeciek z rany, odłączenie naczyniówki, odłączenie ciała rzęskowego, perforacja twardówki, odwarstwienie siatkówki.

Większość odłączeń naczyniówki ustępuje samoistnie bez powikłań. Typowe leczenie to miejscowe i ogólne podawanie kortykosteroidów oraz stosowanie miejscowo mydriatyków. Jeśli komora pozostaje długo spłycona lub tworzą się obwodowe zrosty przednie, może być konieczny drenaż płynu podnaczyniówkowego połączony z odtworzeniem komory przedniej.

Do perforacji twardówki może dojść podczas znieczulenia pozagałkowego lub przyszywania pierścienia fiksacyjnego. Jeżeli perforacja nastąpiła nie dalej niż 5 mm od rąbka rogówki, zwykle wystarczy wykonać w tym miejscu krioaplikację. Jeżeli powstała dalej ku tyłowi, należy rozważyć założenie plomby.

Pierwotne niepowodzenie przeszczepu

Pierwotne niepowodzenie przeszczepu jest rozpoznawane, kiedy niewydolny śródbłonek dawcy powoduje występujący od pierwszego dnia przetrwały obrzęk rogówki po przeszczepie (rogówka nigdy nie osiąga przezroczystości zapewniającej odpowiednie widzenie). Czułym wskaźnikiem niewydolności śródbłonka jest grubość rogówki. Jednak aby można było rozpoznać pierwotne niepowodzenie, muszą być wykluczone inne przyczyny obrzęku rogówki: hipotonia gałki (zwłaszcza w oczach po urazie, gdzie osłabiona jest sekrecja ciała rzęskowego), przetrwały defekt nabłonkowania, silny stan zapalny. Pierwotne niepowodzenie występuje z częstością do 5% [6, 7, 8].

W większości pierwotnych niepowodzeń przyczyny upatruje się w urazie podczas pobierania tkanki i chirurgicznym urazie okołooperacyjnym, rzadziej w słabszej jakości tkanki do przeszczepu czy nieodpowiedniej konserwacji. Media do przechowywania rogówek (Licorol, Optisol GS, Eusol) pozwalają na przechowywanie rogówki w zimnie (+ 4 stopnie) do 7 dni. Jednak do uszkodzenia śródbłonka może dojść na każdym etapie od pobierania tkanki do jej przeszczepienia. Nawet jeżeli dochodzi do takiego uszkodzenia, to jest ono najczęściej lokalne i może zostać przeoczone podczas oceny w mikroskopie lustrzanym, w którym ocenia się tylko kilka pól komórek śródbłonka.

Kontakt z narzędziami chirurgicznymi podczas przeszczepiania może prowadzić do uszkodzenia i utraty komórek śródbłonka. Materiał wiskoelastyczny nałożony na brzegi wytrepanowanego w rogówce otworu i podany do komory przedniej oka stanowi poduszkę ochronną dla komórek podczas przenoszenia płatka i szycia. Z drugiej strony zbyt intensywna irygacja komory przedniej podczas wypłukiwania wiskoelastyku też może uszkodzić śródbłonek.

Jeżeli zostanie rozpoznane pierwotne niepowodzenie, płatek należy wymienić, aby zapewnić prawidłową rehabilitacje wzrokową. Jeśli wymiana płatka nastąpi, zanim rana jest zagojona, wystarczy po przecięciu szwów usunąć obrzęknięty płatek i na jego miejsce przyszyć nowy. U starszych osób wymiana płatka bez konieczności ponownego trepanowania jest możliwa nawet po kilku miesiącach ze względu na opóźnione gojenie. Ponieważ pierwotne niepowodzenie nie zdarza się często, w każdym przypadku powinno się dążyć do ustalenia przyczyny, płatek powinien być poddany badaniu histopatologicznemu, a bank tkanek powiadomiony o zdarzeniu.

 Piśmiennictwo

1. Taban M., Behrens A., Newcomb R.L. et al. Incidence of acute endophthalmitis following penetrating keratoplasty: a systematic review. Arch Ophthalmol 2005; 123: 605–609.

2. Keyhani K., Seedor J.A., Shah M.K., et al. The incidence of fungal keratitis and endophthalmitis following penetrating keratoplasty. Cornea 2005; 24: 288–291.

3. Kloess P.M., Stulting R.D., Waring G.O., Wilson L.A. Bacterial and fungal endophthalmitis after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 1993; 115 (3): 309–316.

4. Akpek E.K., Altan-Yaycioglu R., Karadayi K. i wsp. Long-term outcomes of combined penetrating keratoplasty with iris-sutured intraocular lens implantation. Ophthalmology 2003; 110 (5): 1017–1022.

5. Wilhelmus K.R., Hassan S.S. The prognostic role of donor corneoscleral rim cultures in corneal transplantation. Ophthalmology 2007; 114 (3): 440–445.

6. Wilson S.E., Kaufman H.E. Graft failure after penetrating keratoplasty. Surv Ophthalmol 1990; 34 (5): 325–356.

7. Wilhelmus K.R., Stulting R.D., Sugar J., Khan M.M. Primary corneal graft failure. A national reporting system. Medical Advisory Board of the Eye Bank Association of America. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1497–1502.

8. Bahar I., Kaiserman I., McAllum P. Comparison of Posterior Lamellar Keratoplasty Techniques to Penetrating Keratoplasty. Ophthalmology 2008; 115 (9): 1525–1533.

„Przegląd Okulistyczny” 2011, nr 6 (44), s. 1-2.